王繼存，王劍新

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)疾病中心一病區(qū),北京 101312;2.河南省人民醫(yī)院/河南省腦血管病醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 鄭州 463599)

腦卒中是危害人類生命健康的常見的難治性疾病,2016年全球新發(fā)腦卒中1 370萬例,其中約87%患者為急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)[1]。世界卒中組織估計,全球因腦卒中產(chǎn)生的醫(yī)療費用超過 7 210 億美元,占全球生產(chǎn)總值的0.66%[2]。在過去60 a里,腦卒中患者的病死率一直在下降,美國腦卒中已從第二大死亡原因下降至第五大死亡原因,這種變化趨勢與腦卒中診治及管理方法逐漸改善密切相關(guān)[3]。阿替普酶溶栓是臨床治療AIS的主要方法,有效時間窗內(nèi)阿替普酶溶栓能快速疏通阻塞血管,恢復(fù)缺血區(qū)域血流灌注,促進(jìn)神經(jīng)功能改善[4-5]。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)介入技術(shù)逐漸應(yīng)用于AIS,這對促進(jìn)血管再通具有積極意義[6]。為促進(jìn)神經(jīng)介入在AIS中的推廣應(yīng)用,本研究觀察了神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療AIS的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年6月至2023年6月北京市順義區(qū)醫(yī)院急診和神經(jīng)內(nèi)科收治的104例AIS患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)臨床資料完整,隨訪資料齊全;(3)發(fā)病至治療時間≤4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患血液系統(tǒng)疾病者;(2)主動脈弓夾層、消化道潰瘍、服用新型抗凝藥物治療者;(3)嚴(yán)重心功能不全、肝功能不全及腎功能不全者;(4)近3個月發(fā)生嚴(yán)重頭外傷、腦出血及癲癇者;(5)患惡性腫瘤者。依據(jù)治療方法將患者分為觀察組和對照組,每組52例。對照組:男28例,女24例;年齡42～79(60.31±8.56)歲;發(fā)病至治療時間1.0～4.5(2.74±0.85) h;體質(zhì)量指數(shù)19.2～27.9(23.76±1.82)kg·m-2;合并癥:高血壓21例,糖尿病7例;不良習(xí)慣:吸煙14例,飲酒7例。 觀察組:男32例,女20例;年齡44～78(61.02±8.24)歲;發(fā)病至治療時間1.0～4.5(2.91±0.79)h;體質(zhì)量指數(shù) 19.6～28.5(24.13±1.97)kg·m-2;合并癥:高血壓25例,糖尿病9例;不良習(xí)慣:吸煙17例,飲酒10例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過北京市順義區(qū)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

2組患者入院后至阿替普酶溶栓治療前,均給予控制血壓、血糖及降脂、清除自由基等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上,對照組患者給予阿替普酶(德國Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司,國藥準(zhǔn)字SJ20160055)溶栓治療,靜脈推注10%總劑量(0.6～0.9 mg·kg-1)的阿替普酶,剩余90%靜脈滴注(滴注時間≤1 h),溶栓24 h后CT檢查確認(rèn)無出血,常規(guī)行抗血小板聚集治療;觀察組患者給予神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療,阿替普酶溶栓方法同對照組,溶栓開始后行局部麻醉下全腦血管造影,明確閉塞部位及缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況,導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管(0.53 mm)置入至病變血管遠(yuǎn)端,經(jīng)微導(dǎo)管送入Solitaire FR支架,10 min后通過負(fù)壓抽吸將微導(dǎo)管、支架撤出。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療效果:治療后2周根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分[8]評估2組患者的治療效果,NIHSS評分降低>90%為臨床治愈,NIHSS評分降低46%～90%為顯效,NIHSS評分降低18%～45%為有效,NIHSS評分降低<18%為無效?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)血清神經(jīng)因子水平:分別于治療前和治療后3、7 d 抽取2組患者肘靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)生長因子(nerve growth factor,NGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)及中樞神經(jīng)特異蛋白S100β水平。(3)腦血管收縮期峰流速:分別于治療前和治療后3、7 d采用德國DWL-box超聲經(jīng)顱多普勒血液分析儀檢測頸總動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速。(4)神經(jīng)功能損傷程度:分別于治療前和治療后3、7 d,采用NIHSS評分[8]評估2組患者的神經(jīng)功能損傷程度?？偡譃?～42分,0～15 分為輕度損傷,16～30分為中度損傷,31～42分為重度損傷,得分越高表示神經(jīng)功能損傷程度越高。(5)不良反應(yīng):記錄2組患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。(6)綜合生活能力:治療后3個月采用改良Rankin評分[9]評估患者綜合生活能力,總分為0～6分,得分越高表示綜合生活能力越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表1。

表1 2組患者治療效果比較Tab.1 Comparison of therapeutic effect of patients between the two groups 例(%)

2.2 2組患者血清神經(jīng)因子水平比較

治療前2組患者血清NGF、NSE、S100β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后3、7 d血清NGF水平顯著高于治療前,NSE、S100β水平顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、7 d,觀察組患者血清NGF水平顯著高于對照組,NSE、S100β水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者血清神經(jīng)因子水平比較Tab.2 Comparison of serum neurotrophic factor levels of patients between the two groups

2.3 2組患者腦血管收縮期峰流速比較

治療前2組患者頸總動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后3、7 d頸總動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、7 d,觀察組患者頸總動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者腦血管收縮期峰流速比較Tab.3 Comparison of cerebral vascular peak systolic velocities of patients between the two groups

2.4 2組患者神經(jīng)功能損傷程度比較

治療前2組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后3、7 d NIHSS評分顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后3、7 d,觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組患者NIHSS評分比較Tab.4 Comparison of NIHSS scores of patients between the two groups

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對照組患者治療期間發(fā)生牙齦出血2例,胃腸道出血1例,顱內(nèi)出血1例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(4/52);觀察組患者治療期間發(fā)生牙齦出血1例,胃腸道出血1例,肝酶異常1例,顱內(nèi)出血2例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%(5/52)。2組患者治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000,P>0.05)。

2.6 2組患者綜合生活能力比較

治療后3個月,觀察組患者綜合生活能力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);結(jié)果見表5。

3 討論

AIS具有起病急、進(jìn)展快、致殘率高等特點,其治療關(guān)鍵在于盡早疏通梗死血管,恢復(fù)缺血半暗帶血供、氧供[10-11]。阿替普酶溶栓是AIS早期治療的重要手段,具有較高的安全性和有效性。阿替普酶是迄今為止唯一被批準(zhǔn)用于AIS靜脈溶栓的藥物[12]。

本研究結(jié)果顯示,采用阿替普酶溶栓治療AIS患者能獲得良好效果,有效降低患者的NIHSS評分,改善患者神經(jīng)功能。分析其原因在于,阿替普酶是一種絲氨酸蛋白酶,其賴氨酸殘基能結(jié)合血栓纖維蛋白,可選擇性激活血栓內(nèi)纖溶酶原,促進(jìn)纖維蛋白溶解,發(fā)揮快速溶解血栓的作用,有效疏通梗死腦血管,恢復(fù)缺血半暗帶血供、氧供,促進(jìn)神經(jīng)功能缺損修復(fù)[13-14]。XIONG等[15]研究結(jié)果顯示,年齡≤80歲的輕度AIS患者在時間窗內(nèi)給予阿替普酶溶栓治療能獲得良好療效,89.9%的患者可以獨立行走。但單獨行阿替普酶溶栓治療難以達(dá)到理想療效,需與其他方法聯(lián)合應(yīng)用。

有研究指出,隨著支架回收器、遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管等神經(jīng)介入器械的出現(xiàn)及應(yīng)用,AIS患者的神經(jīng)功能得到了較大改善[16]。HUO等[17]研究顯示,對于合并大面積梗死的AIS患者,神經(jīng)介入治療的療效優(yōu)于藥物治療。本研究結(jié)果顯示,與單獨阿替普酶溶栓治療比較,神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療AIS患者可進(jìn)一步提高治療效果,下調(diào)NIHSS評分,說明神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療AIS的療效顯著,能更有效改善患者神經(jīng)功能。這是因為神經(jīng)介入屬于新型、微創(chuàng)血運重建方法,能在透視監(jiān)測下通過微導(dǎo)管將Solitaire FR支架置入血栓部位,支架可直接接觸血栓,并將血栓取出,且能重復(fù)取栓[18-19]。神經(jīng)介入與阿替普酶溶栓聯(lián)合能更快速、有效地疏通梗死血管,明顯增強神經(jīng)功能缺損修復(fù)效果,從而顯著提高療效。本研究還發(fā)現(xiàn),神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療能進(jìn)一步下調(diào)AIS患者頸總動脈、基底動脈、椎動脈收縮期峰流速。由此可見,神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療在改善患者腦血流方面具有明顯優(yōu)勢,有助于改善腦組織血供、氧供,促進(jìn)神經(jīng)功能缺損修復(fù)。

研究顯示,多種神經(jīng)因子表達(dá)水平與AIS患者神經(jīng)功能損傷密切相關(guān),其中NGF能促進(jìn)神經(jīng)再生及修復(fù)神經(jīng)損傷,NSE由神經(jīng)細(xì)胞分泌,當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時NSE被大量分泌并釋放至血液中,檢測其血清水平能反映神經(jīng)功能缺損程度;S100β也是反映神經(jīng)功能缺損的重要標(biāo)志物,NSE、S100β均與腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[20-21]。本研究結(jié)果顯示,神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療能更有效上調(diào)血清NGF水平,下調(diào)血清NSE、S100β水平,改善患者綜合生活能力。說明,采用神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療能減輕AIS患者腦組織損傷,改善神經(jīng)因子表達(dá),進(jìn)而改善患者的綜合生活能力。安全性方面,本研究發(fā)現(xiàn),阿替普酶溶栓治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)介入未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率,是一種安全可靠的聯(lián)合治療方案,值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

采用神經(jīng)介入輔助阿替普酶溶栓治療AIS,能更明顯改善患者腦血流和神經(jīng)因子表達(dá)水平,促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù),顯著增強治療效果,改善患者綜合生活能力,且具有一定安全性。但本研究屬于回顧性研究,且缺乏長期隨訪資料,未來工作中仍需通過前瞻性隨機對照研究進(jìn)一步驗證。