李茜,吳松林,李芳梅,田奇鋒,李婷,龔元

(張家界市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,湖南 張家界 427000)

多原發(fā)癌(multiple primary cancer,MPC)又稱多重癌、重復癌,是指同一個體同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性惡性腫瘤,可發(fā)生于同一系統(tǒng)或同一器官的不同部位,或發(fā)生于不同系統(tǒng)不同器官[1]。頭頸部相較其他部位發(fā)生多原發(fā)癌的幾率較高[2],因此提高對頭頸部多原發(fā)癌的認識,盡早發(fā)現(xiàn)、合理診療是提高患者遠期生存率的關鍵。本文對1例喉癌合并鼻咽癌患者進行回顧性總結和討論分析。

1 臨床資料

患者,男,57歲,因反復聲嘶8個月,加重3個月于2022年8月8日到我科就診?；颊?個月前出現(xiàn)反復聲嘶,無呼吸及吞咽困難,無畏寒發(fā)熱,無涕中帶血,無鼻流涕,3個月前聲嘶明顯加重,呈持續(xù)性聲嘶,伴有咳嗽,偶有呼吸不暢,起病以來,體重下降約5 kg。既往吸煙史明確,抽煙40余年,每日3包,無酗酒史。體查:頸部左側Ⅱ區(qū)可捫及一大小約4.0 cm×2.5 cm腫大淋巴結,質硬,活動度差。纖維喉鏡下見右側聲帶、前聯(lián)合、左側聲帶前中段菜花樣新生物,右側聲帶固定,聲門裂狹窄(圖1a),左側咽隱窩隆起淡紅色新生物,表面不光滑(圖1b)。頸部及鼻咽部MRI提示:考慮鼻咽癌并多發(fā)淋巴結轉移,喉癌可能(圖2)。病理檢查:(喉部)送檢示重度異型增生鱗狀上皮,部分癌變(圖3a),(鼻咽部)考慮非角化性未分化癌(圖3b)。診斷為原發(fā)性喉癌(跨聲門型、 T3N3M0 IVb期、 重度異型增生鱗狀上皮癌)及鼻咽癌(T3N3M0 IVa期、 非角化性未分化癌)?；颊呒凹覍僖蟊Ａ艉砉δ?拒絕手術治療,先后于2022年8月22日、2022年9月13日、2022年10月7日行TPF方案(多西他賽75 mg/m2+順鉑75 mg/m2+5-氟尿嘧啶750 mg/m2維持泵入,1～5 d)三療程誘導化療及2022年11月1日一期鼻咽部及喉部根治性放療。治療后恢復良好,隨訪11個月,于2023年10月18日復查喉部(圖4a)及鼻咽部內鏡(圖4b)提示喉部黏膜呈放療后改變,未見明顯腫瘤生長,鼻咽部少許黏性分泌物,咽隱窩左側腫瘤較治療前明顯縮小;喉部(圖5a)及鼻咽部(圖5b)MRI提示腫瘤無復發(fā),現(xiàn)仍在密切隨訪中。

圖1 治療前纖維喉鏡 1a:喉部病變; 1b:鼻咽部左側淡紅色新生物 圖2 治療前鼻咽及喉部MRI 2a:雙側聲帶、前聯(lián)合不規(guī)則增厚,考慮喉癌可能; 2b:鼻咽癌并雙側咽后間隙、頸部多發(fā)淋巴結轉移 圖3 病理檢查 3a:喉部重度異型增生鱗狀上皮,部分癌變 (HE ×400); 3b:鼻咽部 黏膜下淋巴組織內見成巢狀上皮細胞,核透明,考慮非角化性未分化癌 (HE ×200)圖4 治療后11個月纖維喉鏡示局部黏膜呈放療后改變,未見明顯腫瘤生長 4a:喉部; 4b:鼻咽部 圖5 治療后11個月MRI檢查,腫物無復發(fā) 5a:喉部; 5b:鼻咽部

2 討論

多原發(fā)癌是指已證實惡性腫瘤后,又在別的組織或器官發(fā)現(xiàn)另一或多個惡性腫瘤,腫瘤彼此分離,其正常黏膜間隔最少達2 cm以上,且各腫瘤具有不同的病理形態(tài),排除腫瘤復發(fā)及轉移癌[3]。根據(jù)確診時間的不同,多原發(fā)癌分為同時性(≤6個月)及異時性(>6個月),同時性多原發(fā)癌較異時性多原發(fā)癌少見,約占多原發(fā)癌的10%[4]。本文患者確診為喉癌及鼻咽癌,具有不同病理類型,確診時間≤6個月,符合同時性多原發(fā)癌診斷標準。頭頸部多原發(fā)癌的發(fā)病機制目前考慮跟遺傳、環(huán)境暴露、飲食生活習慣、病毒感染等多項致病因素有關。大量研究已證明遺傳基因與腫瘤的發(fā)生密切相關,例如已發(fā)現(xiàn)的頭頸部惡性腫瘤相關的原癌基因有ras、c-myc、bcl-2等,P53和P73基因變異也會增加頭頸部鱗狀細胞癌的發(fā)病風險[5]。此外頭頸部接受輻射、工業(yè)污染等環(huán)境因素及反復煙酒飲食刺激習慣均與頭頸部腫瘤發(fā)生相關。文獻報道,同一系統(tǒng)在長期接受相同致癌因素刺激,從而在不同部位可發(fā)現(xiàn)遺傳學改變,轉化為惡性腫瘤細胞,稱為“區(qū)域癌化”,這可能與上呼吸道多原發(fā)癌好發(fā)相關[6-8]。此外Lu 等[9]發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)可導致多種腫瘤及多原發(fā)癌的發(fā)病風險增加,除增加宮頸癌、外陰癌等腫瘤風險外,HPV-16/18還與喉癌、鼻咽癌、食管癌相關。對于多原發(fā)癌發(fā)生率,國外報道為0.73%～14.20%,國內報道為0.6%～6.0%,發(fā)病率有所不同,除了因環(huán)境、種族、飲食習慣等不同外,可能與對患者缺乏細致的檢查、臨床診斷有誤及患者失訪等造成的誤診及漏診有關[10]。本文患者入院時經(jīng)內鏡檢查僅考慮為右側聲門惡性腫瘤,未發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫瘤,后行體格檢查發(fā)現(xiàn)患者左側頸部Ⅱ區(qū)淋巴結腫大,根據(jù)腫塊性質,考慮淋巴結轉移,與右側聲門惡性腫瘤不符,再次行內鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部左側咽隱窩隆起新生物,活檢證實為鼻咽部低分化鱗癌,因此臨床上發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌與淋巴結轉移不符時,應考慮是否有第二原發(fā)癌可能。多原發(fā)癌降低了患者的生存時間,所以早期診斷及治療,避免誤診、漏診,對提高患者遠期生存率至關重要。

多原發(fā)癌目前尚無統(tǒng)一的治療標準,但較明確的是其與復發(fā)癌或轉移癌的治療有所區(qū)別。治療方法從原則上來說與單原發(fā)癌相同,但同時應結合腫瘤發(fā)生部位、生物學特性、病理類型、臨床分期分級及患者全身狀況等進行綜合考量。尤其是對于多發(fā)性原發(fā)癌中晚期腫瘤患者,如無法行手術徹底切除時,則治療方案首選治療惡性程度較高的腫瘤為主,同時采用綜合治療是一個重要的腫瘤治療策略,分層進行綜合治療是大勢所趨[11-12]。據(jù)2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network,NCCN)最新版喉癌診療指南[13-14],國內對T3或T4期喉癌治療主要采用徹底手術切除,術后同步放化療或放療的治療方案,但由于腫瘤病變范圍廣,手術徹底切除的同時也要犧牲喉部器官功能,使患者致殘,身心遭受巨大創(chuàng)傷[15]。因此誘導化療在臨床上得到推廣,誘導化療指手術或放療前的化療,多項研究已報道誘導化療聯(lián)合放/化療優(yōu)于單純同期放/化療[16-17],同時TPF(多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶)方案亦為誘導化療的首選,誘導化療可減輕局部腫瘤負荷,縮小腫瘤體積,且具有能清除局部微小轉移、預測腫瘤放療敏感性、降低遠處轉移率的優(yōu)勢[18]。據(jù)2009年實體瘤治療評價標準及NCCN指南對誘導化療后療效評估,T3/T4期喉癌患者行誘導化療,敏感度達到完全緩解(complete response, CR)可行根治性放療,達到部分緩解(response, PR)則行放療和/或全身治療,評估為穩(wěn)定(stable disease, SD)/進展(progressive disease, PD)再行全喉切除手術[19-20]。本文患者除原發(fā)喉癌外,同時罹患鼻咽癌,TPF誘導化療后放/化療也是中晚期鼻咽癌主要治療方案之一,結合患者全身綜合情況和患者及家屬要求保喉功能且拒絕手術的治療意愿,對于本例患者治療上選擇采用TPF方案三療程誘導化療及一期鼻咽部及喉部根治性放療,患者恢復良好,現(xiàn)隨訪11個月,無復發(fā),目前仍在密切隨訪中。

對于中晚期多原發(fā)癌患者需要充分評估患者各個腫瘤及全身情況,綜合運用手術、放/化療、生物治療等手段,制定個體化的綜合治療方案。在早發(fā)現(xiàn)、早治療的前提下,徹底切除腫瘤的同時,盡可能重建及保留正常生理功能,在保證生存率的前提下提高患者的生活質量。