張?zhí)鹛?張成杰,劉立新,2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院科研實(shí)驗(yàn)中心;*通訊作者,E-mail：lixinliu6@hotmail.com)

藍(lán)色橡皮皰痣綜合征(blue rubber bleb nevus syndrome,BRBNS)是一種罕見的先天性疾病,其特征是累及多器官的多發(fā)性靜脈畸形(multiple venous malformations,VMs),受累器官主要包括皮膚、胃腸道和其他內(nèi)臟器官。皮膚病灶通常不引起癥狀,而消化道病變可導(dǎo)致反復(fù)的出血,是BRBNS患者入院治療的最重要因素[1]。本研究通過1例BRBNS的診治并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),以提高臨床醫(yī)師對(duì)BRBNS臨床表現(xiàn)和診斷的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者,女性,33歲,自出生幾天后雙手、雙腳開始出現(xiàn)散在斑疹、丘疹,初為紅色,后逐漸變?yōu)樗{(lán)紫色,天氣變化時(shí)有漲感,伴瘙癢,偶破潰,無壓痛,數(shù)量和大小隨時(shí)間推移而增加,約12歲之后無繼續(xù)進(jìn)展,現(xiàn)全身病灶約20余處,最大約3 cm?；颊哂?022年8月在山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院行“頸部腫物探查術(shù)”,腫物直徑約4 cm,術(shù)后病理提示海綿狀血管瘤?；颊咦栽V幼時(shí)面色蒼白,易疲勞,嗜吃泥土,無黑便、血尿、鼻衄、嘔血,2023年8月因間斷頭暈乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,血常規(guī)提示“中度小細(xì)胞低色素性貧血”,結(jié)合貧血生化,考慮缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA),予補(bǔ)鐵治療?；颊邽槊鞔_貧血原因,2023年9月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院體檢中心進(jìn)一步完善全身檢查,查體：神志清,精神尚可,營(yíng)養(yǎng)中等,皮膚無黃染、出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及,心、肺、腹未見明顯異常,雙下肢無水腫。皮膚科查體：頸部可見約7 cm陳舊性手術(shù)瘢痕,雙側(cè)手掌、前臂、腳踝、內(nèi)腳面和外腳背多處散在大小不等的藍(lán)紫色斑疹、丘疹(見圖1),最大約3 cm,質(zhì)如橡皮,壓之褪色,松開后恢復(fù)原樣,無壓痛、破潰出血。完善實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。血常規(guī)示：白細(xì)胞絕對(duì)值6.0×109/L,紅細(xì)胞絕對(duì)值4.61×1012/L,血紅蛋白117 g/L,平均紅細(xì)胞體積80 fl(正常值82～100 fl),平均紅細(xì)胞血紅蛋白量25.3 pg(正常值27～34 pg),平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度317 g/L(正常值316～354 g/L),血小板計(jì)數(shù)212×109/L。糞便隱血試驗(yàn)：弱陽性(±),尿潛血試驗(yàn)：陽性(+)。胃鏡檢查顯示：胃底、胃體、胃竇多發(fā)約0.5～0.6 cm藍(lán)紫色黏膜下扁平隆起,十二指腸降部可見直徑約1.0 cm的黏膜下隆起,隱約藍(lán)紫色,中央凹陷(見圖2),慢性非萎縮性胃炎。胸部CT：左肺上葉前段實(shí)性微結(jié)節(jié),大小約4 mm,考慮良性。結(jié)合患者既往病史、皮疹表現(xiàn)、胃腸鏡檢查及貧血癥狀,診斷為BRBNS,予以抑酸、護(hù)胃和補(bǔ)充鐵劑治療。2023年11月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪,患者自述乏力、頭暈癥狀較前明顯改善,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī),小細(xì)胞低色素性貧血已糾正。

手掌、手腕、手背散在多個(gè)藍(lán)紫色斑疹、丘疹,未見破潰出血圖1 藍(lán)色橡皮皰痣綜合征手掌、手腕、手背外觀

A,B.胃底、胃體多個(gè)直徑0.5～0.6 cm藍(lán)紫色扁平隆起;C.十二指腸降部可見一淺藍(lán)色廣基隆起,直徑約1.0 cm,中央凹陷圖2 藍(lán)色橡皮皰痣綜合征患者的胃鏡檢查結(jié)果

2 討論

BRBNS是一種涉及多系統(tǒng)、多器官的罕見的臨床綜合征,于1860年被首次報(bào)道[2],以皮膚病變?yōu)樗{(lán)色,質(zhì)如橡皮制品而得名。該病發(fā)病率低,目前全球報(bào)告約200例[2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。BRBNS的發(fā)病無性別傾向,在高加索人中更常見,在黑人和亞洲人中較少見,這表明患病率可能與地理區(qū)域有關(guān)[3]。大部分BRBNS患者為散發(fā),但在少數(shù)家族聚集性病例中發(fā)現(xiàn)了常染色體顯性遺傳,提示其可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞染色體9p突變有關(guān)。此外,有學(xué)者提出BRBNS的發(fā)病可能是由體細(xì)胞中編碼血管生成素的內(nèi)皮細(xì)胞酪氨酸激酶受體的TEK基因散發(fā)性突變引起[4]。

該病特征是主要累及皮膚和胃腸道的VMs,最常見的臨床表現(xiàn)是消化道出血和繼發(fā)性IDA,可發(fā)生在任何年齡段。皮膚表現(xiàn)多在出生或兒童早期出現(xiàn),并呈進(jìn)展性。據(jù)統(tǒng)計(jì),94.8%的BRBNS患者有皮膚病變,其中四肢最常受累(70.0%),其次是軀干(66.4%)和頭部(30.8%)[5]。內(nèi)臟受累往往出現(xiàn)在成年早期[1]。VMs可以出現(xiàn)在全身的各個(gè)部位,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、脾臟、心臟、膀胱、胃腸道和內(nèi)臟間隙,位于胃腸道的VM表現(xiàn)為柔軟的藍(lán)紫色結(jié)節(jié),其中小腸是胃腸道受累最常見的地方,除此之外,病變可能發(fā)生在從口腔到肛門的任何地方,他們通常導(dǎo)致慢性出血、IDA甚至急性出血[3]。然而并非所有患者都有典型的皮膚病變,難治性貧血可能是唯一的臨床癥狀,很容易漏診[5]。

本例患者以皮膚、胃腸道的VMs和貧血為主要臨床表現(xiàn),最大的問題是泌尿道及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加?；?yàn)結(jié)果示尿液潛血試驗(yàn)陽性,糞便潛血試驗(yàn)呈弱陽性,考慮泌尿道、消化道出血可能。肺部CT結(jié)果顯示左肺實(shí)性微結(jié)節(jié),不排除VM累及肺臟靜脈可能,需注意定期復(fù)查肺部CT,監(jiān)測(cè)病灶部位進(jìn)展情況。結(jié)合患者自幼面色蒼白、乏力、頭暈,血常規(guī)化驗(yàn)提示平均紅細(xì)胞體積及平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量較低,考慮患者長(zhǎng)期慢性失血引起IDA,推測(cè)患者幼時(shí)食土癖病史可能與IDA有關(guān)[6]。予補(bǔ)血治療后,頭暈、乏力癥狀已明顯改善。

Soblet等[7]提出了BRBNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃腸道病變;②出生時(shí)存在一個(gè)“顯性”可見病變(>所有其他可見病變面積的10倍),并伴有10個(gè)或更多小(直徑<2 cm)的皮膚病變,后者包括角化過度和掌跖病變。BRBNS的診斷主要基于皮膚和胃腸道的特征性病變。內(nèi)鏡檢查既是診斷胃腸道病變的金標(biāo)準(zhǔn),也是這些病變的治療方式。超聲檢查因侵入性最小作為首選。如果懷疑胃腸道VM,可完善超聲內(nèi)鏡檢查以明確診斷。如果超聲內(nèi)鏡尚無定論或無法進(jìn)行,則需進(jìn)行其他檢查,包括CT、胃腸鋇餐檢查和皮膚病理組織活檢[1]。值得注意的是,BRBNS的診斷過程中應(yīng)與其他先天性血管畸形綜合征相鑒別,例如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌漫性新生兒血管瘤病、家族性腎小球瘤病、骨肥大靜脈曲張綜合征和馬弗西綜合征[5]。

BRBNS目前尚無根治方法,目前主要以保守治療和對(duì)癥處理為主,最重要的是監(jiān)測(cè)和評(píng)估胃腸道血管瘤并預(yù)防嚴(yán)重出血。應(yīng)根據(jù)患者病變部位和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化治療方案,皮損通常不需要特殊治療,若影響美觀或功能者可采用激光、硬化劑注射或手術(shù)等治療。胃腸道血管瘤根據(jù)病變部位、范圍、出血程度可選擇不同的治療方法,首先采用內(nèi)科保守治療。如果消化道出血引起IDA,補(bǔ)鐵或輸血治療可有效改善病情。若內(nèi)科保守治療無效,可選擇內(nèi)鏡下硬化劑注射、套扎或激光凝固等侵入性較小、可完全保留腸道長(zhǎng)度的治療方法。當(dāng)經(jīng)過內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡下止血治療仍無效,或發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊和腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),則選擇外科手術(shù)治療。由于胃腸道血管瘤手術(shù)切除后有可能復(fù)發(fā),且術(shù)后并發(fā)癥較多,因此目前更傾向于內(nèi)鏡下止血、補(bǔ)鐵和輸血等綜合治療[5]。全身藥物治療是內(nèi)鏡下治療失敗或BRBNS復(fù)發(fā)患者的二線治療。例如西羅莫司作為大環(huán)內(nèi)酯抗生素類免疫抑制劑可抗血管生成,可減少血管瘤的數(shù)量、使血管瘤變小,減輕消化道出血,并消除BRBNS患者的輸血依賴,但相關(guān)藥物不良事件報(bào)告較多,仍需要進(jìn)行前瞻性、多中心研究以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪,以確認(rèn)BRBNS患者的最佳治療方案[8,9]。BRBNS患者只要消化道出血得到控制,并且沒有發(fā)生胃腸道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,通常具有正常的壽命,但VM將持續(xù)在患者的一生中,可能會(huì)損害生活質(zhì)量[10]。

綜上所述,BRBNS患者最常見的癥狀是消化道出血和IDA。該病目前尚無有效的治療方法。本文旨在提醒臨床醫(yī)生提高對(duì)該病的認(rèn)知,以免誤診和漏診。結(jié)合本案例,當(dāng)發(fā)現(xiàn)藍(lán)色結(jié)節(jié)性皮膚病變、慢性貧血或不明原因的消化道出血時(shí),需要考慮BRBNS的可能性。及時(shí)診斷對(duì)病情、治療方案及預(yù)后的評(píng)估有重要意義。