邱少霞,馬超,謝鴻恩

我國是肝病高發(fā)國家之一,其中肝硬化發(fā)病率較高,肝硬化合并肝性腦病(HE)發(fā)病率為10%～50%[1]。HE是由機體代謝紊亂引起的,具有可逆性的大腦功能紊亂癥。HE又稱“肝性昏迷”,以意識障礙、行為失常甚至昏迷為主要癥狀。肝硬化失代償期時,患者會出現(xiàn)腹水、肝昏迷、電解質(zhì)紊亂等癥狀,從而導(dǎo)致HE發(fā)生[2]。預(yù)后極差,1年生存率<50%,3年生存率<25%,給家庭和社會帶來較大負擔(dān)[3]。因此,尋求有效治療手段對降低病死率,延長患者生存期具有積極作用。目前,HE治療原則以提高肝功能,降低血氨濃度為主[4]。門冬氨酸鳥氨酸能明顯改善患者心理狀態(tài),降低空腹、餐后血氨濃度;利福昔明是一種能減少氨生成的高效廣譜抗生素[5]。單用一種藥物治療效果不佳[6]?；诖?本研究觀察利福昔明片聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸顆粒治療HE的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年12月粵北第二人民醫(yī)院收治的肝硬化失代償期HE患者86例,采用隨機抽樣方式分為觀察組和對照組各43例。觀察組男27例,女16例;年齡28～78(50.19±5.83)歲;酒精性肝硬化18例,肝炎肝硬化22例,重型肝炎肝硬化3例;HE分級：Ⅰ級22例,Ⅱ級19例,Ⅲ級2例。對照組男26例,女17例;年齡29～76(50.26±5.79)歲;酒精性肝硬化19例,肝炎肝硬化20例,重型肝炎肝硬化4例;HE分級：Ⅰ級21例,Ⅱ級20例,Ⅲ級2例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)有HE誘導(dǎo)因素,包括：上消化道出血、高蛋白飲食、大量放腹水、感染、電解質(zhì)紊亂等;(2)伴有肝硬化、肝癌等嚴重肝病,廣泛門體側(cè)支循環(huán);(3)出現(xiàn)情緒異常、睡眠紊亂、意識異常、行為失常等,嚴重者出現(xiàn)昏睡、昏迷等;(4)實驗室檢查結(jié)果顯示血氨水平升高,肝功能檢測顯示有慢性肝功能損傷;(5)患者/家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)治療2～4周前服用過抗生素、抑酸藥、乳果糖等對胃腸功能有影響的藥物者;(2)存在精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)疾病、中毒性腦病等疾病者;(3)伴有嚴重的胃腸病者;(4)自發(fā)性腹膜炎及其他嚴重感染者;(5)肝硬化發(fā)病前就存在認知功能障礙或精神類疾病的患者;(6)治療依從性差者。

1.3 治療方法 2組均給予對癥處理,包括：糾正水電解質(zhì)紊亂,補充支鏈氨基酸,口服乳果糖,注射白蛋白、血漿等。慎重使用鎮(zhèn)靜劑和肝臟損害藥物,防止出現(xiàn)二次損害。對照組給予門冬氨酸鳥氨酸顆粒(武漢啟瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn))3 g口服,每天3次,于早、中、晚餐后溫水兌服,具體依照病情遵醫(yī)囑服用。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予利福昔明片(ALFASIGMA S.p.A生產(chǎn))0.4 g口服,每天3次,具體依照病情遵醫(yī)囑服用。2組患者均治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療前、治療7 d后實驗室指標(biāo)：血氨、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil),儀器選擇UniCel-DXH600血液分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司生產(chǎn)],均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法與其配套試劑盒進行檢測。(2)神經(jīng)質(zhì)量評分：采用改良長谷川癡呆量表(HDS-R)與簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進行評估。其中HDS-R共設(shè)11項測試內(nèi)容,總分32.5分：≥30分為智能正常,20～<30分為輕度智能缺陷,10～<20分為中等智能缺陷,<10分為智能嚴重缺陷,<15分可診斷為癡呆;MMSE按照患者的學(xué)習(xí)經(jīng)驗和年齡等情況評估,總分30分,分值越低認知障礙程度越嚴重。(3)治療滿意度：治療7 d后為2組患者或家屬提供調(diào)查問卷,總分100分,>80分為滿意,60～80分為一般滿意,<60分為不滿意?？倽M意度=(滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 療效評定標(biāo)準 顯效：24 h后患者意識清醒,臨床癥狀消失,7 d后血氨水平和肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常;有效：48 h后患者恢復(fù)意識,臨床癥狀明顯改善,但未完全消失,肝臟功能得到一定改善;無效：治療72 h后患者仍未清醒,臨床表現(xiàn)和肝功能無好轉(zhuǎn)甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.35%,高于對照組的79.07%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.108,P=0.024),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 實驗室指標(biāo)比較 治療前,2組患者血氨、ALT、TBil水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組患者血氨、ALT、TBil水平低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后實驗室指標(biāo)比較

2.3 神經(jīng)質(zhì)量評分比較 治療前,2組患者HDS-R、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組患者HDS-R、MMSE評分均高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組HDS-R、MMSE評分比較分)

2.4 治療滿意度比較 觀察組治療總滿意度為97.67%,高于對照組的81.40%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.468,P=0.035),見表4。

表4 對照組與觀察組治療滿意度比較 [例(%)]

3 討 論

HE主要由用藥不當(dāng)、飲食不當(dāng)、感染、水電解質(zhì)紊亂等原因所致。失代償期肝硬化合并HE易發(fā)生消化道出血,導(dǎo)致機體供血不足,從而對大腦和腎臟產(chǎn)生嚴重影響[7]。

目前,對肝硬化失代償期合并HE臨床多采用門冬氨酸鳥氨酸治療,該藥物為左旋門冬氨酸和鳥氨酸結(jié)合而成的復(fù)合藥物[8]。鳥氨酸由三羧酸循環(huán)產(chǎn)生,能加速人體尿素合成,加速氨代謝,降低人體血液中氨含量。鳥氨酸能加速肝臟損傷細胞的修復(fù)進程[9]。門冬氨酸在肝細胞谷氨酰胺和核酸的合成進展中發(fā)揮著重要作用,不僅改善肝細胞能量供給,還可盡快修復(fù)損傷肝細胞,從而大幅度降低體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平,達到增強肝功能的目的[10]。但門冬氨酸鳥氨酸療效與預(yù)期仍有很大差距,故與其他藥物聯(lián)用具有積極效果[11]。利福昔明為廣譜抗菌藥物,是利福霉素的衍生物,對革蘭陰性和革蘭陽性菌均有很好的抗菌作用[12]。利福昔明與RNA聚合酶β-亞單位結(jié)合時,可有效抑制細菌蛋白合成,達到殺菌目的[13]。利福昔明可有效殺死腸道中微生物,降低氮的產(chǎn)生,減輕胃腸不良反應(yīng)[14]。利福昔明能有效降低氨的生成和吸收,使HE患者血氨、腦電圖、神志等加速恢復(fù)[15]?？诜Ｎ裘髟谀c道內(nèi)吸收量少,在肺、腎、肝等重要器官中分布也少,可在腸道局部發(fā)揮抗菌作用[16]。二者聯(lián)用對改善肝硬化失代償期HE具有一定的積極影響。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組;治療7 d后,2組患者血氨、ALT、TBil水平均低于治療前,且觀察組低于對照組。提示門冬氨酸鳥氨酸顆粒聯(lián)合利福昔明片治療肝硬化失代償期HE效果較好,能加快肝功能恢復(fù),改善預(yù)后,提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示,治療7 d后,2組患者HDS-R、MMSE評分均高于治療前,且觀察組高于對照組;觀察組治療總滿意度高于對照組。提示門冬氨酸鳥氨酸顆粒聯(lián)合利福昔明片治療能一定程度上促進患者認知恢復(fù),提高治療滿意度。

綜上所述,利福昔明片聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸顆粒治療肝硬化失代償期HE具有較好的臨床效果,可改善患者肝功能、神經(jīng)功能,值得臨床廣泛應(yīng)用。

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