張?chǎng)瑥堅(jiān)?，宋牡?/p>

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院急診科，江蘇無(wú)錫 214043

在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”），大內(nèi)科是其中重要的一站，由于內(nèi)科所包含的疾病種類較多，所涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)面更廣，同時(shí)在操作過(guò)程中更加復(fù)雜而又精細(xì)[1-2]。因此，提高內(nèi)科規(guī)培生的教學(xué)水平，幫助規(guī)培生提高考試成績(jī)和綜合能力尤為重要[3-4]。其中，在消化科急癥中，最為常見(jiàn)的疾病便是急性上消化道出血。急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管以及胃部、十二指腸以及膽管，因病變而出現(xiàn)的急性出血，出血量在數(shù)小時(shí)內(nèi)可達(dá)到1 000mL，同時(shí)伴有嘔血、黑便等癥狀，嚴(yán)重影響患者生命安全[5-6]。提高規(guī)培生對(duì)急性上消化道出血的認(rèn)知和治療方式，對(duì)挽救患者生命有重要意義。案例教學(xué)法是將院內(nèi)發(fā)生的真實(shí)案例作為教學(xué)內(nèi)容，與院內(nèi)教學(xué)主題相結(jié)合，帶教老師和規(guī)培生之間通過(guò)討論和問(wèn)答等形式進(jìn)行互動(dòng)的一種教學(xué)模式，可以讓規(guī)培生對(duì)于教學(xué)主題更加了解，以此來(lái)提高規(guī)培生高層次能力[7-8]。本院為提高規(guī)培生考試成績(jī)和綜合能力，選取2022 年1—12 月在無(wú)錫市人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的44 名規(guī)培生為研究對(duì)象，消化道出血培訓(xùn)對(duì)于系統(tǒng)性學(xué)習(xí)有重要意義，因此探究以案例教學(xué)法應(yīng)用于急性上消化道出血的臨床教學(xué)中的具體效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的44 名規(guī)培生為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組22 名和觀察組22 名。對(duì)照組中男9 名，女13 名；年齡22~26歲，平均（24.19±0.34）歲。觀察組中男8 名，女14名；年齡22~26 歲，平均（24.19±0.34）歲。兩組規(guī)培生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均完成規(guī)范化培訓(xùn)，并參與出科考試者；積極參與研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；同時(shí)參與其他教學(xué)法者。

1.3 方法

給予對(duì)照組規(guī)培生傳統(tǒng)教學(xué)模式。每周安排規(guī)培生進(jìn)入科室，參加1 次教學(xué)培訓(xùn)，1 次教學(xué)小講座，兩次教學(xué)大查房，并按照教學(xué)大綱內(nèi)容對(duì)規(guī)培生進(jìn)行授課和講解，授課方式以課上講解為主，講解內(nèi)容包括急性上消化道出血的發(fā)病原因以及發(fā)病機(jī)制、急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)和診斷、治療方法和預(yù)后等，規(guī)培生則采取被動(dòng)聽(tīng)課方式完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

給予觀察組規(guī)培生案例教學(xué)法。①教學(xué)前，帶教老師可告知規(guī)培生預(yù)習(xí)上消化道出血的第一章，熟讀書(shū)本知識(shí)。帶教老師首先對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估測(cè)試，可提出與教學(xué)大綱和經(jīng)典案例有關(guān)問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)自主思考以及資料翻閱來(lái)探索老師留下的問(wèn)題，并預(yù)習(xí)教學(xué)大綱里的知識(shí)點(diǎn)。②帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱、急性上消化道出血最新指南以及科室中急性上消化道出血典型案例實(shí)施教學(xué)，由規(guī)培生自行找出患者的發(fā)病原因以及發(fā)病機(jī)制，并讓規(guī)培生對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方案和預(yù)后進(jìn)行分析。③在帶教老師臨床進(jìn)行案例查房分析時(shí)，規(guī)培生觀摩，并詳細(xì)記錄帶教老師診療思路。觀摩結(jié)束后，帶教老師指導(dǎo)規(guī)培生如何通過(guò)文獻(xiàn)查找，對(duì)此次案例進(jìn)行分析，并結(jié)合書(shū)本知識(shí)進(jìn)行總結(jié)。④課堂上，帶教老師與規(guī)培生進(jìn)行自由討論，規(guī)培生自行回答在治療觀摩過(guò)程中和資料翻閱中所出現(xiàn)的問(wèn)題，帶教老師點(diǎn)評(píng)規(guī)培生回答內(nèi)容，再對(duì)存在的錯(cuò)誤以及學(xué)生未解決的問(wèn)題進(jìn)行解答。⑤案例探討結(jié)束后，帶教老師對(duì)規(guī)培生布置相應(yīng)考核內(nèi)容，學(xué)生完成考試。兩組規(guī)培生學(xué)習(xí)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組考試成績(jī)。由總帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱擬題，分為理論部分和實(shí)操部分，每部分分值滿分為50 分。

對(duì)比兩組綜合能力成績(jī)。由帶教老師對(duì)規(guī)培生綜合能力進(jìn)行評(píng)分，共分為自學(xué)能力、分析解決能力、溝通能力、歸納總結(jié)、團(tuán)隊(duì)精神5 個(gè)部分，每部分滿分為10 分，分值越高，表示能力越強(qiáng)。

對(duì)比兩組教學(xué)滿意度。根據(jù)院內(nèi)自制教學(xué)滿意度調(diào)查量表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，滿意度量表中，包括教學(xué)方法滿意度、教學(xué)氛圍滿意度、師生互動(dòng)滿意度、學(xué)習(xí)興趣滿意度。規(guī)培生給出分值在90~100分為非常滿意；60~<90 分為一般滿意；<60 分為不滿意。滿意率=（非常滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)文中所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培生考試成績(jī)比較

觀察組理論成績(jī)和實(shí)操成績(jī)均較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培生考試成績(jī)比較［(±s)，分］

表1 兩組規(guī)培生考試成績(jī)比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=22）對(duì)照組（n=22）t 值P 值理論成績(jī)45.57±2.17 41.69±2.51 5.485<0.001實(shí)操成績(jī)44.34±2.61 40.67±2.43 4.827<0.001

2.2 兩組規(guī)培生綜合能力分?jǐn)?shù)比較

觀察組自學(xué)能力、分析解決能力、溝通能力、歸納總結(jié)、團(tuán)隊(duì)精神分?jǐn)?shù)均較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培生綜合能力分?jǐn)?shù)比較［(±s)，分］

表2 兩組規(guī)培生綜合能力分?jǐn)?shù)比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=22）對(duì)照組（n=22）t 值P 值自學(xué)能力9.87±0.11 8.47±0.12 40.338<0.001分析解決能力9.72±0.08 8.27±0.70 9.653<0.001溝通能力9.82±0.17 8.22±0.45 15.601<0.001歸納總結(jié)9.67±0.17 8.77±0.04 24.172<0.001團(tuán)隊(duì)精神9.29±0.12 8.58±0.34 9.236<0.001

2.3 兩組規(guī)培生教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意度較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組規(guī)培生教學(xué)滿意度比較

3 討論

急性上消化道出血是一種急危重癥，主要與肝硬化、消化性潰瘍以及胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)，其主要治療方案包括內(nèi)科藥物治療，內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療[9-10]。其中，急性上消化道出血的主要治療為內(nèi)科藥物輔助內(nèi)鏡下治療。內(nèi)科藥物治療可通過(guò)使用抑酸藥物實(shí)現(xiàn)抑制胃酸分泌作用，內(nèi)鏡下治療可快速尋找出血灶并進(jìn)行干預(yù)[11-12]。傳統(tǒng)教學(xué)模式在急性上消化道出血教學(xué)中具有較大局限性。由于理論知識(shí)較多，帶教老師書(shū)本式的全部灌輸容易導(dǎo)致規(guī)培生接受能力以及主觀能動(dòng)性受到限制，很難調(diào)動(dòng)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣[13-15]。因此，改變傳統(tǒng)教學(xué)方式對(duì)于提高規(guī)培生理論知識(shí)掌握能力以及實(shí)際操作能力均有重要意義。

案例教學(xué)法在教學(xué)期間運(yùn)用案例作為教學(xué)材料，以教學(xué)大綱和教學(xué)主體相結(jié)合，通過(guò)問(wèn)題討論和師生互動(dòng)等方式，以提高規(guī)培生對(duì)于教學(xué)主題有關(guān)的概念和理論進(jìn)行深入的了解，屬于一種新型教學(xué)模式[16-18]。在本研究中，采取案例教學(xué)法的觀察組患者，其在教學(xué)后，理論成績(jī)?yōu)椋?5.57±2.17）分，實(shí)際操作能力為（44.34±2.61）分，較采取傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組（41.69±2.51）分和（40.67±2.43）分更高（P<0.05），本研究結(jié)果與呂蘇聰?shù)萚19]研究結(jié)果一致，但較呂蘇聰研究結(jié)果中的理論成績(jī)（45.16±1.58）分、實(shí)操成績(jī)（44.29±1.72）分略高，說(shuō)明案例教學(xué)法對(duì)于提高急性上消化道出血教學(xué)中的有效性。主要原因在于，案例教學(xué)法的先導(dǎo)為經(jīng)典案例，通過(guò)問(wèn)題探索以及回答問(wèn)題和臨床觀摩，對(duì)規(guī)培生進(jìn)行教學(xué)，可以提高規(guī)培生的理論知識(shí)水平以及臨床應(yīng)變能力和臨床實(shí)際操作能力。同時(shí)，課堂討論階段中規(guī)培生可探討自身存在的問(wèn)題，分享經(jīng)驗(yàn)，再由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，可有效提高規(guī)培生的綜合能力。因此，本研究中觀察組綜合能力分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組（P<0.05）。采用案例教學(xué)法對(duì)規(guī)培生進(jìn)行教學(xué)時(shí)，不單單是通過(guò)案例分析方式讓學(xué)生對(duì)疾病的發(fā)生原因進(jìn)行掌握，而且是規(guī)培生主動(dòng)通過(guò)資料查找以及自主分析對(duì)案例進(jìn)行掌握，可以有效提高規(guī)培生分析問(wèn)題能力，處理問(wèn)題能力和臨床決策能力。此外，案例教學(xué)法還可提升規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，在課堂上通過(guò)與學(xué)生之間的互動(dòng)和帶教老師之間的互動(dòng)，讓學(xué)生更加積極主動(dòng)地進(jìn)行問(wèn)題思考以及問(wèn)題解決，同時(shí)案例教學(xué)法摒棄帶教老師處于主導(dǎo)地位的觀念，帶教老師在課堂上可以和規(guī)培生對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行深入探討，且?guī)Ы汤蠋熥鹬匾?guī)培生的不同意見(jiàn)，可以更加鞏固規(guī)培生所學(xué)知識(shí)[20]。目前，案例教學(xué)法在臨床中已發(fā)展成為成熟教學(xué)模式，經(jīng)案例教學(xué)法后，規(guī)培生的考試成績(jī)以及綜合能力均有所提高，因此本研究中，觀察組教學(xué)滿意度更高（P<0.05）。文中數(shù)據(jù)可有效驗(yàn)證案例教學(xué)法在急性上消化道出血教學(xué)中的有效性。

綜上所述，對(duì)消化內(nèi)科規(guī)培生進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)，案例教學(xué)法效果更為顯著，可明顯提高規(guī)培生對(duì)急性上消化道出血的理解，還提高規(guī)培生的診療思維縝密性以及臨床中實(shí)踐操作能力，其教學(xué)模式值得在臨床中推廣。