呂敏玲 胡 銳 馬夢(mèng)情 黃 琦 韓志毅 周小舟△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳, 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

亞太地區(qū)人口占全球總?cè)藬?shù)的一半,因肝病死亡的亞太人數(shù)占全球62.6%[1],各種原因引起的肝病仍嚴(yán)重影響著人們的生活及健康。其中,脂肪性肝病、慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝病屬于中醫(yī)“肝癖”“脅痛”“肝著”“積聚”等范疇。

周小舟教授,醫(yī)學(xué)博士,博士后導(dǎo)師,從事中醫(yī)藥防治肝病30余年,治療原發(fā)性肝癌、肝衰竭、病毒性肝炎、脂肪性肝病、肝硬化等具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。周教授認(rèn)為肝病雖種類(lèi)繁多,病理因素復(fù)雜多變,但其發(fā)生發(fā)展與脾關(guān)系密切,治脾是治療肝病的關(guān)鍵,尤其注重用藥的配伍和對(duì)藥的應(yīng)用,善在前人的經(jīng)驗(yàn)理論中研究創(chuàng)新,療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 常用對(duì)藥

1.1 莪術(shù)配黃芪——消積開(kāi)胃,調(diào)血和血 莪術(shù),辛、苦、溫,歸肝、脾經(jīng),具有破血行氣,消積止痛的功效[2]。莪術(shù)的功效與三棱相似,然三棱主要入血分,破血之力較強(qiáng),莪術(shù)偏入氣分,主要以破氣為主。黃芪,甘、微溫,歸脾、肺經(jīng),具有補(bǔ)氣升陽(yáng),固表止汗,利水消腫,生津養(yǎng)血,行滯通痹等功效[2]。此對(duì)藥為周教授創(chuàng)制的芪術(shù)抗癌方(專(zhuān)利號(hào):ZL201610843303.9)的君藥之一,該方治療原發(fā)性肝癌具有顯著的臨床療效。

此配伍出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·三棱、莪術(shù)解》,經(jīng)周教授創(chuàng)新改良而得,以破肝癌邪氣之莪術(shù)配伍扶助正氣之黃芪,并且常與麩炒白術(shù)、雞內(nèi)金、黨參同用,以增加健脾補(bǔ)氣、和血開(kāi)胃的功用。如張錫純所述:“其補(bǔ)破之力皆可相敵,不但氣血不受傷損,瘀血之化亦較速,蓋人之氣血壯旺,愈能駕馭藥力以勝病也”。莪術(shù)為姜黃屬藥用植物,據(jù)藥理學(xué)研究表明,莪術(shù)中的活性成分對(duì)肝臟疾病有防治作用且有確定療效[3]。

周教授參閱中醫(yī)典籍并結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)新理論,認(rèn)為肝癌的病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因主要是正氣虧虛、驅(qū)邪不力;外因主要是外感疫毒之邪,損傷肝體,久而不去,氣滯血瘀,遂成積證[4]。周教授認(rèn)為肝癌的病機(jī)主要是氣虛血瘀,主要責(zé)之肝臟在內(nèi)外病因的作用下導(dǎo)致其生理功能失調(diào),如肝失疏泄,則水濕內(nèi)停,情志內(nèi)郁,日久氣虛致水濕痰飲之邪內(nèi)郁而成積病;肝主藏血,內(nèi)外因?qū)е赂问д{(diào)達(dá),肝血內(nèi)郁,氣虛血停久而成積。通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn),肝癌的主要證型是氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證和肝陰虧虛證,所占比例依次為80.9%、10.6%、6.4%和2.1%[5]。因此,肝癌的發(fā)生發(fā)展以正氣虛弱為關(guān)鍵,治療上應(yīng)以健脾益氣化瘀為主。肝癌患者癌細(xì)胞的生長(zhǎng)依賴(lài)血供,大量使用活血化瘀藥物可能增加癌細(xì)胞血液供應(yīng),促進(jìn)肝癌的進(jìn)一步發(fā)展或復(fù)發(fā),故芪術(shù)抗癌方以健脾益氣為主,顧護(hù)機(jī)體后天之本,恢復(fù)正氣,以達(dá)固本驅(qū)邪之效[4]。周教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn),腫瘤患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對(duì)照組,CD8+明顯高于對(duì)照組,表明患者存在著嚴(yán)重的免疫功能失調(diào)[6]。通過(guò)RNA-SEQ技術(shù)分析肝癌患者外周血單核細(xì)胞RNA的表達(dá)進(jìn)一步證明免疫細(xì)胞在肝癌的發(fā)生中起著極其重要的作用,尤其是CD8+T細(xì)胞[7]。因此,調(diào)節(jié)患者的免疫機(jī)能,是此對(duì)藥的配伍理念。周教授僅憑一味莪術(shù)活血化瘀,調(diào)血行氣,配伍黃芪及麩炒白術(shù)、雞內(nèi)金、黨參等壯實(shí)脾胃后天之本,通過(guò)扶助正氣以達(dá)到抗癌目的。

1.2 雞內(nèi)金配麩炒白術(shù)——健補(bǔ)脾胃、化瘀消積 雞內(nèi)金,甘、平,歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng),善健胃消食等[2]。白術(shù),甘、苦、溫,歸脾、胃經(jīng),具有健脾益氣,燥濕利水等功效[2]。歷代醫(yī)家認(rèn)為,麩炒白術(shù)的燥性較生白術(shù)緩和,在臨床上多用于治療脾虛食少、腹脹泄瀉等癥[8]。

此對(duì)藥出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·雞內(nèi)金解》。書(shū)中提到雞內(nèi)金“善化瘀積”,“用雞內(nèi)金為臟器療法,若再與白術(shù)等分并用,為消化瘀積之要藥,更為健補(bǔ)脾胃之妙品,脾胃健壯,益能運(yùn)化藥力以消積也”。

長(zhǎng)期慢性肝臟損傷可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積,從而導(dǎo)致肝纖維化,若不干預(yù),可進(jìn)一步可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭甚或肝癌。周教授認(rèn)為,此歸咎于慢性肝病患者久病多瘀,瘀阻氣機(jī),因此健脾化瘀應(yīng)貫穿慢性肝病之始終。雞內(nèi)金配伍白術(shù)常用于治療肝病患者的氣機(jī)失暢,見(jiàn)脅痛、胸悶、脘腹痞滿(mǎn)、食少納呆、月經(jīng)不調(diào)、面色晦暗、舌質(zhì)暗紫等,一方面能夠健脾胃以消谷食,另一方面亦能化瘀血以運(yùn)藥力,充分體現(xiàn)了周教授治療肝病重視顧護(hù)脾胃后天之本的理念。

1.3山藥配薏苡仁——補(bǔ)益脾胃、利水滲濕 山藥,甘、平,歸脾、肺、腎經(jīng),既能補(bǔ)脾養(yǎng)胃,亦能生津益肺,補(bǔ)腎澀精[2]。薏苡仁,甘、淡、涼,歸脾、胃、肺經(jīng),具有利水滲濕,健脾止瀉等功效[2]。

此對(duì)藥體現(xiàn)了周教授注重未病先防之理念?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》提到治療肝病應(yīng)當(dāng)以“補(bǔ)用酸、助用焦苦、益用甘味之藥調(diào)之”為法則,山藥、薏苡仁均味甘,能夠調(diào)和肝臟,健實(shí)脾胃,以防水濕之邪趁虛而入。嶺南地區(qū)多屬亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候,受海洋性暖濕氣流及地表蒸發(fā)而來(lái)之濕氣影響,兩“濕”相合,致使嶺南地區(qū)六淫致病是以“濕邪”為先[9]。孫海濤等[10]認(rèn)為,嶺南地區(qū)肝病的病因病機(jī)及證治特點(diǎn)因其特殊的地理環(huán)境、氣候特點(diǎn)及人群飲食習(xí)慣而獨(dú)具特色,可概括為“濕熱瘀阻、肝郁脾虛”,因此,健脾利濕更為周教授治療肝病因地制宜之用法。張錫純?cè)谥委熎⒎侮幏痔潛p的珠玉二寶粥中以山藥配伍薏苡仁,緣“單用山藥,久則失于黏膩。單用薏米,久則失于淡滲,惟等分并用,乃可久服無(wú)弊”。濕性重濁黏滯,纏綿難愈,周教授用山藥配伍薏苡仁以糾正慢性肝病患者脾虛濕盛之體質(zhì),健實(shí)脾土,并使藥性不失偏頗,方可久服。

1.4 黃芪配麥冬——益氣健脾、養(yǎng)陰生津 黃芪氣薄而味濃,可升可降,陽(yáng)中之陽(yáng)也[11]。麥冬,甘、微苦、微寒,歸肺、脾、心經(jīng),善養(yǎng)陰生津,潤(rùn)肺清心[2]。

此對(duì)藥源于張錫純以知母配伍黃芪之用法,張錫純認(rèn)為黃芪性熱,輔以苦寒之知母則使得藥性不至于過(guò)熱。周教授根據(jù)治療肝病的臨床經(jīng)驗(yàn),以甘潤(rùn)之麥冬易知母,以免滋膩礙脾,影響運(yùn)化。

在肝病患者當(dāng)中,如慢性肝病如肝癌、肝硬化、慢性乙型肝炎等的進(jìn)展消耗正氣,患者多出現(xiàn)氣虛乏力、納差等表現(xiàn),常需補(bǔ)氣健脾。周教授治療肝病倡導(dǎo)從肝脾論治,治療慢性重型肝炎時(shí),尤其喜用黃芪、黨參、白術(shù)以補(bǔ)中益氣,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”[12]。因此,周教授喜用黃芪治療慢性肝病見(jiàn)脾氣虛弱的患者?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·黃芪解》云:“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜調(diào)達(dá),黃芪之性溫而上升,以之補(bǔ)肝,原有同氣相求之妙用。”黃芪亦能治療慢性肝病所致肝氣虛弱。在現(xiàn)代藥理學(xué)研究方面,黃芪中的多種有效成分具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗病毒等作用[13]。然張錫純言黃芪性熱,周教授以入脾經(jīng)之麥冬,養(yǎng)陰生津以濟(jì)黃芪之熱,使藥性平和而可久服,因此使用黃芪時(shí)可配伍麥冬。

1.5 焦山楂配白芷——運(yùn)脾燥濕,化濁降脂 山楂,酸、甘、微溫,歸脾、胃、肝經(jīng),善消食健胃,行氣散瘀,尚能化濁降脂[2]。白芷,辛、溫,歸胃、大腸、肺經(jīng),散風(fēng)燥濕,可治療瘡癰腫痛[2]。

焦山楂配伍白芷源于周教授參閱大量古籍以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而得。現(xiàn)代研究表明,山楂具有降脂、抗癌、增強(qiáng)免疫功能及抗氧化作用[14]。白芷中的化學(xué)成分之一香豆素類(lèi)化合物具有促進(jìn)脂肪分解和抑制脂肪合成、抗菌消炎、清除自由基等作用[15],尤其在治療痤瘡中效果顯著。

生山楂活血化瘀,消食作用較強(qiáng),現(xiàn)臨床上多用于治療高脂血癥。但周教授認(rèn)為脾虛便溏者不宜使用生山楂,《本草綱目·山楂》中朱丹溪曰:“胃中無(wú)食積,脾虛不能運(yùn)化,不思食者,多服之,則反克伐脾胃生發(fā)之氣”。而焦山楂經(jīng)炮制過(guò)后藥性緩和,中醫(yī)認(rèn)為“焦香入脾”,因此,焦山楂還帶有健脾止瀉的特性,周教授治療脾虛兼有大便稀溏的脂肪性肝病患者常以焦山楂易生山楂?！独坠谥扑幮越狻分刑岬缴介軌颉靶袦?理瘡瘍”,白芷能夠“排膿托瘡”、“驅(qū)寒燥濕”,周教授創(chuàng)新地以焦山楂配伍白芷,在治療肥胖、脂肪性肝病患者臉部痤瘡中常能奏效,亦能改善部分患者臉色暗沉的狀態(tài),周教授稱(chēng)此對(duì)藥為“美容”對(duì)藥。肝主情志調(diào)暢,周教授注重患者主要疾病的同時(shí),也增強(qiáng)了患者的自信,符合中醫(yī)的整體觀念思想,此為周教授治療肝病之獨(dú)特妙用。

1.6 香附配砂仁——疏肝解郁、健脾化濕 香附,辛、微苦、微甘,性平,歸肝、脾、三焦經(jīng),善疏肝解郁,理氣寬中[2]。砂仁,辛、溫,歸脾、胃、腎經(jīng),具有化濕溫脾,理氣止瀉的作用[2]。

本對(duì)藥出自健脾理氣,化痰和胃之香砂六君子湯?！跋闵啊蓖ǔ１徽J(rèn)為是木香及砂仁,然木香辛溫香燥,行氣之力較強(qiáng),久服有耗氣之弊。周教授創(chuàng)新性地以香附易木香,并選用醋制香附,其藥性較木香平和,本草學(xué)大家陶弘景在《本草經(jīng)集注·草木中品》中言香附“久服利人,益氣”,主入肝經(jīng),治療肝家諸證。

臨床上周教授常用此對(duì)藥作為方中之首,根據(jù)患者大便溏泄與否調(diào)整砂仁用量,若患者平素大便稀溏,則可加大砂仁用量。中西匯通名家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·答劉希文問(wèn)肝與脾之關(guān)系及肝病善作疼之理》中指出:“肝脾者,相助為理之臟也”,肝為將軍之官,脾胃健運(yùn)則可與之相輔相生。肝病患者病程多長(zhǎng),遷延難愈,肝郁克脾土,肝弱亦不可疏通脾氣,久病則肝脾兩虛,水濕不化。因此,本對(duì)藥體現(xiàn)了周教授治療肝病注重疏肝健脾的思想,常以香附、砂仁作為方中之君藥,治療各種慢性肝病辨證為肝郁脾虛者。

2 病案舉隅

患者,女,67歲,2018年5月18日因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性20年,右脅疼痛間作1月余”就診于深圳市中醫(yī)院肝病科門(mén)診?；颊?018年4月起因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脅疼痛間作至外院體檢,查肝功能:ALT 60 U/L,AST 45 U/L,甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性,遂至深圳市中醫(yī)院肝病科門(mén)診查AFP 933.8 ng/ml,甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3%)26.4%,異常凝血酶原(PIVKA Ⅱ)91.0 mAU/ml,ALT 56.0 U/L,AST 54.5 U/L,GGT 98.5 U/L,HBV DNA定量9.67×104IU/L,HBsAg 804.100 IU/L,乙型肝炎e抗體0.003 COI,乙型肝炎核心抗體0.009 COI,上腹部CT增強(qiáng)掃描診斷意見(jiàn):肝右葉上段占位,考慮肝癌可能性大;肝右前葉上段小結(jié)節(jié),性質(zhì)待定;肝硬化;不均勻脂肪性肝病。為求進(jìn)一步診治,由門(mén)診擬“原發(fā)性肝癌”收入我科住院治療。入院癥見(jiàn):神疲乏力,右脅脹痛,善太息,噯氣,納呆,腹稍脹,眠欠安,小便黃,大便溏。體格檢查:舌淡紅,苔白膩,脈沉細(xì)。肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。其余無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷:肝癌(肝郁脾虛證),西醫(yī)診斷:原發(fā)性肝癌,乙型肝炎肝硬化代償期,脂肪性肝病。入院后予康艾注射液益氣扶正抗腫瘤,恩替卡韋膠囊抗病毒治療,門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸保肝護(hù)肝,于2018年5月21日行肝動(dòng)脈造影及化療栓塞術(shù),術(shù)后病情平穩(wěn),中藥予“疏肝解郁,健脾益氣”為法治療,主要方藥如下:醋香附、雞內(nèi)金、醋莪術(shù)、黨參片、黃芪、梔子各10 g,砂仁(后下)、炙甘草各5 g,茯苓、山藥、白花蛇舌草、麥冬各15 g,薏苡仁、麩炒白術(shù)、靈芝、生地黃各20 g。每日服2次,每次200 ml。在此方基礎(chǔ)上加減化裁,患者癥狀好轉(zhuǎn),予以出院。出院情況:神清,精神尚可,右脅隱痛,偶有胸悶不適,納眠可,二便調(diào)。體格檢查:舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。肝區(qū)叩擊痛弱陽(yáng)性。后患者多次于深圳市中醫(yī)院門(mén)診及住院部復(fù)診,周教授守此方隨證加減,隨訪至今,患者生存質(zhì)量可,檢查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)征象。

按語(yǔ):本案屬肝癌(肝郁脾虛證)范疇,患者慢性乙型肝炎長(zhǎng)達(dá)20年,久病肝郁而脾虛,濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)于肝而致肝癌發(fā)生。針對(duì)患者“右脅脹痛、善太息、大便溏”等肝郁脾虛的典型癥狀,周教授以香附配砂仁為方中君藥,患者舌苔白膩,以薏苡仁、山藥加茯苓補(bǔ)脾滲濕,白術(shù)配雞內(nèi)金健脾開(kāi)胃以治療噯氣、納呆及腹脹,莪術(shù)配伍白術(shù)、雞內(nèi)金、黨參、黃芪合用白花蛇舌草、靈芝以健脾益氣,解毒化瘀,消積抗癌,加用生地黃、麥冬及梔子以糾藥物之性溫,平調(diào)六腑,安和五臟。該用藥理念緊緊圍繞周教授潛心多年創(chuàng)制的芪術(shù)抗癌方,該方可以有效抑制原發(fā)性肝癌細(xì)胞增生,抗血管生成,調(diào)整機(jī)體免疫耐受狀態(tài),有效控制原發(fā)性肝癌的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。針對(duì)患者癥狀變化,守方隨證加減,以達(dá)到扶助正氣,驅(qū)邪外出,提高患者生活質(zhì)量的治療目的,亦證實(shí)了周小舟教授治療肝病常用對(duì)藥的療效與價(jià)值,供醫(yī)者參考。