李武,伍鵬,周詩韋,李慧,彭小偉

(湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 甲狀腺外科,湖南 長沙 410031)

隨著體檢中甲狀腺超聲檢查的普及,甲狀腺腫瘤的檢出率升高,間接提高了早期甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率。傳統(tǒng)的頸部“衣領(lǐng)式”皮膚切開術(shù)式是甲狀腺腫瘤的有效治療手段,但不可避免地遺留頸前手術(shù)瘢痕,給注重美觀的患者人群造成一定的心理壓力[1-2]。年輕、未婚、待入職、從事特殊職業(yè)(銷售、播音、演藝等)的男性甲狀腺腫瘤患者同樣也具有強烈的美觀需求。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach,TOETVA) 是目前唯一的體表皮膚無瘢痕的手術(shù)方式[3-4]。但男性患者通常具有高尖的甲狀軟骨切跡,舌骨下肌群及胸鎖乳突肌群發(fā)達,開展TOETVA手術(shù)具有一定難度。我中心在2016年開展TOETVA手術(shù),初始階段參考的是Karakas[5]和Anuwong[6]提出的標準步驟。2020年,Peng等[7]提出了解剖頦神經(jīng)的口腔前庭單切口的技術(shù)改良。術(shù)中放置10 mm觀察孔Trocar的操作過程中,需要解剖頦神經(jīng)充分下降下唇組織,有助于保護頦神經(jīng),減少術(shù)后下唇及頦部麻木腫脹。與TOETVA 相比,頦下聯(lián)合經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(hybrid-transoral endoscopic thyroidectomy submental access,H-TOETSA)[8-9]將10 mm觀察孔Trocar下移至頦下自然皮紋處,雙側(cè)操作孔Trocar從雙側(cè)口角置入,無需做口腔前庭黏膜的橫切口,余下操作與經(jīng)口腔前庭入路類似。由于男性的頦下切口可隱藏在胡須當中,具有天然的良好美容效果?？紤]到上述因素,我們開始在具有美容需求的男性患者中針對性應(yīng)用這種手術(shù)方式。本研究總結(jié)分析我中心應(yīng)用H-TOETSA應(yīng)用于男性甲狀腺腫瘤患者的手術(shù)經(jīng)驗,并且與傳統(tǒng)的頸部“衣領(lǐng)式”皮膚切開術(shù)式比較其安全性及主觀美容效果,給甲狀腺外科同行提供經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2021年9月—2022年4月于湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院甲狀腺外科因甲狀腺腫瘤行外科治療的男性患者為研究對象。制定的納入標準[10]:①直徑在4～8 cm的甲狀腺良性腫瘤或者直徑≤2 cm的分化型甲狀腺癌患者;②初次手術(shù)。排除標準:①合并橋本氏甲狀腺炎及甲狀腺功能亢進癥患者;②存在頸部手術(shù)史或者放射治療史;③側(cè)頸部淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移可能;④腫瘤或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯頸部大血管。根據(jù)患者的主觀意愿,自由選擇H-TOETSA手術(shù)或者傳統(tǒng)的頸部“衣領(lǐng)式”皮膚切開術(shù)式?？偣?5例男性患者符合臨床研究入選標準,選擇H-TOETSA手術(shù)患者30例,年齡26～64歲,平均年齡為(41.767±9.933)歲;選擇傳統(tǒng)的頸部“衣領(lǐng)式”皮膚切開術(shù)式患者25例,年齡26～58歲,平均年齡為(45.720±9.445)歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.503,P=0.139),具有可比性。兩組患者均由同一手術(shù)團隊合作完成,兩組患者護理及處置完全相同。該臨床研究經(jīng)由湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院審批同意,所有加入該研究的患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 H-TOETSA手術(shù)[11]患者術(shù)前半小時及術(shù)后48 h預(yù)防性使用抗生素。剃凈胡須,完成術(shù)前準備。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素,配比為頭孢唑林鈉2 g 加 0.9%生理鹽水100 mL。經(jīng)口插管全身麻醉。去枕取仰臥位,內(nèi)收雙上肢,妥善固定,墊高肩部。消毒鋪單,腔鏡器械固定置于患者右側(cè)近主刀醫(yī)師右手處。頦下距離下頜骨正中聯(lián)合一橫指處做一長約1.2 cm的橫切口(圖1A、B)。電刀分離皮下、頸淺筋膜直至頸闊肌深面。頦下切口置入扁桃體剪刀向喉結(jié)方向鈍性撐開,兩側(cè)拓展。退出扁桃體剪刀,置入直徑10 mm的操作孔Trocar,開通氣腹,二氧化碳壓力維持在6～8 mmHg。分別位于兩側(cè)口腔前庭正中2.2 cm處置入操作孔Trocar。觀察孔Trocar置入30°腔鏡鏡頭(圖1C、D)。左側(cè)操作孔Trocar置入金屬吸引器,右側(cè)操作孔Trocar置入電凝鉤。緊貼頸闊肌深面,帶狀肌筋膜淺面的疏松組織層分離皮瓣,建立操作空間。操作空間的邊界向下至胸骨上切跡,外側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。電凝鉤沿著頸白線切開,無創(chuàng)抓鉗拎起帶狀肌,電凝鉤分離帶狀肌顯露甲狀腺外側(cè)緣,注射淋巴示蹤劑,3-0可吸收縫線懸吊帶狀肌。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果決定手術(shù)范圍。良性腫瘤行腫瘤切除或者單側(cè)腺葉切除。分化型甲狀腺癌則需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。無創(chuàng)抓鉗提起錐狀葉,電凝鉤切除錐狀葉及喉前淋巴結(jié),向外沿著帶狀肌深面繼續(xù)分離顯露頸動脈鞘,神經(jīng)監(jiān)測探鉗獲取迷走神經(jīng)V1信號。無創(chuàng)抓鉗向內(nèi)下壓迫喉體,拓展環(huán)甲間隙,離斷部分深面胸骨甲狀肌,顯露甲狀腺上極,規(guī)避喉上神經(jīng)外支,緊貼上極梯次凝閉上極血管。無創(chuàng)抓鉗提起甲狀腺上極,原位保留上甲狀旁腺。在甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處,顯露喉返神經(jīng)隧道入口,獲取喉返神經(jīng)R1信號。緊貼甲狀腺外側(cè)被膜向下分離,向內(nèi)側(cè)推移腺體,超聲刀凝閉中靜脈,以喉返神經(jīng)走行為導(dǎo)航標,開放喉返神經(jīng)隧道。尋找下甲狀旁腺,辨識其營養(yǎng)血管,保護下甲狀旁腺。如果不能原位保留則30 min內(nèi)完成自體移植。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍同傳統(tǒng)開放手術(shù)。分離顯露喉返神經(jīng),左側(cè)分離神經(jīng)淺面即可,右側(cè)喉返神經(jīng)需360°游離,需要完成神經(jīng)后方的淋巴清掃。外側(cè)界為頸總動脈淺面,內(nèi)側(cè)界為氣管的對側(cè)緣。置入標本袋,取出標本,檢查有無誤切甲狀旁腺。仔細檢查術(shù)腔有無出血,無菌溫鹽水沖洗術(shù)腔。經(jīng)胸骨上窩皮膚穿刺導(dǎo)入導(dǎo)絲后,置入深靜脈穿刺管作為術(shù)后引流管[12](圖1E、F)。5-0可吸收縫線縫合切口,組織膠水黏合頦下切口。術(shù)后6 h可飲水,預(yù)防性使用抗生素48 h,進食后含漱液漱口?；颊咝g(shù)后佩戴頸部頜面部一體式頭套1周,促進術(shù)腔創(chuàng)面貼合及引流液排出。傷口引流量少于30 mL/d時拔除引流管。

1.2.2 頸部“衣領(lǐng)式”皮膚切開甲狀腺手術(shù)[13]因?qū)儆冖耦?清潔切口,圍手術(shù)期患者無需使用抗生素。站立位取胸鎖關(guān)節(jié)上二橫指處頸紋明顯處劃線標記。經(jīng)口插管全身麻醉,仰臥體位,雙側(cè)上肢內(nèi)收,頸部后仰。沿皮紋處做頸部皮膚切口,頸闊肌深面分離皮瓣,向上至甲狀軟骨切跡,向下至胸鎖關(guān)節(jié)。切開頸白線,暴露甲狀腺,注射淋巴示蹤劑,顯露頸總動脈,獲取迷走神經(jīng)V1信號。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果決定手術(shù)范圍。結(jié)扎甲狀腺中靜脈。顯露甲狀腺上極,剝離甲狀腺上動脈,緊貼上極結(jié)扎切斷,保護喉上神經(jīng)外支,原位保留上甲狀旁腺。完全離斷上極后,在甲狀軟骨下角附近的喉返神經(jīng)入喉處,尋找并顯露喉返神經(jīng),神經(jīng)監(jiān)測探鉗監(jiān)測喉返神經(jīng)R1信號,尋找并保護下甲狀旁腺。分化型甲狀腺癌同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)畢放置引流管,引流管自切口外側(cè)緣引出。傳統(tǒng)開放手術(shù)Ⅰ類切口,圍手術(shù)期不使用抗生素。

1.2.3 觀察指標 術(shù)后觀察患者的手術(shù)指標(手術(shù)用時、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù));并發(fā)癥情況(喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減低、頦部麻木感、手術(shù)傷口感染);并對患者主觀美容滿意度進行評估(1～10分,自主打分,分數(shù)越高患者滿意度越高)。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標

H-TOETSA手術(shù)組患者的腫瘤最大直徑為(0.920±0.473)cm;傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者的腫瘤最大直徑為(1.004±0.448)cm。兩組患者的腫瘤最大徑,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.672,P=0.505)。兩組患者的手術(shù)用時、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時間具體見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標資料分析

2.2 并發(fā)癥

30例H-TOETSA手術(shù)患者無1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減低、手術(shù)部位感染。但1例患者在術(shù)后1個月門診隨訪時主訴存在頦部麻木感。傳統(tǒng)開放手術(shù)組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減低、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。

2.3 美容效果及總體滿意度評估

兩組患者術(shù)后第1個月及術(shù)后1年內(nèi)每隔3個月隨訪1次。手術(shù)1年后每隔半年隨訪1次。兩組患者門診第1個月隨訪時,H-TOETSA手術(shù)組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組相比,前者主觀美容滿意度評分(8.733±0.450)分,明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者的(7.680±0.476)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

口腔前庭或者頦下入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)具有:①切口與甲狀腺之間的操作路徑短[12,14];②中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃徹底,上述這些優(yōu)勢使其獲得了臨床推廣[15]。頦神經(jīng)的走行呈“爪形”分布,口腔前庭切口可能牽拉頦神經(jīng)分支,患者術(shù)后常出現(xiàn)頦部的腫脹及麻木。此外,甲狀腺結(jié)節(jié)直徑超過2 cm或者合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥時,手術(shù)標本取出困難,常需要擴大正中切口,也可能損傷頦神經(jīng)分支。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)雖然不存在頦神經(jīng)損傷的可能性,但是通常會遺留體表瘢痕,這對一部分人群會行成社交心理障礙。

2019年,1例年輕患者的頦部下方存在一個創(chuàng)傷后瘢痕,從而設(shè)計了采用經(jīng)口經(jīng)頦聯(lián)合入路的腔鏡甲狀腺的手術(shù)方法,這也成為了H-TOETSA手術(shù)的誕生標志[16]。H-TOETSA手術(shù)將10 mm觀察孔Trocar移至頦下自然皮紋處,雖然體表皮膚客觀存在一個切口,但術(shù)中不會過度牽拉皮膚。研究表明:甲狀腺手術(shù)的瘢痕增生程度主要與術(shù)中過度牽拉皮膚有關(guān),與切口長度無關(guān)[17]。因此,頦下切口的存在不會導(dǎo)致明顯瘢痕。此外男性患者頦下天然具有胡須,頦下切口具有良好美容效果。目前針對男性甲狀腺腫瘤患者開展H-TOETSA手術(shù)的臨床研究未見報道?？紤]到上述因素,我們創(chuàng)新性地在男性甲狀腺患者群體中開展此項臨床研究,對比分析同期選擇H-TOETSA手術(shù)和傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的臨床數(shù)據(jù),初步驗證H-TOETSA手術(shù)的安全性和美觀效果。

同傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)組相比,兩組患者的年齡、腫瘤最大徑?jīng)]有差異。但我們發(fā)現(xiàn)H-TOETSA手術(shù)組患者多為未婚、待入職、從事特殊職業(yè)(銷售、播音、演藝等)的男性,這部分人群客觀存在美容需求。

H-TOETSA手術(shù)組手術(shù)用時較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)組較長,與其他腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床研究具有相同結(jié)論[18-20]。術(shù)后平均住院天數(shù)相比于后者較少,這可能與H-TOETSA手術(shù)皮膚分離少,全程使用超聲刀,創(chuàng)傷較小,恢復(fù)更快,從而縮短術(shù)后平均住院天數(shù)。而且兩組患者在術(shù)后傷口引流量的指標上無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),這也提示H-TOETSA手術(shù)跟傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)一樣,也能作為日間手術(shù)開展,為工作繁忙的上班族提供快速康復(fù)選項[21]。

H-TOETSA手術(shù)組1例患者術(shù)后1個月在門診隨訪時自訴頦部麻木感,分析可能原因為口腔前庭置入的操作孔Trocar盲刺損傷或者物理性牽拉頦神經(jīng)所致,但與傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者在統(tǒng)計學(xué)上無差異。此外,兩組患者在喉返神經(jīng)損傷[22]、永久性甲狀旁腺功能減退癥常見并發(fā)癥發(fā)生率的比較上均無差異。這也說明,H-TOETSA手術(shù)的安全性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當。兩組患者在手術(shù)部位的感染的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異,這也說明H-TOETSA手術(shù)并未增加手術(shù)部位感染幾率。

頦下切口已經(jīng)廣泛用于隆頦、抽脂等美容整形手術(shù)中。并且男性的頦部天然具有胡須,可以遮蓋頦下切口瘢痕。隨訪過程中發(fā)現(xiàn),所有H-TOETSA手術(shù)患者在術(shù)后門診隨訪時,切口隱蔽性高,社交距離內(nèi)瘢痕不明顯,美容效果出色。這也使患者術(shù)后1個月隨訪時主觀美容滿意度評分中明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者。

此項研究中,H-TOETSA手術(shù)應(yīng)用于男性甲狀腺腫瘤患者,總結(jié)發(fā)現(xiàn)操作孔距離觀察孔的合適距離為2.2 cm。考慮原因:①H-TOETSA手術(shù)將觀察孔Trocar下移至頦部,相當于降低了下唇,操作平面下降。②雙側(cè)操作孔Trocar置入時,無口內(nèi)切口,直接盲刺。③兩側(cè)操作孔較經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)內(nèi)移3 mm距離便可獲得所需活動度,也不會對口角形成擠壓磨損。④“裸化”甲狀腺上極時,男性患者舌骨下肌群肌肉發(fā)達,顯露較為困難。⑤兩側(cè)操作孔適當內(nèi)移有助于離斷深面的胸骨甲狀肌。

H-TOETSA術(shù)式的中間觀察孔Trocar無需穿過下唇,可以減少頦部感覺遲鈍、腫脹的發(fā)生。我們選擇將雙側(cè)5 mm操作孔Trocar放置在距離正中2.2 cm的黏膜處,3個操作孔之間存在活動距離,不影響手術(shù)操作;因為標本取出不再經(jīng)過下頜骨頦部,直徑約2 cm左右的甲狀腺癌的標本的取出變得容易。中間觀察孔Trocar移到了頦部下方,口腔前庭只需盲刺2個5 mm操作孔的小Trocar,可進一步降低手術(shù)部位感染的風(fēng)險。上述優(yōu)勢也基本保障了H-TOETSA術(shù)式的安全性。男性患者選擇H-TOETSA手術(shù),頦部天然具有胡須,可以遮擋頦下瘢痕,術(shù)后他人無法發(fā)覺瘢痕的存在,可以達到出色的美容效果,患者美觀術(shù)后滿意度更高。