仝粉飛，智 慧，劉津京，鄭 雯

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周?chē)芸?，北京?00078）

糖尿病足是由糖尿病患者合并周?chē)窠?jīng)并發(fā)癥、周?chē)懿∽兌鸬淖悴坎∽?。糖尿病足是糖尿病患者常?jiàn)并發(fā)癥，與持續(xù)血糖升高所致周?chē)窠?jīng)病變、血管病變、感染等因素有關(guān)，其基本定義是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端皮膚及其深層組織破壞，可發(fā)展為下肢感染、皮膚潰瘍、肢端壞疽，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一［1］。糖尿病足在臨床上主要表現(xiàn)為下肢感染、潰瘍形成的深部組織的壞死。糖尿病足是糖尿病患者尤其是老年患者常見(jiàn)的一種較為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，一般預(yù)后較差，嚴(yán)重者常導(dǎo)致截肢。糖尿病足截肢風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的25倍，在非外傷致殘中占首位［2］。研究［3］顯示，糖尿病足在糖尿病中的發(fā)病率為12%～25%，國(guó)內(nèi)由糖尿病足引起的截肢患者占非創(chuàng)傷性截肢的40%～60%。研究［1］表明，護(hù)理干預(yù)對(duì)改善糖尿病足截趾術(shù)后患者的生活質(zhì)量、療效及預(yù)后有積極作用。本文總結(jié)1例糖尿病足截趾術(shù)后患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，65 歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高30 余年，右足潰破疼痛半年余”由門(mén)診于2023 年1 月30 日收入院。入院癥見(jiàn)：右殘端破潰伴流膿，創(chuàng)面周?chē)つw破潰紅腫伴疼痛，下肢發(fā)涼麻木，間歇性跛行約400 m，咳嗽咳痰，胸悶氣短，口干苦，反酸燒心，納眠差，大便干。既往史：2 型糖尿病30年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史8 年，糖尿病腎病（慢性腎衰竭尿毒癥期）1年，于本院透析治療3次/周。中醫(yī)辨證為：氣陰兩虛型。心梗三項(xiàng)+BVP：N 末端腦利鈉肽前體>35000 pg/mL，肌紅蛋白136 ng/mL；凝血四項(xiàng)+D-二聚體：纖維蛋白原含量4.8 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間39.4 s；葡萄糖：10.35 mmol/L?；颊呦轮珓?dòng)脈超聲提示：雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，雙側(cè)脛前動(dòng)脈不完全閉塞?；颊哂易悴繅木野樘弁?，中度感染伴骨質(zhì)破壞，感染有再次加重危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，于2 月9 日行右足截趾+右足清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后給予中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，防止切口感染、肺部感染、全身性感染，監(jiān)測(cè)并控制血壓及血糖。2月17日患者自訴右足殘端創(chuàng)面未訴明顯不適，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 下肢患側(cè)護(hù)理

2.1.1 體位護(hù)理：術(shù)后前2 d 患肢抬高20°～30°，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹出血，2 d 后患肢伸直位放置，保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

2.1.2 中醫(yī)外治護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者三陰交、地機(jī)、陰陵泉穴中藥膏摩，膏摩技術(shù)與經(jīng)穴推拿技術(shù)相結(jié)合，以按法、揉法為基礎(chǔ)作用于脾經(jīng)絡(luò)腧穴，具有減輕疼痛、調(diào)節(jié)脾功能、溫經(jīng)通絡(luò)等作用。①操作前準(zhǔn)備：護(hù)理人員評(píng)估膏摩涂藥及推拿部位皮膚情況，鋪好中單，取平臥位，暴露涂藥部位。②操作中敷藥：將中藥膏均勻涂于三陰交穴處，直徑約5 cm 范圍為宜。③穴位按摩：取點(diǎn)按法和揉法刺激三陰交、地機(jī)、陰陵泉3 個(gè)穴位，現(xiàn)采取點(diǎn)按法按30 s，再用揉法作用30 s，力度以患者耐受為宜，操作過(guò)程中應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。④治療頻次：1次/d，治療時(shí)間為17 d［4］。

2.1.3 截趾端的護(hù)理：保持截趾殘端敷料清潔干燥，彈力繃帶裹扎不可過(guò)緊，以免影響血供，引起軟組織損傷甚至組織壞死。殘端完全愈合后給予均勻的壓迫、按摩、拍打和蹬踩，并逐漸增加殘肢的負(fù)重，強(qiáng)化殘肢面的韌性和肌肉力量。告知患者減少走路頻次，指導(dǎo)采用股四頭肌靜力收縮，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)為患肢鍛煉方式。指導(dǎo)患者穿減壓鞋及減壓鞋墊，提高患者舒適度，保護(hù)新生皮膚［5］。

2.2 用藥護(hù)理

患者術(shù)后受傷部位動(dòng)靜脈功能恢復(fù)與血栓形成存在緊密聯(lián)系。凝血功能是術(shù)后動(dòng)靜脈血栓形成影響因素之一，該患者長(zhǎng)期透析治療，血液透析過(guò)程中應(yīng)用了抗凝劑抗凝以防止血栓形成，避免透析器及管路凝血，故存在出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。低分子肝素鈣作為抗凝藥物，在改善患者凝血功能中具有重要作用?；颊咝g(shù)后給予低分子肝素鈣4100 IU 皮下注射，注射完畢局部按壓10～20 min，避免按摩，防止出現(xiàn)皮下血腫，注意觀察患者鼻腔、牙齦、小便及身體其他部位有無(wú)皮下出血。遵醫(yī)囑定期抽血檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，防止發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥。

2.3 情志護(hù)理

患者長(zhǎng)期受病痛的折磨，病程長(zhǎng)、難治愈，易產(chǎn)生悲觀、焦慮等心理，治療積極性較差。子午流注擇時(shí)五音療法是運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的陰陽(yáng)五行理論，將五音與人體五臟相對(duì)應(yīng)，強(qiáng)調(diào)特定時(shí)間通過(guò)相應(yīng)的自然音樂(lè)進(jìn)行機(jī)體臟腑調(diào)節(jié)的方法［7-8］?；诨颊咔橹緺顟B(tài)，應(yīng)用子午流注擇時(shí)五音療法為患者暢情志，干預(yù)方法：根據(jù)患者情況選擇宮、徵兩調(diào)，宮調(diào)于脾時(shí)（9：00～11：00）選擇《秋湖月夜》聽(tīng)30 min 以調(diào)和脾胃，補(bǔ)益氣血，調(diào)理氣機(jī)；徵調(diào)于心時(shí)（11：00—13：00）選擇《百鳥(niǎo)朝鳳》聽(tīng)30 min以養(yǎng)心守神，調(diào)血安神，梳理心氣。播放器可采用手機(jī)、MP3 等設(shè)備，音量控制在40～60 dB，以患者本人自覺(jué)舒適、放松為主。護(hù)理人員采用電話、微信等現(xiàn)代通訊設(shè)備指導(dǎo)和提醒患者操作，2次/d，連續(xù)干預(yù)8周［9］。

2.4 疼痛護(hù)理

術(shù)后患者出現(xiàn)患肢殘端痛和幻覺(jué)痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨的癥狀，為患者提供舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，患肢保持舒適的體位，避免受壓迫。鼓勵(lì)患者看電視、聽(tīng)音樂(lè)，放松心情，減輕精神緊張和焦慮，緩解疼痛。同時(shí)遵醫(yī)囑給予患者采用涌泉穴超聲藥物導(dǎo)入治療，起到減輕炎癥、消腫鎮(zhèn)痛、松解粘連等作用，同時(shí)也可刺激局部感覺(jué)神經(jīng)，提高疼痛閾值［10］。若疼痛效果控制不佳，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.5 健康宣教

糖尿病屬于終身性疾病，目前臨床尚缺乏根治辦法，一般可以通過(guò)有效控制血糖延緩并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上，積極的自我管理可以有效改善患者的各項(xiàng)指標(biāo)，從而降低或減緩糖尿病的癥狀和并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。護(hù)理人員告知患者堅(jiān)持規(guī)律服藥積極控制血糖的重要性，防止肢體繼續(xù)壞疽及出現(xiàn)其他并發(fā)癥；做好患肢的皮膚的保護(hù)，養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，鞋襪適合、舒適、寬松，保護(hù)皮膚，必要時(shí)涂抹護(hù)膚油；避免足部損傷，每天檢查足部，了解有無(wú)感覺(jué)減退、麻木、刺痛，教會(huì)患者正確觀察患肢殘端顏色變化及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免健側(cè)肢體糖尿病足的發(fā)生［11］；指導(dǎo)患者練習(xí)中醫(yī)八段錦功能操改善肢端血液循環(huán)，囑患者肢端抬高，趾端、踝部及小腿等關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，肌腹主動(dòng)收縮及被動(dòng)按摩促進(jìn)血液循環(huán)，足部保暖，加速創(chuàng)面愈合速度［12］；患者中醫(yī)臨辨證分型為氣陰兩虛型，治則以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主，方藥以防己黃芪湯加減；日常飲食調(diào)理中指導(dǎo)患者以黃芪泡水代茶飲，或燉湯飲用，以達(dá)到益氣養(yǎng)血的作用［2］。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者的生命健康，糖尿病足截趾是臨床常見(jiàn)嚴(yán)重后果之一。糖尿病足截趾術(shù)后加強(qiáng)血糖控制和創(chuàng)面護(hù)理在一定程度上有助于促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。臨床中，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥內(nèi)服及中藥外治法干預(yù)，可以有效提高糖尿病患者足部潰瘍和截趾殘端創(chuàng)面的愈合效果，有助于控制炎癥反應(yīng)、改善循環(huán)，提高患者滿意度［13］。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理將中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)整體護(hù)理進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能有效提高患者生活質(zhì)量和滿意度。護(hù)理過(guò)程中結(jié)合臨床優(yōu)勢(shì)病種及特色技術(shù)制定中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案在促進(jìn)患者康復(fù)、提升患者生活質(zhì)量方面具有積極意義，提升了護(hù)士自身的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，值得臨床推廣。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。