農(nóng)源夏，陳 劍，楊舒云

（云南省腫瘤醫(yī)院 骨外二科，云南 昆明，650118）

骨肉瘤是骨骼最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率約為3/100 萬(wàn)，原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)病率不足全腫瘤的0.2%，主要發(fā)生在兒童和青少年［1］，好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，其中最常見(jiàn)的是膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬?。近年?lái)，醫(yī)院科室應(yīng)用改良人工半膝關(guān)節(jié)假體置換治療兒童膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬?，該方法能夠最大限度減少術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的問(wèn)題，但關(guān)節(jié)不穩(wěn)是該治療方法的主要缺點(diǎn)之一，因此圍手術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理與康復(fù)起到非常重要的作用。本文回顧分析科室采用改良人工半膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療8 例膝關(guān)節(jié)周骨肉瘤患兒的臨床治療，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月科室收治的經(jīng)病理診斷為膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龌純旱呐R床資料。男3 例，女5 例；年齡7～13 歲，平均10.25 歲；脛骨近端2 例，股骨遠(yuǎn)端6 例。8 例患兒術(shù)前均經(jīng)過(guò)1～2 個(gè)周期甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、多柔比星、順鉑等聯(lián)合用藥方案的新輔助化療，化療后2 周內(nèi)行保肢手術(shù)，手術(shù)方式均采用經(jīng)過(guò)改良設(shè)計(jì)的人工半膝關(guān)節(jié)假體置換。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 圍手術(shù)期健康宣教

針對(duì)病患的特殊群體性，科室開(kāi)展多形式健康宣教模式，包括組織患兒及家屬觀看科室圍手術(shù)期健康宣教視頻、發(fā)放手術(shù)宣教手冊(cè)、思維導(dǎo)圖、關(guān)注科室公眾號(hào)閱讀宣教資料，宣教內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備、衛(wèi)生清潔、飲食指導(dǎo)、練習(xí)有效咳嗽、床上練習(xí)排便習(xí)慣、術(shù)后功能鍛煉、預(yù)防及應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等。多元化的健康宣教可提高患兒及家屬的自護(hù)能力，有效預(yù)防并發(fā)癥及促進(jìn)健康［2］。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持

因患兒在術(shù)前均經(jīng)過(guò)周期化療，化療不良反應(yīng)導(dǎo)致患兒胃腸功能下降及存在不同程度營(yíng)養(yǎng)受損。在術(shù)前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（NRS-2002）對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，4 例患兒評(píng)分＜3 分，4 例患兒評(píng)分≥3 分。對(duì)于分＜3 分者采取多元化的飲食宣教方式，改善其飲食方式不良的情況；對(duì)于評(píng)分≥3 分的存在營(yíng)養(yǎng)不良的甚至營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患兒，通過(guò)聯(lián)合臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，共同為患兒制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，盡可能實(shí)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期。營(yíng)養(yǎng)狀況改善不僅提高患兒對(duì)抗腫瘤治療的耐受性，還提高其免疫功能、降低術(shù)后感染率、減少并發(fā)癥等［3-4］。

2.1.3 心理干預(yù)

骨肉瘤患者年齡偏小，心理應(yīng)激能力、自我管理能力等均不成熟［5］，加之多為獨(dú)生子女，患兒及家屬都應(yīng)作為心理護(hù)理對(duì)象?？剖彝ㄟ^(guò)組織患兒及家屬觀看心理疏導(dǎo)視頻、開(kāi)展心理健康講堂、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)心理護(hù)理小組老師與其心靈溝通等方式進(jìn)行心理干預(yù)。親子自我表露也是目前臨床可進(jìn)行效仿的措施，是使患兒及家屬通過(guò)言語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)表露的形式將內(nèi)心情緒、對(duì)疾病的擔(dān)憂、疾病對(duì)自身的影響、對(duì)未來(lái)的展望等［6］真實(shí)地表達(dá)出來(lái)。護(hù)理人員通過(guò)心理干預(yù)，幫助改善負(fù)性情緒，為術(shù)后各項(xiàng)治療與康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)，增強(qiáng)患兒與家屬面對(duì)疾病的信心［5］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理

2.2.1.1 病情觀察：患者年齡小，病情進(jìn)展快且難以預(yù)測(cè)［7］，術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量氧氣吸入，輔助采用兒童早期預(yù)警評(píng)分（PEWS），通過(guò)對(duì)其神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，早期正確識(shí)別患兒病情，及早發(fā)現(xiàn)“警示信號(hào)”，針對(duì)性地提出護(hù)理干預(yù)措施［8］。

2.2.1.2 疼痛護(hù)理：通過(guò)面部表情疼痛評(píng)估量表及詢(xún)問(wèn)患兒主觀感受對(duì)其疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)評(píng)估8 例患兒疼痛評(píng)分3～6 分。輕度疼痛患兒，通過(guò)看電影、玩游戲、交談等非藥物方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感知；中度疼痛患兒，為減輕和防止疼痛對(duì)身體和心理帶來(lái)的不利影響［9］，遵醫(yī)囑采用自控式鎮(zhèn)痛泵間歇給藥，或口服止痛藥緩解，給藥后觀察鎮(zhèn)痛效果及有無(wú)不良反應(yīng)。

2.2.1.3 引流護(hù)理：觀察引流液的性狀、量，保持引流管通暢，避免引流管受壓、曲折，定時(shí)傾倒引流液，并記錄，置管期間留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，觀察有無(wú)感染征象，引流量連續(xù)2 日＜50 mL 給予拔管。

2.2.1.4 飲食護(hù)理：術(shù)后4 h 飲水，6 h 進(jìn)食，鼓勵(lì)患兒進(jìn)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡易消化飲食，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒為其計(jì)算一天所需總熱量，提供食物豐富、顏色多樣的食譜，以滿足術(shù)后機(jī)體康復(fù)需要。

2.2.2 體位護(hù)理

術(shù)后抬高患肢15°～20°，膝下墊軟枕，利于下肢血液回流及預(yù)防患肢腫脹，給予石膏托外固定、下肢外固定支具固定或膝關(guān)節(jié)制動(dòng)2 周［10］，同時(shí)觀察患肢末梢感覺(jué)、血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)情況，以免因肢具或石膏壓迫而造成神經(jīng)損傷及肢體缺血性壞死。

2.2.3 功能鍛煉

半膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)適用于正處于正在生長(zhǎng)發(fā)育的骨肉瘤患兒，但由于術(shù)中將膝關(guān)節(jié)交叉韌帶切斷后再進(jìn)行人工重建，關(guān)節(jié)不穩(wěn)是其主要缺點(diǎn)［11-12］，為維持關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定，加強(qiáng)肌腱、韌帶附著點(diǎn)的恢復(fù)，術(shù)后2 周制動(dòng)期間鼓勵(lì)患兒行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每天2 組，每組20～30 次。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患兒，術(shù)后2 周指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)；對(duì)于脛骨近端骨肉瘤患兒，因脛骨端假體軟組織覆蓋較股骨端差，則術(shù)后4周開(kāi)始進(jìn)行，使膝關(guān)節(jié)在無(wú)痛范圍內(nèi)、有節(jié)律地、循序漸進(jìn)逐步增加患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍［13］，屈膝由10°開(kāi)始，以后每周逐漸增加10°～20°，直至90°，每天2 組，每組20～30 次。術(shù)后6 周開(kāi)始指導(dǎo)患兒拄拐下床予以適當(dāng)負(fù)重鍛煉，隨后根據(jù)具體情況逐漸棄拐完全負(fù)重。功能鍛煉期間指導(dǎo)家屬看護(hù)好患兒，運(yùn)動(dòng)適量、保證安全，避免跌倒及盲目加大活動(dòng)度。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.4.1 感染：對(duì)于預(yù)期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)出血多的患兒，術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，其余患兒術(shù)后均采用廣譜抗生素治療72 h，定時(shí)更換傷口敷料，保持清潔干燥?；純洪L(zhǎng)期臥床，指導(dǎo)其每日進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，同時(shí)配合霧化吸入及機(jī)械輔助排痰，預(yù)防肺部感染。術(shù)后6h 即開(kāi)始訓(xùn)練膀胱功能，評(píng)估無(wú)禁忌證后術(shù)后1d 給予拔除尿管，鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防尿路感染［14］。

2.2.4.2 靜脈血栓栓塞癥（VTE）：腫瘤患者是VTE 的高發(fā)人群，發(fā)病率為4%～20%［15］，目前Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在對(duì)腫瘤患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得到廣泛應(yīng)用。對(duì)經(jīng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高危以上患兒，科室通過(guò)間歇式氣壓泵治療、遵醫(yī)囑使用藥物預(yù)防（口服利伐沙班、皮下注射低分子量肝素鈣）等干預(yù)措施預(yù)防VTE 的發(fā)生外，同時(shí)鼓勵(lì)患兒積極進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練，局部主動(dòng)防止肌肉廢用性萎縮及促進(jìn)血液循環(huán)，期間每日測(cè)量腿圍，觀察有無(wú)患肢腫脹，警惕VTE發(fā)生。

2.2.4.3 壓力性損傷：患兒術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，在做好皮膚“六勤”護(hù)理外，對(duì)于Barden 評(píng)分中高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，及時(shí)建立翻身卡，使用氣墊床或防局部皮膚受壓的軟墊，同時(shí)避免石膏過(guò)緊或支具過(guò)硬導(dǎo)致患肢皮膚受壓損傷，且積極改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.3 干預(yù)效果及隨訪

8 例患兒圍手術(shù)期經(jīng)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后疼痛得到控制，疼痛評(píng)分1～2 分，未發(fā)生壓力性損傷及院內(nèi)感染，未見(jiàn)纖溶亢進(jìn)，下肢血管超聲未見(jiàn)血栓形成，4 例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒經(jīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)情況均得到改善。8 例患兒出院后每3 個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪時(shí)間截止至2021 年12 月，獲隨訪24～47 月，膝關(guān)節(jié)屈曲度為70°～110°，經(jīng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗(yàn)評(píng)估，穩(wěn)定性100%，所有患兒步態(tài)良好，基本滿足日常生活需求。本組8 例患兒中1 例患兒術(shù)后11 月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，目前已死亡，其余患兒隨訪期間未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

骨肉瘤好發(fā)兒童及青少年，這一群體患者心理發(fā)育尚未成熟，對(duì)疾病認(rèn)知尚淺，父母由于文化程度、家庭背景及經(jīng)濟(jì)狀況參差不齊，面對(duì)疾病的心理變化規(guī)律也不盡相同，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)不同的群體給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)。加之患兒家屬面臨腫瘤對(duì)患兒的傷害、預(yù)后差、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等，心理所承受著巨大的傷害，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嘗試探索開(kāi)展有效適切的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，在治療疾病的同時(shí)給予患兒及家屬更多的社會(huì)-心理支持［16］。

隨著新輔助化療、放療、其他靶向治療方法的不斷成熟，重建材料的拓展和有效的早期保肢手術(shù)治療，我國(guó)骨肉瘤患者的5 年生存率已經(jīng)從過(guò)去的不足20%提高到現(xiàn)在的60%以上，保肢率也達(dá)到了90%以上［17］，保肢治療逐漸取代截肢術(shù)，且已成為骨肉瘤的主要治療策略，近年來(lái)大約80%～85%的患者愿意接受膝關(guān)節(jié)假體置換治療［18］。有研究顯示，膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)可大大提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量［19］，患者及家屬對(duì)術(shù)后的肢體功能、外觀也有了更高的要求。但由于青少年骨骼生長(zhǎng)特點(diǎn)，骨骺還未發(fā)育成熟，而相較于其他人工膝關(guān)節(jié)及腫瘤型全膝關(guān)節(jié)，半膝關(guān)節(jié)盡可能不破壞患肢對(duì)側(cè)骨骺，從而盡可能減少患肢不等長(zhǎng)的問(wèn)題，但隨之也帶來(lái)其穩(wěn)定性的威脅［20］。

護(hù)士是臨床治療的直接觀察者與參與者，為提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后由制動(dòng)向功能鍛煉逐步過(guò)渡，應(yīng)為患者提供個(gè)體化功能指導(dǎo)，而非以一概全、盲目追求過(guò)早的功能鍛煉，而是根據(jù)術(shù)后肌腱、韌帶修復(fù)的穩(wěn)定性來(lái)進(jìn)行，使其獲得良好的愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。路晶［21］研究顯示，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作出護(hù)理干預(yù)，出院后第6 周末膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組。同時(shí)，也根據(jù)患兒情況開(kāi)展個(gè)性化的護(hù)理措施，在心理、生理上積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，幫助患兒取得更好的腫瘤學(xué)結(jié)果?？傊?，在快速康復(fù)護(hù)理模式下，能夠提高骨肉瘤患兒腫瘤治療的生存及生活質(zhì)量，值得推廣與應(yīng)用。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。