朱斐 相叢 宋立霞

【摘要】 目的：探討認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合行為干預(yù)對(duì)早中期原發(fā)性帕金森病患者焦慮抑郁的影響。方法：選取2020年12月—2022年1月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的124例Hoehn-Yahr分級(jí)（HY）為早中期的原發(fā)性帕金森病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，各62例。對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)及護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知訓(xùn)練和行為干預(yù)。對(duì)比兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)后6個(gè)月，觀察組HAMA評(píng)分（17.18±3.80）分低于對(duì)照組（22.94±3.51）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組HAMD評(píng)分（17.37±3.78）分低于對(duì)照組（21.84±4.70）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組MoCA評(píng)分（25.97±2.13）分高于對(duì)照組（19.18±4.07）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合行為干預(yù)能夠改善早中期原發(fā)性帕金森患者焦慮、抑郁情緒。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知訓(xùn)練 行為干預(yù) 早中期 原發(fā)性帕金森病 焦慮 抑郁

Effects of Cognitive Training Combined with Behavioral Intervention on Anxiety and Depression in Patients with Early and Middle Stage of Primary Parkinson Disease/ZHU Fei， XIANG Cong， SONG Lixia. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -118

[Abstract] Objective： To explore the effect of cognitive training combined with behavioral intervention on anxiety and depression in patients with early and middle stage of primary Parkinson disease. Method： A total of 124 patients with early and middle stage of primary Parkinson disease with Hoehn-Yahr classification （HY） admitted to the Department of Neurology， Binzhou Medical University Hospital from December 2020 to January 2022 were selected， and the subjects were divided into control group and observation group according to random number table method， with 62 cases each group. The control group was given routine intervention and nursing， and the observation group was given cognitive training and behavioral intervention on the basis of the control group. Hamilton anxiety scale （HAMA）， Hamilton depression scale （HAMD） and Montreal cognitive assessment scale （MoCA） scores were compared. Result： Six months after intervention， HAMA score of the observation group （17.18±3.80） scores was lower than that of the control group （22.94±3.51） scores， the difference was statistically significant （P<0.05）; HAMD score of the observation group （17.37±3.78） scores was lower than that of the control group （21.84±4.70） scores， the difference was statistically significant （P<0.05）; the MoCA score of observation group （25.97±2.13） scores was higher than that of the control group （19.18±4.07） scores， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cognitive training combined with behavioral intervention can improve anxiety and depression mood in patients with primary Parkinson disease in the early and middle stages.

[Key words] Cognitive training Behavioral intervention Early and middle stage Primary Parkinson disease Anxiety Depression

First-author's address： Binzhou Medical University， Yantai 264003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.025

帕金森?。≒arkinson disease，PD）多見于神經(jīng)內(nèi)科中老年患者，是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見的退行性疾病。研究表明，其患病率在老年慢性病人群中成倍增長，PD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)^[1-3]。由于現(xiàn)階段帕金森病發(fā)病機(jī)制不明確，疾病整體呈慢性進(jìn)行性加重，患者有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，常表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒^[4-7]。更有研究表明，帕金森病患者的心理狀態(tài)水平低于其他神經(jīng)科疾病患者^[8]。如何改善帕金森病患者心理狀態(tài)，延緩或減少焦慮抑郁情緒的發(fā)生，從而改善帕金森患者生活質(zhì)量是本研究探討的內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年12月—2022年1月收治的Hoehn-Yahr（HY）分級(jí)為早中期的124例帕金森患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性帕金森??；（2）HY分級(jí)為早中期（1～3級(jí)）的帕金森病；（3）年齡40～60歲；（4）帕金森藥物治療至少一個(gè)月，研究過程中藥物無大幅度的調(diào)整（病情平穩(wěn)，抗帕金森病藥物在6個(gè)月不調(diào)整）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、器官功能衰竭等；（2）繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；（3）嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，無法配合調(diào)查。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組62例和觀察組62例。研究對(duì)象知情同意，簽訂書面知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)及護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以認(rèn)知訓(xùn)練和行為干預(yù)。

1.2.1 認(rèn)知訓(xùn)練 （1）心理干預(yù)：首先了解患者的心理狀態(tài)。根據(jù)患者受教育程度、工作經(jīng)歷及社會(huì)生長環(huán)境確定心理需求，同情和理解患者，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者個(gè)體不同實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。講究語言藝術(shù)，穩(wěn)定患者情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）藥物指導(dǎo)：向患者和家屬講解各類藥物的不良反應(yīng)和副作用，要求患者按時(shí)服藥，不得私自停藥或改變藥量。指導(dǎo)患者在服多巴絲肼片和左卡雙多巴控釋片時(shí)，在攝入肉類之前1 h服用，以保證藥物在食物干擾前以被迅速吸收。使用Teach-back法反饋患者及家屬掌握情況，特別是家屬的掌握情況，以保證院外認(rèn)知干預(yù)質(zhì)量。出院后每周以微信形式向患者宣教帕金森用藥知識(shí)。（3）20us認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估軟件進(jìn)行訓(xùn)練，包括注意訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練、思維訓(xùn)練、知覺訓(xùn)練、執(zhí)行訓(xùn)練、眼動(dòng)和體感訓(xùn)練等。住院期間每周4次，持續(xù)2周，出院后認(rèn)知訓(xùn)練每周2次，訓(xùn)練結(jié)束記錄訓(xùn)練分?jǐn)?shù)及達(dá)標(biāo)情況。

1.2.2 行為干預(yù) （1）靈活性鍛煉：用一側(cè)手掌和手背反復(fù)交替、快速地拍擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動(dòng)作。（2）平衡訓(xùn)練：保證安全前提下，鼓勵(lì)患者單腿站立，使患者身體重心位置變化，慢慢練習(xí)平衡；圍繞固定桌椅活動(dòng)，通過鍛煉使患者掌握安全有效的轉(zhuǎn)彎方式。住院期間為期2周，行為干預(yù)每日一次，每次30 min。第1周由研究者干預(yù)，第2周改為家庭主要照顧者幫助下鍛煉，研究者指導(dǎo)，并將鍛煉過程拍攝為視頻，為院外鍛煉提供參考。出院后，家庭主要照顧者監(jiān)督，每周至少4次微信視頻打卡，保證院外行為干預(yù)質(zhì)量。

兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）焦慮評(píng)分評(píng)定采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：HAMA由Hamilton于1959年編制，評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后焦慮度，共14個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，得分越高，負(fù)性情緒越嚴(yán)重。信度系數(shù)為0.93，效度系數(shù)為0.36。按照我國量表協(xié)作組提供的資料：沒有焦慮癥狀：總分<7分；可能有焦慮：總分7～13分；肯定有焦慮：總分14～20分；肯定有明顯焦慮：總分21～28分；可能為嚴(yán)重焦慮：總分≥29分。1～6和14項(xiàng)得分比較高反應(yīng)精神性焦慮；7～13項(xiàng)的得分比較高反映軀體性焦慮。（2）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）由Hamilton于1960年編制，共24個(gè)條目，信度系數(shù)為0.985?？偡?35分提示可能會(huì)有嚴(yán)重抑郁；總分20～35分，提示輕度到中度的抑郁；總分8～20分，可能有抑郁；總分<8分，提示沒有抑郁癥狀。（3）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）是由Nasreddine教授于2004年研究編制，用于針對(duì)輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）進(jìn)行快速篩查的評(píng)估工具，評(píng)定的認(rèn)知領(lǐng)域包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維及計(jì)算和定向力，量表總分為30分，分值≥26分為認(rèn)知正常^[9]。

研究者于患者初次就診、認(rèn)知干預(yù)1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，采用量表評(píng)價(jià)兩組患者的焦慮、抑郁和MoCA評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男34例，女28例；文化程度：初中及以下8例，高中及中專26例，大專及以上28例；年齡45～60歲，平均（54.42±4.32）歲。觀察組男36例，女26例；文化程度：初中及以下7例，高中及中專27例，大專及以上28例；年齡47～60歲，平均（55.02±4.78）歲。兩組性別、年齡、文化水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組MoCA評(píng)分比較

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，兩組MoCA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 認(rèn)知干預(yù)可改善早中期帕金森患者焦慮、抑郁情緒

研究干預(yù)1個(gè)月時(shí)HAMA、HAMD評(píng)分都略有降低，考慮傳統(tǒng)干預(yù)、護(hù)理及心理干預(yù)對(duì)患者有一定影響，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與干預(yù)時(shí)間太短有關(guān)。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與周改燕等^[10]研究結(jié)果一致，且干預(yù)時(shí)間越長，兩組差異越明顯?？赡茉?yàn)?，研究者?duì)患者強(qiáng)化了帕金森疾病知識(shí)，特別是對(duì)文化程度較低者，認(rèn)知行為干預(yù)改善其對(duì)疾病的認(rèn)知，提高對(duì)疾病的接受度。認(rèn)知訓(xùn)練過程中研究者及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，并且積極引導(dǎo)，為患者提供連續(xù)和系統(tǒng)的專業(yè)指導(dǎo)及心里支持。20us認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練軟件使認(rèn)知訓(xùn)練過程更加細(xì)化、具體，排除了人為因素的干擾。

中年患者社會(huì)及家庭壓力較大，常采用回避或屈服來應(yīng)對(duì)，認(rèn)知行為療法使其以積極的態(tài)度面對(duì)疾病^[11]。本研究加強(qiáng)家庭主要照顧者對(duì)患者疾病的認(rèn)知及參與程度，良好的社會(huì)環(huán)境及和諧的家庭氛圍可增加患者心理安全感，這也與一些國外學(xué)者研究結(jié)果一致^[12-15]。心理舒適性可以控制抑郁、焦慮、冷漠及沖動(dòng)控制障礙等狀況的發(fā)生，對(duì)社交的接受度更高，進(jìn)而提升生活質(zhì)量^[16-19]。

3.2 認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合行為干預(yù)能夠提升早中期原發(fā)性帕金森患者認(rèn)知功能

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組MoCA評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與邵景香等[4]的研究結(jié)果一致。原因可能為，本研究過程通過對(duì)觀察組實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，家庭主要照顧者在日常生活中給予患者更多的關(guān)注，帕金森患者得到心理支持，焦慮抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生減少，提升患者主觀感受。另外，研究過程中對(duì)疾病知識(shí)的反復(fù)強(qiáng)化，得到醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)性指導(dǎo)，使患者對(duì)帕金森這個(gè)疾病不再陌生和恐懼。再者，研究過程對(duì)功能鍛煉提供持續(xù)性的指導(dǎo)，提升患者動(dòng)作的精細(xì)化和平衡性，患者自理能力提高。認(rèn)知行為干預(yù)總體增強(qiáng)患者自信，提升自我認(rèn)同感，降低負(fù)性情緒等非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生，而低非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率也會(huì)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)癥狀的改善，二者相輔相成，互為因果^[20]。

綜上所述，不同原發(fā)性帕金森患者，臨床癥狀表現(xiàn)形式不同，同一患者的不同時(shí)期對(duì)治療的需求不同。本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善早中期原發(fā)性帕金森患者的焦慮、抑郁情緒。

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（收稿日期：2023-04-19） （本文編輯：白雅茹）

①濱州醫(yī)學(xué)院 山東 煙臺(tái) 264003

②濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

通信作者：宋立霞