許文彬 崔何晴 華 磊 施衛(wèi)兵△

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 (安徽 合肥, 230031) 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院

施衛(wèi)兵教授,國家中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,安徽省名中醫(yī),新安胡氏醫(yī)學(xué)第四代傳人,師承國醫(yī)大師徐經(jīng)世和新安世醫(yī)、全國名中醫(yī)胡國俊先生。施衛(wèi)兵教授深耕杏林30余載,法于先賢經(jīng)典,尤宗新安醫(yī)學(xué)之旨,于肝病之中研習(xí)頗精,在繼承之上又有所發(fā)揚(yáng),現(xiàn)將施衛(wèi)兵教授治療臌脹病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 臌脹病因病機(jī)

1.1 病因認(rèn)識(shí) “臌脹”之名最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,隋代《諸病源候論·水腫病諸候·水癥候》設(shè)專篇討論水腫臌脹病因病機(jī)[1],巢元方認(rèn)為水臌毒侵蝕人體與水毒之氣結(jié)聚,使腹部漸漸成臌。宋元明清時(shí)期,臌脹腹大如鼓、四肢消瘦如蜘蛛樣的典型特征已被清晰認(rèn)識(shí),對(duì)臌脹的了解也更加全面[2]。李中梓認(rèn)為蟲和血是血臌的重要病因,機(jī)體感受蟲毒,蟲毒滋生于血內(nèi),日久積聚而成鼓[3]。大量飲酒也被認(rèn)識(shí)到是臌脹的主要誘因,如朱丹溪醫(yī)案中載有嗜酒致臌案,“楊兄年近五十,性嗜好酒,患脹病……手足瘦而腹大,如蜘蛛狀”[4],《景岳全書·腫脹》曰:“少年縱酒無節(jié),多成水鼓”[5]。除此以外,情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié),肝脈瘀滯可成血臌,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論·論血臌治法》曰:“血臌之由……或因暴怒動(dòng)氣,血隨氣升,以致血不歸經(jīng),而又未即吐出瀉出,遂留于臟腑,阻塞經(jīng)絡(luò)”[6]。張錫純認(rèn)為血臌多由用力過度或暴怒所致?！陡裰掠嗾摗す拿浾摗吩?“今也七情內(nèi)傷,六淫外侵,飲食不節(jié),房勞致虛,……氣化濁血瘀郁而為熱,熱留而久,氣化成濕,濕熱相生,遂生脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也”[7]。 由此可見,蟲毒外侵、酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、外感六淫、勞欲久病等導(dǎo)致臌脹的病因已被清晰認(rèn)識(shí)。

1.2 病機(jī)認(rèn)識(shí) 臌脹發(fā)病病位主要責(zé)之于肝、脾、腎,而氣、血、水是重要的病理因素,三者互為因果,壅塞臟腑、脈絡(luò)以及三焦水道,積聚日久,蓄于腹中而脹大成鼓,發(fā)為臌脹[8]。肝氣郁滯,氣血瘀阻是臌脹的重要病機(jī),《金匱要略》言“血不利則為水”[9],張錫純認(rèn)為“血臌之證初起,多兼水與氣也”,肝主疏泄又有藏血之功,情志異常導(dǎo)致肝失疏泄,影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致血不歸經(jīng),水液不行而成臌脹。其次,中焦脾虛運(yùn)化失司,濕聚成水是臌脹發(fā)展的主要原因,明代新安祁門汪機(jī)提出臌脹是中氣虧敗,運(yùn)化失常,以致水濕之氣不得疏布,停聚所致,其在《醫(yī)學(xué)原理·腫脹門》中言:“四肢俱腫,謂之腫,唯腹脹滿謂之脹……[10],方書雖有日寒日熱之不同,日虛日實(shí)之不一,原其大要,未有不由中氣虧敗,運(yùn)動(dòng)失常,以致水濕之氣不得四布所致”。葉天士也認(rèn)為脾陽受損,聚濕日久,濁陰不化發(fā)為臌脹,《臨證指南醫(yī)案》言:“飲酒聚濕,太陰脾陽受傷,單單腹脹,是濁陰之氣固結(jié)不宣通,二便不爽,治以健陽運(yùn)濕”[11]。徐春甫明確指出臌脹病機(jī)是中焦脾土運(yùn)化失職,濕氣停滯,郁而為熱,濕熱積留而成脹滿,病久發(fā)為臌脹[12]。久病及腎,腎陽虧虛是臌脹后期主要病機(jī),如新安溫補(bǔ)培元派醫(yī)家孫一奎倡導(dǎo)“火衰致病論”,認(rèn)為“鼓脹起于下元虛寒”,提出“治脹滿者,先宜溫補(bǔ)下元”的治療原則,提示腎陽虧虛是臌脹的重要病機(jī)[13]。施衛(wèi)兵教授承先賢之學(xué),宗新安之旨,認(rèn)為臌脹病機(jī)初始為肝失疏泄,肝絡(luò)瘀滯,病情發(fā)展導(dǎo)致木郁克土,脾失健運(yùn),胃失受納,升降失序,進(jìn)而水濕停聚,病程日久影響到肺失宣肅與腎之溫煦,加重了水液代謝紊亂,致水停腹中,腹大如鼓,病位主要責(zé)之肝脾,肺、腎、胃亦可受累,并由此提出“調(diào)肝、健脾、和胃、宣肺、溫腎”十字治則。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)肝治本,強(qiáng)調(diào)分期論治 施衛(wèi)兵教授指出,臌脹病之伊始責(zé)之于肝,肝之病變逐漸進(jìn)展,影響到肺、脾、腎功能,臌脹的不同階段病機(jī)有異,病證不同,治療當(dāng)有所側(cè)重,宜分期論治。臌脹早期治療以調(diào)肝為主,調(diào)肝又以理氣為要,因肝主疏泄,氣血的運(yùn)行有賴于肝的疏泄功能,如《血證論》有云:“肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄、中滿之證在所不免”[14]。施衛(wèi)兵教授指出臨床肝硬化早期患者正氣尚存,實(shí)證居多,治以祛邪為主,用疏肝行氣合清熱解毒之法,強(qiáng)調(diào)“木郁達(dá)之”,多用香附、郁金、佛手、香櫞皮、大腹皮、苦參、川楝子等藥,注重行氣而不破氣,解毒忌過苦寒;臌脹中期,正氣漸虛,腹水漸生,此時(shí)肝內(nèi)氣血瘀滯較重,中焦脾胃受損,水濕停聚,以疏肝理氣,活血化瘀兼顧護(hù)脾胃為法,扶正祛邪兼顧,同時(shí)強(qiáng)調(diào)“活血不可破血”,臨床活血多用澤蘭、丹參、桃仁,利水多用玉米須、赤小豆、漢防己、陳葫蘆等;臌脹后期,患者多腹大如鼓,納差乏力,正虛明顯,治以補(bǔ)虛為主,兼以祛邪為輔,強(qiáng)調(diào)此期多有肝陰暗耗,脾腎虧損,因此宜先補(bǔ)益肝腎、溫固中州,再酌情加利水滲濕以消其脹。

2.2 健脾制水,推崇溫補(bǔ)培元 施衛(wèi)兵教授認(rèn)為中焦脾陽虧虛,水濕內(nèi)停是臌脹發(fā)生的重要病機(jī),是病情進(jìn)展的主要原因,因此治療關(guān)鍵在于補(bǔ)脾利水,健運(yùn)中州。見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,臌脹病起于肝,但關(guān)鍵環(huán)節(jié)卻在脾,所謂“諸濕腫滿,皆屬于脾”?！短m室密藏·中滿腹脹論》曰:“皆由脾胃之氣虛弱,不能運(yùn)化精微而制水谷,聚而不散而成脹滿”[15]?？梢钥闯?臌脹與脾虛密切相關(guān)。新安醫(yī)家歷來重視顧護(hù)脾胃,以汪機(jī)、孫一奎、徐春甫等為代表的新安溫補(bǔ)培元派最主要的思想就是固本培元,汪機(jī)認(rèn)為人身的元?dú)庥伤人?脾胃為水谷之海,脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也[16]。施衛(wèi)兵教授作為新安醫(yī)學(xué)傳人,十分推崇溫補(bǔ)培元學(xué)說,施衛(wèi)兵教授指出臌脹最難在消脹,消脹關(guān)鍵在利水,利水的前提是中焦健運(yùn)如常,因?yàn)槠⑽甘撬捍x的中間樞紐,是水濕生化之源,故治水要先治其本,臨床常見腹水難消或消而復(fù)生者,不可妄用利水攻伐竣猛之品,需知其標(biāo)在水,但其本在脾,宜健脾以制水,此扶正利水是也。施衛(wèi)兵教授臨床常用甘溫之品補(bǔ)脾,甘溫補(bǔ)脾法強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣健脾而不傷陰血,常以參、芪配伍。誠如如歙縣吳洋在《論醫(yī)匯粹》中言:“中氣尤水也,水不足則舟不行,非參芪則不能足之”,陳延彝言“參、芪之補(bǔ),補(bǔ)營中之氣也,補(bǔ)營之氣即補(bǔ)營也,營者,陰血也”。參、芪補(bǔ)營,不僅可以補(bǔ)脾氣,也能滋陰血,因參、芪性味甘、溫,甘能生血,無耗氣傷陰之弊,十分適合臌脹中晚期氣血虧耗之人[17]。

2.3 和胃養(yǎng)陰,擅用酸甘濟(jì)陰 臌脹之人,臨床常見納差、惡心、嘔吐,或食入腹脹,甚至食入即吐者,此乃肝胃不和,胃氣虧虛之象。施衛(wèi)兵教授指出,醫(yī)家治臌脹,多從脾論治,而少從胃論治,要知脾胃共主中宮,脾為太陰濕土,胃為陽明燥土,脾胃互為表里不可分割,調(diào)和中州健脾、和胃兩者缺一不可。清代名醫(yī)陳世鐸有言“胃氣旺而腫脹盡消”。施衛(wèi)兵教授認(rèn)為肝病日久之人,易致陰血耗傷,肝陰不足易木郁乘土,脾胃虛弱易土虛木侮,肝胃相關(guān),故可從肝治胃,疏肝養(yǎng)血以養(yǎng)胃陰調(diào)達(dá)胃氣。其次,和胃之治,在暢氣,在養(yǎng)陰,胃氣以降為順,胃體惡燥宜滋陰以養(yǎng)。施衛(wèi)兵教授進(jìn)一步指出,臌脹后期,氣陰虛者多,陽明實(shí)者少,和胃氣應(yīng)慎用黃連、黃芩、代赭石、柿蒂等寒涼藥物,宜選木香、厚樸、枳實(shí)、旋覆花、陳皮、吳茱萸、紫蘇等偏溫藥物,同時(shí)考慮胃喜潤惡燥之性,在降胃氣的同時(shí),尚可配伍滋養(yǎng)胃陰之品?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[11]云:“胃屬陽土,宜涼宜潤,肝為剛臟,宜柔宜和,酸甘兩濟(jì)其陰”。施衛(wèi)兵教授秉葉天士酸甘同治之法,強(qiáng)調(diào)“滋陰而不膩,養(yǎng)陰不留濕”,臨證多用太子參、麥冬、南北沙參等滋養(yǎng)胃陰,用白芍、烏梅以養(yǎng)肝陰,肝胃同治,兩濟(jì)其陰。肝胃和、脾胃健,則中焦樞機(jī)得利,水液代謝有序,納差、惡心、腹脹等癥狀亦可改善。

2.4 宣肺利水,重視從氣求之 施衛(wèi)兵教授提出治臌脹必先治水,治水者,宜先治氣,治氣必求于肺,因五臟之中,肺位最高,為水上之源,主氣司呼吸,又主通調(diào)水道,臌脹以氣滯水停為主要病機(jī),故從肺治水有法可依。如《張氏醫(yī)通》曰“肺氣順則膀胱之氣化,而水自行矣”?！毒霸廊珪分赋?“水化于氣,故其標(biāo)在肺……凡治腫者,必先治水,治水者,必先治氣。若氣不化則水必不利”[5]。吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中也指出“善治水者,不治水而治氣也?！敝嗅t(yī)開鬼門、潔凈府即是用宣肺利水、通利小便法以治水腫。由此可見,治水不可不治肺,治肺應(yīng)從氣求之。施衛(wèi)兵教授遵先賢之旨,據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)“宣降、溫補(bǔ)、滋陰”不同治肺利水法,同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨證從肺治水,不可不辨虛實(shí)寒熱,因肺為嬌臟,用藥尤需謹(jǐn)慎。常用紫蘇、桔梗宣發(fā)肺氣,伴咳喘氣逆者,配伍杏仁、厚樸等肅降肺氣,使升降有序,氣機(jī)得暢,上下通調(diào),則水濕有路可出;臌脹早期實(shí)證居多,但中后期虛證或者虛實(shí)夾雜者不可不辨,實(shí)證者,辨寒熱之不同,熱者在利水基礎(chǔ)上,加清熱理肺之品,寒者,則加溫肺理氣之藥;虛證者,再辨陰陽之異,陽虛者加干姜、附子、黨參、黃芪溫補(bǔ),陰虛者加麥冬、沙參、玉竹養(yǎng)陰而不滯,如此可使肺體得養(yǎng),肺氣通暢,治節(jié)有權(quán),水液輸布調(diào)達(dá),臌脹自消。

2.5 補(bǔ)腎資元,謹(jǐn)記下元虛寒 中醫(yī)認(rèn)為腎主水,腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機(jī)能。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水藏, 主津液”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗费?“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也”。

腎主司開闔,腎氣從陽則開,腎氣從陰則關(guān),陽太盛則水道大開,陰太盛則水道常閉,所以臌脹的發(fā)生發(fā)展與腎密不可分。施衛(wèi)兵教授十分重視補(bǔ)腎在臌脹治療中的作用,尤其倡導(dǎo)新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)培元派“固本培元”學(xué)說,孫一奎作為溫補(bǔ)培元學(xué)派代表性醫(yī)家,創(chuàng)“火衰致病論”,認(rèn)為“鼓脹起于下元虛寒”,提出“治脹滿者,先宜溫補(bǔ)下元”的治療原則[18]。施衛(wèi)兵教授指出,臌脹以小便不利,谷食不消為主要特點(diǎn),臨床脾腎陽虛證不在少數(shù),此多緣于下元火氣不足,治療時(shí)不僅要健運(yùn)脾胃,更要溫補(bǔ)命門元?dú)?用孫一奎壯元湯加減甚為合拍,在人參、黃芪的基礎(chǔ)上多加用附子、干姜、肉桂等溫腎陽的藥物。方中以人參、白術(shù)配伍茯苓、澤瀉健脾滲濕,佐干姜、附子、肉桂,干姜同入肺、脾、腎三經(jīng),不僅可以健運(yùn)脾陽,還可以溫肺化飲,暖腎消腫,肉桂能通膀胱之氣,而腎火通于膀胱,與同樣能溫補(bǔ)腎陽的附子相比,附子之性走而不守,而肉桂的引經(jīng)效果能助茯苓等淡滲之藥利水更佳,脾腎同治,使下元溫煦,陽氣上騰,濁陰自降,臌脹可消。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,52歲,務(wù)農(nóng)。2019年3月7日初診。既往有乙型肝炎病史30年,未定期復(fù)查和正規(guī)治療。平素偶有飲酒,2月前飲酒后,次日晨起自覺乏力困倦,腹脹納差,休息后未能緩解。半月前發(fā)現(xiàn)腹脹逐漸加重,小便量少色清,便前腹痛,得溫覺舒,大便溏薄,2～3次/d。1周前見腹部微隆突出,乏力、納差明顯,現(xiàn)就診我科門診?？滔掳Y:乏力,少氣懶言,面色晦暗無華,腹部脹大,雙下肢輕度水腫,舌體胖邊有齒痕,舌下脈絡(luò)瘀滯,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)無力。輔助檢查:肝膽胰脾腹腔彩超:肝硬化,脾大,腹腔見大量腹水;肝功能:ALT 106 U/L,AST 89 U/L,GGT 89 U/L,ALP 188 U/L,TBil 24 μmol/L,Alb 26 g/L。西醫(yī)診斷:乙型肝炎肝硬化失代償期;中醫(yī)診斷:臌脹,脾腎陽虛證。擬五皮飲合壯元湯加減,藥用: 黨參、黃芪各30 g,炒白術(shù)、茯苓各20 g,陳皮、大腹皮、玉米須各15 g,補(bǔ)骨脂、澤蘭、香附、郁金各10 g,制附子、干姜、肉桂各6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。囑臥床休息,忌食辛辣刺激及肥甘厚味,忌酒,少鹽,低脂軟食,每日監(jiān)測尿量。

2019年3月15日二診: 腹部脹滿較前減輕,小便量較前有所增加,24 h尿量1 200～1 800 ml,口干口渴不欲多飲,仍有納差、便溏。復(fù)查肝功能ALT 85 U/L,AST 60 U/L,GGT 76 U/L,ALP 162 U/L,TBil 26 μmol/L,Alb 30 g/L。上方加蘆根、烏梅各10g,7劑,煎服法同前。

2019 年 3 月23日三診: 患者腹脹明顯改善,腹水消退明顯,24尿量>2 000 ml,乏力好轉(zhuǎn),口干改善,仍納谷不馨。復(fù)查肝功能ALT 45 U/L,AST 50 U/L,GGT 62 U/L,ALP 89 U/L,TBil 25 μmol/L,Alb 35 g/L。肝膽胰脾腹腔彩超:肝硬化,脾大,腹腔少量腹水。上方加焦三仙各10 g,繼服14劑。隨訪諸癥悉解,在我科定期復(fù)查治療,腹水未再復(fù)發(fā)。

按:根據(jù)患者病史和四診資料,辨病辨證無誤,臌脹之治,寒熱虛實(shí)之辨尤其重要,患者為臌脹早期,腹水初成,邪實(shí)而正虛,然水停為標(biāo),脾腎陽虛為本,宜扶正利水,標(biāo)本兼顧。很多臌脹患者因脹悶而痛苦萬分,因此在溫補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上,必須配合通利水濕之劑以求速效。對(duì)于脾腎陽虛型臌脹,從新安溫補(bǔ)培元的理法著手,以壯元湯溫補(bǔ)脾腎,命門得溫補(bǔ)而火旺,脾胃得溫煦而健運(yùn),再以利水消腫之五皮飲加減配合,既可斷水濕之來源,又可增強(qiáng)水濕之去路。二診諸癥悉減,仍納差、便溏而口渴不不欲多飲,此水濕停聚,津液匱乏難以疏布上承之故,因此加用蘆根不僅可以利水,還有生津之良效,烏梅入肝化陰生津防津血暗耗。三診水脹既消,唯納谷不馨,食多腹脹,此脾胃受損,宜徐徐圖之以水谷之氣養(yǎng)后天,遂以焦麥芽、焦山楂、焦神曲健脾消食以和中州,脾胃得健,運(yùn)化如常則病退人安。

4 小結(jié)

臌脹是肝病中最常見和疑難的病證,臌脹病發(fā)展過程中出現(xiàn)腹水難消,虛實(shí)夾雜的情況在臨床上十分常見,因此在治療時(shí)必須重視虛實(shí)寒熱的辨證問題。施衛(wèi)兵教授秉承先學(xué),宗新安之旨,尤其重視脾腎在臌脹治療中的作用,總結(jié)出“調(diào)肝通絡(luò)、健脾化濕、宣肺利水、和胃養(yǎng)陰、溫腎固元”等諸多臌脹的治則治法,為臨床治療臌脹提供參考借鑒。