李寧，趙苗苗，蔡巧玲

上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201318

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的綜合能力 和服務(wù)質(zhì)量直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生的水平。目前,我國(guó)全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展階段多由工作所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行能力考核評(píng)定和繼續(xù)教育培訓(xùn)，這種模式難以保證考核評(píng)定的客觀性及系統(tǒng)性，并進(jìn)一步影響全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的合理安排。因此建立一套系統(tǒng)的、同質(zhì)化的全科醫(yī)生能力分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和能力測(cè)定辦法，客觀評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力，推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的有效開(kāi)展，提升全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)迫在眉睫。為持續(xù)保障全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，一些國(guó)家建立了較為完善的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定、全科服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證相關(guān)制度，這些制度系統(tǒng)客觀、指標(biāo)合理，具有重要借鑒意義。我國(guó)專家學(xué)者也在這一領(lǐng)域深入研究探索符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定體系。

1 文獻(xiàn)研究方法

本文以“全科醫(yī)生”“初級(jí)保健醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”“執(zhí)業(yè)能力”“質(zhì)量監(jiān)管評(píng)價(jià)體系”“繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”“general practitioner”“family doctor”“primary care physician”“competency”“appraisal”“revalidation”“continuing medical education”等為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service, NHS）、英國(guó)皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（Royal College of General Practitioners, RCGP）、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（American Academy of Family Physician, AAFP）、美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Board of Family Medicine, ABFM）、澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（The Royal Australian College of General Practitioners, RACGP）等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)外全科醫(yī)學(xué)官方機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，收集相關(guān)文獻(xiàn)以了解國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力、服務(wù)質(zhì)量、繼續(xù)教育、資格再認(rèn)證考核評(píng)價(jià)體系、標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入外文7 篇、中文17 篇。

2 國(guó)外全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及體系

2.1 英國(guó)

2.1.1 質(zhì)量保障體系 2004 年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service, NHS）在全科醫(yī)療服務(wù)合同中引入《質(zhì)量和結(jié)果框架》（quality and outcomes framework, QOF），這是一項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)管的自愿計(jì)劃[1]。QOF 由NHS、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改進(jìn)部（NHS Improvement）以及英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（British Medical Association’s, BMA）全科醫(yī)生委員會(huì)（General Practitioners Committee, GPC）協(xié)商達(dá)成。QOF 根據(jù)實(shí)施效果和現(xiàn)實(shí)需要不斷調(diào)整，指標(biāo)和分?jǐn)?shù)也隨之變動(dòng)。2020/21 最新版QOF 總分仍為567 分，對(duì)全科醫(yī)生的考核覆蓋臨床標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量提升、公共衛(wèi)生、公共衛(wèi)生額外服務(wù)四方面。初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（Primary Care Trusts, PCTs）負(fù)責(zé)每年對(duì)參與QOF 項(xiàng)目的全科診所和全科醫(yī)生進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核和績(jī)效評(píng)估，并根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)[2]。

2.1.2 評(píng)估與執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證 英國(guó)皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（Royal College of General Practitioners, RCGP）每年會(huì)從知識(shí)、技能和表現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量，交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保持信任4 個(gè)方面對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估?；谀甓仍u(píng)估，每5 年對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行一次執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證，再認(rèn)證制度于2009 年開(kāi)始實(shí)施，RCGP 負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)制定與質(zhì)量保障，英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Council, GMC）負(fù)責(zé)具體實(shí)施，涵蓋持續(xù)職業(yè)發(fā)展（continuing professional development, CPD）、質(zhì)量提升活動(dòng)、不良事件報(bào)告、患者反饋、同事反饋、表?yè)P(yáng)和投訴5 項(xiàng)考核評(píng)估內(nèi)容[3]。

2.2 美國(guó)

2.2.1 質(zhì)量評(píng)估原則 2018 年，美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（American Academy of Family Physicians, AAFP）發(fā)布了綱領(lǐng)性的《基層保健質(zhì)量評(píng)估策略的愿景和原則》（Vision and Principles of a Quality Measurement Strategy for Primary Care）[4]，包括6 條核心原則：第一條原則AAFP 對(duì)全科醫(yī)生質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了區(qū)分，這就是《原則》與英國(guó)QOF 最大不同與進(jìn)步。第二、三、四條原則分別涉及質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)；第五條原則列出了首次接觸、全面性、協(xié)調(diào)性、患者和照顧者的參與、連續(xù)性、護(hù)理管理這6 項(xiàng)衡量初級(jí)保健的指標(biāo)；第六條原則提出了信息技術(shù)的支持作用[5]。

2.2.2 繼續(xù)教育與執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證 美國(guó)同樣實(shí)施全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證制度[6]，美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Board of Family Medicine, ABFM）規(guī)定每3 年為一個(gè)階段，3 年中知識(shí)自我評(píng)估和行為能力改進(jìn)活動(dòng)分?jǐn)?shù)不得少于50 分，繼續(xù)教育學(xué)分不得少于150 分，全科醫(yī)生科可通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議、多媒體函授課程、大學(xué)教育項(xiàng)目等形式獲得繼續(xù)教育學(xué)分。全科醫(yī)生還必須每10 年參加1 次執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證考試，可以選擇參加為期1 d 的考試，或參加替代性的全科醫(yī)學(xué)認(rèn)證縱向評(píng)估方法，以證明認(rèn)知的專業(yè)性[7]。

2.3 澳大利亞

2.3.1 全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1996 年，RACGP 開(kāi)始實(shí)施《全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》（Standards for General Practices），以促進(jìn)全科醫(yī)生能力的不斷提高與全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2017 年第5 版《全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布，吸納全科醫(yī)生、診所經(jīng)理、護(hù)士、消費(fèi)者、技術(shù)專家以及其他利益相關(guān)者意見(jiàn)，該標(biāo)準(zhǔn)縮減為核心模塊、質(zhì)量改進(jìn)模塊、全科實(shí)踐模塊三大模塊，分別下設(shè)8、3、6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.3.2 繼續(xù)教育與執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證 RACGP 要求所有全科醫(yī)生通過(guò)參加“持續(xù)職業(yè)發(fā)展項(xiàng)目”（continuing professional development for GPs, CPD）來(lái)維持核心能力，每年全科醫(yī)生需要參加共計(jì)50 h 的持續(xù)職業(yè)發(fā)展活動(dòng)，其中包括12.5 h 的教學(xué)活動(dòng)、25 h 的評(píng)審工作，12.5 h 的任意活動(dòng)類型?；顒?dòng)范圍包括網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)、同行學(xué)習(xí)、線下活動(dòng)和會(huì)議等[9]。作為考核的方式，全科醫(yī)師每3 年必須參加1 次執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師繼續(xù)教育考核與評(píng)估，合格后才有資格繼續(xù)行醫(yī)[10]。

3 國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定體系研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷深入開(kāi)展，全科醫(yī)生將全面負(fù)責(zé)與之簽約的社區(qū)居民的個(gè)人健康問(wèn)題。讓居民對(duì)自己的簽約醫(yī)生的全科服務(wù)能力與質(zhì)量有較為直觀的了解，是進(jìn)一步推動(dòng)家庭醫(yī)生居民簽約制的關(guān)鍵，但目前我國(guó)全科服務(wù)能力評(píng)定體系并不完善、機(jī)制尚不健全，亟需建立一套全科醫(yī)生能力分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和能力測(cè)定辦法。

我國(guó)專家學(xué)者在這一領(lǐng)域不斷深耕，探索建立符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定體系[11-24]。研究方法方面，研究者多采用文獻(xiàn)回顧法、德?tīng)柗品?、?wèn)卷調(diào)查法。在確定指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)時(shí)，有研究者采用乘積法這類主觀方法，更多研究者采用層次分析法以增強(qiáng)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)評(píng)定的客觀性。指標(biāo)維度方面，所有研究均包括基本的臨床診療能力，大多數(shù)研究也涵蓋人文素養(yǎng)這一指標(biāo)，可見(jiàn)全科醫(yī)師除需掌握基本診療技能外，良好的溝通和表達(dá)能力必備素養(yǎng)之一。見(jiàn)表1。結(jié)合近年疫情防控，基層社區(qū)全科醫(yī)生表現(xiàn)出的公共衛(wèi)生事件防控能力薄弱，表明公共衛(wèi)生服務(wù)能力也是需要亟待加強(qiáng)的重要能力之一。一些專家學(xué)者研究探索將能力評(píng)定與薪酬激勵(lì)相結(jié)合的機(jī)制，以保證基層醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定，促進(jìn)全科醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的積極性。

表1 國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定體系及指標(biāo)研究現(xiàn)狀

4 總結(jié)與展望

4.1 建立“考核評(píng)定-繼續(xù)教育-再考核評(píng)定”閉環(huán)模式

應(yīng)在充分考慮我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、人員構(gòu)成等方面特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究指標(biāo)體系，篩選關(guān)鍵性指標(biāo)，確立一套系統(tǒng)的、同質(zhì)化的全科醫(yī)生能力分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和能力測(cè)定辦法，客觀評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的職業(yè)能力水平。從現(xiàn)實(shí)角度來(lái)說(shuō)，評(píng)定結(jié)果提交基層衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可作為推優(yōu)評(píng)選和晉升考核的參考或補(bǔ)充。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)說(shuō)，提升全科醫(yī)生的服務(wù)能力和質(zhì)量，最終助力提高分級(jí)診療水平。

執(zhí)業(yè)能力評(píng)定結(jié)果為全科醫(yī)生繼續(xù)教育提供系統(tǒng)方法和路徑，解決培訓(xùn)混亂零散的問(wèn)題?？陀^評(píng)價(jià)出全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力弱項(xiàng)和短板，針對(duì)性地制定繼續(xù)教育課程與安排繼續(xù)教育活動(dòng)，并參考英、美、澳經(jīng)驗(yàn)，定期對(duì)繼續(xù)教育活動(dòng)進(jìn)行考核評(píng)估，建立“考核評(píng)定-繼續(xù)教育-再考核評(píng)定”閉環(huán)模式。促進(jìn)全科醫(yī)生終身學(xué)習(xí)機(jī)制的建立，保障全科醫(yī)學(xué)人才資源可持續(xù)發(fā)展。

4.2 發(fā)揮學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)作用

目前由學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)承擔(dān)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定、全科服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證工作是英、美、澳等國(guó)家的普遍做法。國(guó)家行政部門起著宏觀管理作用，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌監(jiān)督，學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)組織起著主導(dǎo)作用，通過(guò)總體規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定、考核認(rèn)證、研究咨詢等方式，進(jìn)行組織管理和專業(yè)指導(dǎo)。無(wú)論是英國(guó)的RCGP、GPC、GMC，美國(guó)的AAFP、ABFM，還是澳大利亞的RACGP，每個(gè)國(guó)家均有多個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)在專業(yè)分工的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)作。

我國(guó)的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評(píng)定體系一經(jīng)確立，也可采用該模式，在國(guó)家政府部門的宏觀調(diào)控下，交由學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織擔(dān)任評(píng)定機(jī)構(gòu)，評(píng)定機(jī)構(gòu)整合高等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)專家資源、確定分級(jí)評(píng)定內(nèi)容、發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)、遴選評(píng)估基地、指導(dǎo)實(shí)施考核評(píng)定過(guò)程、對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)定授證。