顧小霞,高峰,汪旭,薛金梅

(海安市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,江蘇 海安 226600)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis AR)是一種耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病,流行病學(xué)調(diào)查顯示:目前,我國AR的發(fā)病率高達(dá)10%,且受環(huán)境惡化等因素的影響,AR發(fā)病率逐年增高[1-2]。AR患者在接觸變應(yīng)原之后,會激活免疫球蛋白的介導(dǎo)遞質(zhì)作用,釋放大量炎癥因子,從而引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[3-4]。氣道高反應(yīng)性是指氣道對于各類炎癥性刺激的敏感性,部分患者在與刺激因子接觸后,氣道會出現(xiàn)過早或過強(qiáng)的收縮反應(yīng),導(dǎo)致氣道阻力以及氣道管腔狹窄程度加重,進(jìn)一步加重原發(fā)病,增加治療難度。AR患者由于氣道炎癥等因素的影響,極易發(fā)生氣道高反應(yīng),誘發(fā)氣促、咳嗽等癥狀,甚至還會增加支氣管哮喘等并發(fā)癥發(fā)生率。因此,及早對AR患者氣道高反應(yīng)性作出準(zhǔn)確的預(yù)測與判斷,在輔助臨床給予針對性治療方面具有重要意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn) 免疫治療可降低氣道高反應(yīng)性,改善肺功能[5]。由此推測,氣道高反應(yīng)的發(fā)生與免疫失衡有關(guān),但臨床有關(guān)氣道高反應(yīng)與免疫失衡的報(bào)道較少?；诖?為探究AR患者外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子表達(dá)意義及其對氣道高反應(yīng)性的預(yù)測價(jià)值,本文對接診的50例AR患者進(jìn)行研究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定海安市人民醫(yī)院2020年1月—2022年1月接診的50例AR患者,男28例,女22例;年齡28～62歲,平均年齡(45.92±6.04)歲;病程4～12個(gè)月,平均(8.62±1.45)個(gè)月;體質(zhì)指數(shù)22～29kg/m2,平均(25.62±1.34)kg/m2。疾病嚴(yán)重程度:19例輕度,31例中重度;27例為持續(xù)性,23例為間歇性。變應(yīng)原:9例桃粉,16例花粉,20例塵螨,5例霉菌。同期海安市人民醫(yī)院門診體檢的50例健康體檢者作為對照組,男27例,女23例;年齡30～60歲,平均年齡(45.88±6.12)歲;體質(zhì)指數(shù)23～29 kg/m2,平均(25.69±1.31)kg/m2。兩組具有可比性(P>0.05)。均已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18周歲,男、女不限;②精神、意識均正常,可配合醫(yī)生完成本研究;③營養(yǎng)、全身狀況良好;④臨床資料齊全;⑤家屬均已在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):①同期參與其他研究者;②觀察組患者在入組前接受過抗過敏、抗炎等對癥治療者;③哺乳期、妊娠期女性;④合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;⑤合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者;⑥入組前1月存在泌尿、呼吸系統(tǒng)感染史者;⑦合并惡性腫瘤者;⑧既往存在鼻部手術(shù)史者;⑨合并結(jié)締組織等疾病者;⑩合并狂躁癥、精神分裂癥等疾病者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AR患者均滿足《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[6]中對AR的診斷標(biāo)準(zhǔn):①伴有清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀(包括2項(xiàng)及以上)。②血清特異性IgE抗體:陽性;變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺激試驗(yàn):陽性。③鼻黏膜可見水腫、蒼白。④臨床癥狀持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上。血清特異性IgE抗體陽性判定標(biāo)準(zhǔn):≥0.35 IU/mL,即可判定為陽性。

變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺激試驗(yàn)陽性判定標(biāo)準(zhǔn):以變應(yīng)原及組胺(陽性對照液)所致風(fēng)團(tuán)面積比而定其反應(yīng)級別,無反應(yīng)或與陰性對照相同者為(-),比值為組胺風(fēng)團(tuán)(陽性對照)1/4以上者為(+),等于或大于陽性對照范圍的1/2為(++),與陽性對照相等的為(+++),大于陽性對照范圍2倍者為(++++)。

AR嚴(yán)重程度分級:根據(jù)《中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年,修訂版)》[7]將AR分為輕度、中重度,從對以下3項(xiàng)的影響評價(jià):①學(xué)習(xí)或日常工作;②娛樂活動、體育活動、日?；顒?③睡眠。輕度:以上3項(xiàng)均不受影響;中重度:以上3項(xiàng)中的任何一項(xiàng)會受到影響。

1.4 方法

血清Th1、Th2細(xì)胞因子檢測方法:抽取所有受檢者5 mL空腹靜脈血,以高速離心機(jī)(型號:KH23A;生產(chǎn)企業(yè):湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司)離心10 min,速率3 500 r/min,半徑5 cm,將上層清液分離并置于-30 ℃環(huán)境待檢,以液相多重蛋白定量技術(shù)檢測Th1、Th2細(xì)胞因子,具體包括干擾素-γ(interferon gamma, IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α)、白細(xì)胞介素-5(interleukin-5,IL-5)、白細(xì)胞介素-4(interleukin-4, IL-4),在不同熒光強(qiáng)度的捕獲微球表面,分別包被4種細(xì)胞因子的特異性抗體,待檢測樣本與捕獲微球的細(xì)胞因子特異性結(jié)合,再結(jié)合PE標(biāo)記的熒光檢測試劑,形成雙抗夾心復(fù)合物,通過分析復(fù)合物的熒光強(qiáng)度,定量樣本中IFN-γ、TNF-α、IL-5、IL-4濃度,試劑盒均由上海雅吉生物科技有限公司提供,一切操作謹(jǐn)遵實(shí)驗(yàn)室、試劑相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。IFN-γ正常參考范圍:1.21～5.51 μg/L;TNF-α正常參考范圍:0.74～1.54 ng/mL;IL-5正常參考范圍:56.37～150.33 pg/mL;IL-4因測定方法不同,故無統(tǒng)一正常值[8]。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組血清Th1、Th2細(xì)胞因子,對比AR患者中輕度與中重度患者血清Th1、Th2細(xì)胞因子。根據(jù)氣道反應(yīng)是否正常將AR患者分為兩組,27例氣道反應(yīng)正常的患者設(shè)為氣道反應(yīng)正常組,23例氣道高反應(yīng)的患者設(shè)為氣道反應(yīng)異常組,比較兩組血清Th1、Th2細(xì)胞因子。氣道高反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn):通過組織胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)評價(jià),試驗(yàn)過程中患者第一秒用力呼氣容積與基礎(chǔ)值相比,降低≥20%,即可判定為氣道高反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Th1、Th2細(xì)胞因子對比

AR患者血清IFN-γ均低于對照組,AR患者血清TNF-α、IL-4、IL-5均高于對照組(P<0.05),見表1、圖1。

圖1 氣道反應(yīng)正常組與異常組血清Th1、Th2細(xì)胞因子分布圖 注:與氣道反應(yīng)異常組比較,aP<0.05。

表1 兩組血清Th1、Th2細(xì)胞因子對比

2.2 輕度、中重度AR患者血清Th1、Th2細(xì)胞因子對比

中重度AR患者血清IFN-γ均低于輕度AR患者(P<0.05),中重度AR患者血清TNF-α、IL-4、IL-5均高于輕度AR患者(P<0.05),見表2。

表2 AR患者血清Th1、Th2細(xì)胞因子對比

2.3 氣道反應(yīng)正常組、異常組血清Th1、Th2細(xì)胞因子對比

氣道反應(yīng)異常組血清IFN-γ低于氣道反應(yīng)正常組(P<0.05),氣道反應(yīng)異常組血清TNF-α、IL-4、IL-5均高于氣道反應(yīng)正常組(P<0.05),見表3、圖1。

表3 氣道反應(yīng)正常組、異常組血清Th1、Th2細(xì)胞因子對比

2.4 血清Th1、Th2細(xì)胞因子對氣道高反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值

ROC結(jié)果顯示:IFN-γ預(yù)測氣道高反應(yīng)的AUC是0.645(95%CI:0.613-0.795),最佳截?cái)嗳≈?.42 μg/L時(shí),靈敏度、特異度分別是79.85%、76.08%;TNF-α預(yù)測氣道高反應(yīng)的AUC是0.625(95%CI:0.548-0.788),最佳截?cái)嗳≈?.02 ng/mL時(shí),靈敏度、特異度分別是77.85%、75.49%;IL-4預(yù)測氣道高反應(yīng)的AUC是0.596(95%CI:0.521-0.746),最佳截?cái)嗳≈?8.62 ng/mL時(shí),靈敏度、特異度分別是74.16%、72.01%;IL-5預(yù)測氣道高反應(yīng)的AUC是0.612(95%CI:0.526-0.763),最佳截?cái)嗳≈?42.13 pg/mL時(shí),靈敏度、特異度分別是76.28%、74.85%;聯(lián)合檢測預(yù)測氣道高反應(yīng)的AUC是0.792(95%CI:0.713-0.943),靈敏度、特異度分別是93.58%、91.02%,均高于單獨(dú)檢測(P<0.05),見表4、圖2。

圖2 血清Th1、Th2細(xì)胞因子預(yù)測氣道高反應(yīng)性ROC圖

表4 血清Th1、Th2細(xì)胞因子對氣道高反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值

3 討論

近年來,在我國環(huán)境污染不斷加重的背景下,同時(shí)受家族遺傳等因素的影響,AR發(fā)病率逐年增高,嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量、身心健康,現(xiàn)已受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注[9]。AR患者普遍存在鼻塞、流涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等癥狀,部分患者還會出現(xiàn)記憶力減退、頭痛等癥狀,生活、工作、學(xué)習(xí)等均受到嚴(yán)重不良影響[10]。AR患者由于IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng),患者氣道普遍存在不同程度炎癥反應(yīng),釋放大量的促炎因子,增加了氣道高反應(yīng)發(fā)生率。AR合并氣道高反應(yīng)會進(jìn)一步加重原發(fā)病病情,出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽等癥狀,對患者身心健康造成嚴(yán)重不良影響。及早對AR患者病情作出準(zhǔn)確的評估,并預(yù)測氣道高反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是改善患者預(yù)后、預(yù)防疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。既往臨床通過AR患者癥狀對工作、生活的影響評估疾病嚴(yán)重程度,存在較強(qiáng)的主觀性,評估結(jié)果因人而異,缺乏準(zhǔn)確性,甚至還會影響治療效果[11]。近年來,臨床發(fā)現(xiàn)Th1、Th2細(xì)胞因子異常表達(dá)參與了AR進(jìn)展,可將Th1、Th2細(xì)胞因子檢測結(jié)果作為評估AR患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)測氣道高反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要臨床依據(jù)[12]。

臨床有研究表明:AR的發(fā)病原因中Th1/Th2細(xì)胞失衡學(xué)說占有重要地位,T細(xì)胞釋放的多種因子,均參與了AR發(fā)生、發(fā)展中,與機(jī)體變態(tài)炎癥反應(yīng)聯(lián)系密切[13-14]。IFN-γ、TNF-α屬于Th1細(xì)胞因子,其中血清IFN-γ水平越高,對于機(jī)體的保護(hù)性作用就越強(qiáng),血清IFN-γ降低,意味著患者免疫功能減退。TNF-α參與了T細(xì)胞的活化作用,在受到創(chuàng)傷或產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí),血清TNF-α濃度均會增高[15-16]。IL-4、IL-5屬于Th2細(xì)胞因子,是臨床常見的促炎因子,AR患者在發(fā)病后,血清IL-4、IL-5濃度會增高,并在IgE的介導(dǎo)下參與變態(tài)炎癥反應(yīng)中,隨著病情加重,血清IL-4、IL-5濃度會持續(xù)增高[17-18]。本研究顯示:觀察組血清IFN-γ均低于對照組,觀察組血清TNF-α、IL-4、IL-5均高于對照組,P<0.05。表明AR患者與健康人群相比,以上指標(biāo)存在明顯異常,外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子異常表達(dá),是誘發(fā)AR的重要因素,通過糾正紊亂的Th1、Th2細(xì)胞,可改善AR患者免疫功能,緩解病情。在鮑千紅等[19]研究中,觀察組血清IL-4不論是間歇性組(165.39±16.73)μg/L,還是持續(xù)性組(192.28±20.06)μg/L均高于對照組(52.49±5.30)μg/L(P<0.05),提示血清IL-4水平增高,可作為AR患者發(fā)病或者病情持續(xù)性發(fā)作的重要標(biāo)志,在臨床診療工作中具有重要指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn):中重度AR患者血清IFN-γ均低于輕度組,中重度AR患者血清TNF-α、IL-4、IL-5均高于輕度組。表明AR患者病情越重,血清TNF-α、IL-4、IL-5濃度越高,血清IFN-γ濃度越低,究其原因,可能與AR患者病情加重后巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞會逐漸成熟、增殖,從而釋放大量的TNF-α至血液中,并參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié),甚至還會增加IL-4、IL-5等促炎因子釋放量,激活炎癥反應(yīng),促使病情進(jìn)行性加重[20-21]。田雙雙等[22]學(xué)者研究顯示:中-重度AR患者血清TNF-α(24.56±5.98)ng/L高于輕度患者(18.63±4.82)ng/L(P<0.05),與本研究結(jié)果接近,證實(shí)了AR患者機(jī)體血清TNF-α含量會隨著病情的加重而增高。本研究發(fā)現(xiàn):氣道反應(yīng)異常組血清IFN-γ低于氣道反應(yīng)正常組,氣道反應(yīng)異常組血清TNF-α、IL-4、IL-5均高于氣道反應(yīng)正常組。說明隨著氣道高反應(yīng)性的出現(xiàn),血清IFN-γ水平會逐漸降低,而血清TNF-α、IL-4、IL-5水平會逐漸增高。分析如下:AR患者受到炎癥、變應(yīng)原等刺激的影響,在細(xì)胞因子、炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)的共同參與下,氣道上皮組織系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)受損,增加了氣道高反應(yīng)發(fā)生率。另外,由于外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子異常介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)紊亂,會促進(jìn)下呼吸道炎癥性疾病的發(fā)生,誘發(fā)或加重氣道高反應(yīng)性,患者病情要比氣道反應(yīng)正常的患者更重,治療難度更大,預(yù)后更差。

氣道高反應(yīng)如果得不到及時(shí)、有效的治療,阻塞的氣流不能有效緩解,肺殘氣量逐漸增多,會破壞肺泡等結(jié)構(gòu),增加肺氣腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率,形成一個(gè)惡性循環(huán),威脅到患者生命安全。本研究通過繪制ROC,發(fā)現(xiàn)血清IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-5聯(lián)合檢測預(yù)測氣道高反應(yīng)的AUC是0.792,靈敏度、特異度分別是93.58%、91.02%,均高于單獨(dú)檢測(P<0.05)。說明在AR患者疾病診斷過程中,通過聯(lián)合檢測外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子,可提高對氣道高反應(yīng)的預(yù)測靈敏度及特異度,從而指導(dǎo)臨床根據(jù)個(gè)體差異性及早給予針對性治療,降低氣道高反應(yīng)發(fā)生率。本研究存在一定不足,例如樣本病例數(shù)較少、病例均來源于同一家醫(yī)院、研究時(shí)限較短,對結(jié)果的代表性、一般性、有效性有所影響,因此仍舊需臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)、增加不同醫(yī)院AR病例、延長研究時(shí)限,為評估AR患者外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子在AR患者病情評估以及氣道高反應(yīng)預(yù)測中的臨床價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

綜上所述,AR患者外周血Th1/Th2型細(xì)胞因子表達(dá)異常,以血清IFN-γ水平降低,血清TNF-α、IL-4、IL-5水平增高為特征,與氣道反應(yīng)異常存在一定聯(lián)系,以上指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高對氣道高反應(yīng)性的預(yù)測靈敏度及特異度,彌補(bǔ)了單一檢測的不足,值得參考、推廣及借鑒。