李 陽(yáng),胡曉潘,聶紅兵,李志強(qiáng)

(1.蘭州新民奧口腔診所,甘肅 蘭州 730000;2.西北民族大學(xué) 口腔醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030)

口腔種植修復(fù)因其舒適感佳、功能恢復(fù)好、修復(fù)成功率高等優(yōu)點(diǎn),已成為牙齒缺失患者的首選修復(fù)方式[1].隨著國(guó)家種植牙集采惠民政策的落地實(shí)施,種植牙的價(jià)格已大幅下降,規(guī)范后的種植牙技術(shù)服務(wù)費(fèi)可納入醫(yī)保支付,這些惠民政策使越來(lái)越多的缺牙患者選擇口腔種植修復(fù).由此,大量的牙種植體將被應(yīng)用于臨床治療,口腔種植修復(fù)的療效及成功率將是人們關(guān)注的焦點(diǎn).

種植體周圍炎是由菌斑為始動(dòng)因素的種植體周圍組織的感染性疾病,臨床表現(xiàn)為種植體周圍炎癥和骨組織的持續(xù)破壞,常伴有探診深度增加、出血、溢膿以及骨吸收等癥狀,病損程度超過(guò)牙周炎造成的損害,是造成口腔種植修復(fù)失敗的重要原因[2].種植體周圍炎是口腔種植修復(fù)治療常見(jiàn)的生物學(xué)并發(fā)癥,其病程進(jìn)展迅速、危害大、發(fā)病率高,會(huì)造成種植體周圍軟硬組織持續(xù)性的破壞和吸收,因此,種植體周圍炎的防治被認(rèn)為是一個(gè)重大的全球健康問(wèn)題[3].種植體周圍炎的發(fā)生和進(jìn)展與始動(dòng)因素以及多種易感因素的影響有關(guān),目前種植體周圍炎尚無(wú)有效的治療方法,治療效果也存在一定的爭(zhēng)議.因此,在國(guó)家種植牙集采的大背景下,預(yù)防種植體周圍炎是臨床醫(yī)師的重中之重.本文主要探討種植體周圍炎的影響因素,并就相關(guān)因素給出臨床防治策略或建議,為臨床醫(yī)師防治種植體周圍炎提供參考.

1 種植體周圍炎的始動(dòng)因素-菌斑

目前普遍認(rèn)為菌斑生物膜仍然是種植體周圍炎的始動(dòng)因素.研究發(fā)現(xiàn)種植體植入30min后,種植體表面有菌斑生物膜粘附,提示口腔內(nèi)固有菌群在一定程度上影響種植體周圍菌群的種類和分布情況[4].對(duì)比健康的種植體,種植體周圍炎與健康種植體黏膜下微生態(tài)環(huán)境的研究發(fā)現(xiàn),種植體周圍炎微生物具有高物種豐度、低物種均勻度的特點(diǎn),優(yōu)勢(shì)菌屬中假單胞菌屬、梭桿菌屬、鏈球菌屬、密螺旋體菌屬等檢出率較高[5].李志杰等人[6]對(duì)種植體周圍炎齦下微生物群落結(jié)構(gòu)研究亦有相似的結(jié)論,同時(shí)該研究指出口腔微生物群落結(jié)構(gòu)中菌屬的差異性變化可能與種植體周圍炎的發(fā)生發(fā)展有關(guān).類似的相關(guān)研究還指出健康種植體周圍的菌斑生物膜中有較多的革蘭陽(yáng)性球菌,但厭氧菌和兼性厭氧菌的比例卻很低,而當(dāng)種植體發(fā)生種植體周圍炎后,菌斑生物膜以革蘭陰性厭氧菌的數(shù)量和比例較高,主要包括牙齦卟啉單胞菌、普氏菌、梭桿菌等,與牙周炎的紅色復(fù)合體和橙色復(fù)合體存在相似性[7].但也有研究顯示[8],在種植體周圍炎中最常檢出的牙周致病菌是福賽斯坦納菌,而牙周病的主要致病菌牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌在種植體周圍炎中檢出率較少.總的來(lái)說(shuō),健康種植體與病變種植體周圍的菌斑生物膜在細(xì)菌種類上存在較大差異,對(duì)于種植體周圍炎的確切致病菌的研究還沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論,尚存在一定的分歧,還需要進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證致病菌,明確其在種植體周圍炎中的作用機(jī)制.

由于種植體與周圍骨組織形成的是骨結(jié)合,周圍缺乏牙周膜和牙骨質(zhì),軟組織中纖維成分缺少穿通纖維,主要呈現(xiàn)環(huán)形或平行于種植體表面排列,缺少血管成分.這種類似于瘢痕組織對(duì)菌斑生物膜的抵御能力明顯低于天然牙,更容易導(dǎo)致菌斑感染引起快速的炎癥反應(yīng)[9].因此,對(duì)于種植體周圍炎而言,嚴(yán)格的菌斑控制是防治工作的重中之重.

防治措施:

1)菌斑控制應(yīng)該貫穿在口腔種植修復(fù)的全流程中(包括種植手術(shù)前后、修復(fù)前后以及維護(hù)治療前后);

2)良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和口腔保健行為可以有效減少種植體周圍炎的發(fā)生[10],因此,種植術(shù)前必須先進(jìn)行徹底的全口潔治,并采用嚴(yán)格的消毒和漱口水的含漱,以最大限度減少口腔中有害菌斑的附著.術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性并進(jìn)行口腔保健宣教,以提高患者的菌斑控制意識(shí);

3)種植體周圍黏膜炎類似于牙齦炎,是種植體周圍炎的前期表現(xiàn)形式,為可逆性疾病,經(jīng)過(guò)菌斑控制等非手術(shù)治療方案可以使疾病好轉(zhuǎn),效果顯著,因此,預(yù)防種植體周圍炎的關(guān)鍵是預(yù)防和治療種植體周圍黏膜炎[11].目前,種植體周圍炎的非手術(shù)治療措施主要包括機(jī)械清創(chuàng)術(shù)(超聲潔治、鈦刷/塑料/碳纖維手工刮治以及空氣噴砂等)、藥物治療(米諾環(huán)素、甲硝唑等)、激光治療(CO2、Er:YAG、Nd:YAG、半導(dǎo)體激光等)、抗菌光動(dòng)力治療等菌斑控制方案.近年來(lái),隨著無(wú)創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,非手術(shù)治療的方案趨于多樣化,成功率也在逐步提高,因此非手術(shù)治療已成為種植體周圍病防治的主要措施.有研究表明多種治療法聯(lián)合應(yīng)用比單用任何一種非手術(shù)治療效果好,如:機(jī)械清創(chuàng)+激光治療[12]、機(jī)械清創(chuàng)+藥物治療[13]、激光治療+藥物治療[14]等聯(lián)合治療法具有協(xié)同效益,值得在臨床上推廣應(yīng)用;

4)復(fù)雜種植體表面發(fā)生周圍炎時(shí)應(yīng)用非手術(shù)治療去除菌斑微生物存在一定的局限性,通過(guò)機(jī)械清創(chuàng)、藥物等非手術(shù)聯(lián)合治療后,療效無(wú)明顯改善,種植體周圍袋仍超過(guò)5mm,同時(shí)伴有骨缺損,應(yīng)考慮結(jié)合手術(shù)治療以提高療效[15].目前,種植體周圍炎的手術(shù)治療主要有切除性手術(shù)(骨切除術(shù)、翻瓣術(shù))和再生性手術(shù)(引導(dǎo)骨組織再生術(shù)、結(jié)締組織移植術(shù)).盡管回顧性研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后臨床和影像學(xué)指征上有顯著改善,但術(shù)前的非手術(shù)治療也是不可或缺的,臨床上越來(lái)越多的將手術(shù)治療和非手術(shù)治療相結(jié)合治療種植體周圍炎[16].

2 種植體周圍炎的危險(xiǎn)因素

種植體周圍炎的危險(xiǎn)因素主要包括牙周因素、免疫因素以及遺傳因素等,在疾病的發(fā)生與發(fā)展中扮演著重要的角色.

2.1 牙周因素

研究表明牙周炎是種植體周圍炎發(fā)生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵危險(xiǎn)因素,會(huì)顯著增加種植體周圍炎的患病風(fēng)險(xiǎn),降低種植體的成功率[17].通過(guò)對(duì)53名患者112枚種植體追蹤10年后研究發(fā)現(xiàn),有牙周病史的患者種植體周圍炎發(fā)病率為28.6%,而牙周健康患者的發(fā)病率僅為5.8%,牙周病患者發(fā)生種植體周圍炎的概率提高了5倍[18].

牙周病與種植體周圍炎都是由菌斑感染引起的慢性感染性疾病,已證實(shí)牙周炎和種植體周圍炎的菌斑微生物存在相似性,比如均含有豐富的具核酸桿菌、放線菌、牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體等微生物,有牙周炎病史的種植體周圍炎病人中牙周炎的紅色復(fù)合體和橙色復(fù)合體等致病菌比例較高[7].即使是無(wú)牙頜患者[19],如果有牙周炎病史就有種植體周圍病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和骨喪失,這就意味著全口牙齒拔除后,牙周病原體仍可通過(guò)殘留的軟組織囊袋定值在口腔環(huán)境中,導(dǎo)致種植體周圍炎的發(fā)生.因此,牙周炎為種植體周圍炎的發(fā)生發(fā)展提供了一個(gè)持續(xù)存在的口腔微生物庫(kù),有牙周炎病史的患者在一定程度上增加了種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

防治措施:

1)有牙周炎病史的患者,術(shù)前要對(duì)牙周病進(jìn)行系統(tǒng)的治療,待牙周炎癥完全控制穩(wěn)定后,再制定合理的種植手術(shù)計(jì)劃;

2)需要充填或治療的牙齒,應(yīng)及早充填或治療,不能保留的松動(dòng)牙齒,應(yīng)及早拔除,以免它們成為細(xì)菌庫(kù),不利于菌斑控制;

3)對(duì)于有牙周炎病史的高風(fēng)險(xiǎn)患者,種植治療后應(yīng)更加注意口腔衛(wèi)生,定期牙周支持治療,可適當(dāng)縮短隨訪間隔,復(fù)診周期在3個(gè)月左右為宜.

2.2 免疫因素

種植體植入體內(nèi)形成骨結(jié)合后,會(huì)發(fā)生一系列的免疫炎癥反應(yīng),最終形成穩(wěn)定、平衡的免疫調(diào)節(jié)狀態(tài).當(dāng)機(jī)體受到不利的全身因素(糖尿病、吸煙)和局部因素(咬合負(fù)載)的刺激后,可能會(huì)通過(guò)多種細(xì)胞和炎癥因子激活相應(yīng)的免疫反應(yīng)途徑,破壞種植體周圍免疫穩(wěn)態(tài),介導(dǎo)周圍骨吸收的發(fā)生.

種植體周圍炎與糖尿病之間有著高度的相關(guān)性,有研究顯示,糖尿病患者患種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)比血糖正常人群高50%,且治療效果不佳[20].血糖濃度過(guò)高不僅會(huì)導(dǎo)致骨界面愈合不良,而且會(huì)誘導(dǎo)或形成炎癥類的代謝物,介導(dǎo)一系列的免疫反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng),加劇組織損傷,造成骨吸收,同時(shí)高糖的環(huán)境也是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,可加劇種植體周圍炎.

吸煙的患者種植體周圍齦溝液所表達(dá)的晚期糖基化終末產(chǎn)物水平要高于非吸煙人群[21],當(dāng)煙草與其受體作用增加時(shí),相比于抑炎性因子,促炎因子IL-1β、IL-6和TNF-a的表達(dá)升高更多,可能影響生物材料植入后的骨結(jié)合,從而導(dǎo)致種植體失敗.

有研究顯示[22],咬合負(fù)載較高的種植體其齦溝液中IL-10表達(dá)水平增高,經(jīng)咬合調(diào)整后齦溝液中TNF-a、IL-8、IL-10、IL-1β、IL-6的表達(dá)水平會(huì)降低.過(guò)度負(fù)載可能與較高的骨細(xì)胞凋亡有關(guān),在沒(méi)有炎癥的情況下會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞生成和骨吸收,咬合負(fù)載過(guò)重導(dǎo)致的種植體失敗,與機(jī)體免疫反應(yīng)參與的結(jié)果有關(guān),因此臨床應(yīng)合理規(guī)避咬合因素的影響.

防治措施:

1)免疫因素在臨床工作中不容忽視;

2)糖尿病患者,種植前應(yīng)將血糖水平控制在合理的范圍之內(nèi),術(shù)后也應(yīng)進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè),術(shù)前術(shù)后均應(yīng)服用一定的抗生素以降低感染的風(fēng)險(xiǎn);

3)術(shù)前一周、術(shù)后2周應(yīng)該盡量控?zé)熃渚?養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,為種植骨結(jié)合創(chuàng)造條件;

4)術(shù)后放置愈合基臺(tái)不宜過(guò)高以免出現(xiàn)咬合高點(diǎn),愈合基臺(tái)也不宜靠鄰牙太近,以免產(chǎn)生側(cè)向力影響骨愈合,修復(fù)后牙冠的咬合力不宜過(guò)大,建議種植牙受力應(yīng)略小于天然牙,盡量少使用懸臂,若必須建議懸臂處應(yīng)無(wú)咬合接觸;

5)合理使用全身用藥(抗生素、仙靈骨葆等)和局部用藥(鹽酸米諾環(huán)素、穿心蓮內(nèi)脂聯(lián)合黃芩素等)抑制或抵抗相關(guān)炎癥因子、白介素的表達(dá)有助于防治種植體周圍炎.

2.3 遺傳因素

臨床觀察發(fā)現(xiàn)不是所有的患者都會(huì)發(fā)生種植體周圍炎,而往往會(huì)發(fā)生在某些個(gè)體之中,這些現(xiàn)象說(shuō)明與牙周炎類似,種植體周圍炎也存在遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素.目前對(duì)種植體周圍炎易感基因的研究主要集中在炎癥基因的單核苷酸多態(tài)性,牙周炎中已證實(shí)有關(guān)聯(lián)的多態(tài)性位點(diǎn).研究發(fā)現(xiàn),IL-1a(-889)、IL-1β(+3954)、IL-1β(-511)、IL-6(174)、IL-10(1082)、TNF-a(308)以及金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)等相關(guān)位點(diǎn)的基因多態(tài)性與種植體周圍炎相關(guān),說(shuō)明某些易感位點(diǎn)可以作為種植體周圍炎的遺傳學(xué)分子標(biāo)記物[23-27].但研究結(jié)論因樣本的差異,未能形成完全統(tǒng)一的結(jié)論,還需要大樣本、多位點(diǎn)、多種群的深入研究.

防治措施:

1)臨床上檢測(cè)唾液或齦溝液中的某些生物標(biāo)記物可以作為診斷及預(yù)防種植體周圍炎的一種輔助手段;

2)對(duì)于某些有牙周炎遺傳傾向的高危人群,基因多態(tài)性檢測(cè)可以作為一種早期預(yù)警的檢測(cè),必要時(shí)可以采取早期干預(yù)以降低種植體周圍炎的發(fā)生.

2.4 其他因素

除了以上影響因素外,粘接劑的殘留、種植體的選擇、冠邊緣的密合性、種植體在口內(nèi)使用的時(shí)間長(zhǎng)短及種植修復(fù)后的維護(hù)等,也可能是導(dǎo)致種植體周圍炎的重要原因.

防治措施:

1)對(duì)于牙齦較厚、穿齦較深的病例,盡量使用螺絲固位的方式,或者使用粘接代型以減少粘接劑的殘留風(fēng)險(xiǎn);

2)盡量選擇親水表面種植體,以縮短愈合時(shí)間,加快骨結(jié)合的速度和療效;

3)種植修復(fù)的維護(hù)至關(guān)重要,定期隨訪,良好的種植修復(fù)療效,需要醫(yī)患雙方共同努力;

4)臨床上應(yīng)提高種植修復(fù)體的精度,確保種植體與基臺(tái)之間、基臺(tái)與牙冠之間密合性要好,消除其誘發(fā)種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

總之,種植體周圍炎患病率高、治療難度大,是導(dǎo)致種植失敗的重要原因.正確處理種植體周圍黏膜炎是防治種植體周圍炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié),菌斑控制是防治種植體周圍炎的基礎(chǔ),消除或減少危險(xiǎn)因素是防治種植體周圍炎的重要組成部分.因此,在臨床工作中應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)種植體周圍炎的發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素,針對(duì)性的采取有效措施防治種植體周圍炎,提高種植治療的成功率.