宋雨衡，張翠芳，邱模炎，欒 潔，浮金晨，樓立理

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；4.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京102208；5.江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，江蘇 南京 210009）

慢性腎衰竭患者心血管疾病病死率占其總病死率的44%～51%，是心血管疾病的最高危人群［1］。從疾病發(fā)病危險因素的角度而論，蛋白尿與腎小球?yàn)V過率下降均是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┌l(fā)生的獨(dú)立危險因素［2-3］。從患者死亡因素的角度而論，心血管并發(fā)癥已成為慢性腎衰竭患者的首位死亡原因［1］，腎功能減退的患者心血管病死率明顯高于普通人群，且相當(dāng)一部分患者在進(jìn)入終末期腎病之前就已病死于心腦血管并發(fā)癥［4］。冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）是治療冠狀動脈粥樣硬化血管阻塞的有效手段之一，對于已經(jīng)采取了PCI的患者而言，慢性腎臟病患者行冠脈重建術(shù)后冠脈再狹窄的發(fā)生率顯著高于普通人群，且手術(shù)的遠(yuǎn)期效果與腎功能相關(guān)［5］。除此之外，行冠狀動脈支架植入術(shù)前往往需要行冠脈造影以明確患者血管情況，此時造影劑的使用亦會損傷患者腎臟，導(dǎo)致慢性腎衰竭病情進(jìn)展［6］。由此可見控制慢性腎衰竭病情的進(jìn)展，減緩或阻止腎功能的下降對于慢性腎衰竭合并PCI 術(shù)后患者是十分必要的。邱模炎教授運(yùn)用“調(diào)補(bǔ)分化法”改善慢性腎衰竭合并冠心病PCI 術(shù)后患者腎功能，取得了較好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將邱模炎教授相關(guān)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以饗讀者。

1 證機(jī)述要

慢性腎衰竭可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”等范疇［7］，其病因、病機(jī)較為復(fù)雜，諸多醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)［8-10］。邱教授認(rèn)為，此病中醫(yī)病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，既可見濕、熱、水、瘀、濁毒留滯損傷機(jī)體，又可見不同臟腑氣血陰陽的虛損。具體而言，此類患者可見濕熱、水濕、瘀血、內(nèi)生濁毒等實(shí)邪侵害，也存在肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、氣化不利、下元虛損等臟腑功能失調(diào)［11］。邪實(shí)侵襲機(jī)體與臟腑功能失常互相影響、互相促進(jìn)，以致患者腎臟功能逐漸下降，若合并冠心病則常兼夾痰瘀之實(shí)以及胸陽不振、心失所養(yǎng)之虛，加之PCI 術(shù)后藥毒損傷，病情更為復(fù)雜，病變常涉及心、腎、脾、肺、膀胱等多個臟腑，病理上濕、熱、水、虛、瘀、毒交雜。為此，邱教授在趙紹琴老師“濕熱傷血”論治慢性腎臟病的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上［12］，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“標(biāo)本同治、心腎同調(diào)”的治則，并依此而確立“調(diào)補(bǔ)分化”治法。

2 治法與用藥特色

2.1 調(diào)暢氣機(jī)，健脾宣肺 若患者氣機(jī)不暢，則濕、熱、水、痰、瘀、濁毒等均可留滯體內(nèi)，損傷臟腑，導(dǎo)致疾病進(jìn)展。在治療慢性腎衰竭時，邱教授多從上、中二焦，即從肺、脾二臟入手，以調(diào)暢氣機(jī)。

肺主氣司呼吸，一身之氣的升降出入能協(xié)調(diào)通暢有賴于肺的正常工作，而水液精微的正常輸布也有賴于肺主氣功能的正常施行。若肺臟失常，氣機(jī)升降出入失常，導(dǎo)致水液代謝異常，肺臟失去通調(diào)水道的功能，則濕、熱、濁毒等蓄積于內(nèi)。因此慢性腎衰竭患者調(diào)暢氣機(jī)不可不重視肺臟。邱教授從肺調(diào)暢氣機(jī)時擅用風(fēng)藥，多選取荊芥、防風(fēng)，依辨證不同酌加防己、白芷、獨(dú)活、紫蘇等。荊芥、防風(fēng)二藥味辛入肺經(jīng)，一方面可調(diào)達(dá)肺氣，另一方面也可開郁瀉熱，起到“火郁發(fā)之”之效，從而恢復(fù)肺臟功能，調(diào)暢氣機(jī)。若患者兼有出血表現(xiàn)，荊芥亦可炒碳使用，以使其更入血分，有助于止血。

中焦脾胃為五臟氣機(jī)之樞紐，吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)求是》中提出：“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪轉(zhuǎn)。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣?！比糁薪蛊⑽杆∈ミ\(yùn)化能力，樞機(jī)不利，亦可導(dǎo)致周身氣滯不行。邱教授在調(diào)暢中焦氣機(jī)時多加入焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲），依辨證不同酌加枳實(shí)、青皮、陳皮等。焦三仙本多用于消食化積，邱教授用其化積之力加強(qiáng)中焦脾胃的運(yùn)化功能，脾胃健運(yùn)則中焦樞紐能力得以恢復(fù)，有助于調(diào)暢周身氣機(jī)。此外，肺所吸入之清氣與脾胃運(yùn)化水谷精微而生成的營衛(wèi)之氣，于胸中結(jié)合形成“宗氣”?！鹅`樞·邪客》記載宗氣“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，指出宗氣有貫心脈、助心行血之效。患者肺、脾二臟功能正常有助于宗氣的生成與輸布，有助于改善慢性腎衰竭合并冠心病PCI 術(shù)后患者的心臟功能，維持心行血功能的正常運(yùn)行。

2.2 通補(bǔ)兼施，陰陽同調(diào) 慢性腎衰竭合并冠心病PCI 術(shù)后患者往往年齡大、病程長，多數(shù)就診時已有較長時間的慢性腎衰竭病史。這些患者在臨床上很難表現(xiàn)出單純的實(shí)證或虛證，多體現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，既可出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛的表現(xiàn)，又可見濕熱、瘀血、水濕、痰濁、濁毒的內(nèi)蘊(yùn)。此時對患者虛損之體進(jìn)行補(bǔ)益就必須考慮到內(nèi)蘊(yùn)實(shí)邪的存在，防止因補(bǔ)益藥物的使用導(dǎo)致實(shí)邪愈發(fā)壅滯。邱教授在使用補(bǔ)虛藥物時，一是會針對患者氣虛、陰虛、陽虛偏重不同，虛損臟腑部位的不同選用不同藥物；二是會斟酌藥物的使用，避免選取過于助熱、助濕之品，加重患者實(shí)邪壅滯；三是會配伍其他藥物進(jìn)行制衡，以達(dá)到通補(bǔ)兼施的效果。

補(bǔ)氣方面，若患者素體氣虛，或因邪阻日久，或因飲食控制，而見脾胃中焦氣虛，則多配伍黃芪以補(bǔ)中焦之氣，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降樞紐的功能，有助于減少水濕、濁毒的生成與蓄積。若濕阻明顯，可見胸悶脘痞、大便黏滯、舌苔白膩水滑，則用黃芪配伍蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、薏苡仁以燥濕健脾；若濕邪阻滯嚴(yán)重，舌苔既白且厚，久而不退，應(yīng)配伍草果，草果溫燥之性明顯，可防止助熱傷陰，同時加用知母、黃柏。若水腫較著，則合用茯苓、大腹皮等以行氣利水。

補(bǔ)陰方面，若患者因濕熱日久，內(nèi)熱較著等而出現(xiàn)陰虛，臨床表現(xiàn)為五心煩熱、口干、舌苔裂紋明顯者，多選用麥冬、北沙參、知母、玄參、龍骨、牡蠣等藥物。其中麥冬、北沙參歸上、中二焦，多用于肺、脾陰虛少液，見口干、舌苔前中部裂紋明顯或剝脫明顯者；知母、玄參除滋陰外，有較強(qiáng)的清熱效果，多用于煩熱感明顯，陰虛血熱者；龍骨、牡蠣性味咸寒，收斂固澀，且可潛陽，多用于陰虛盜汗、耳鳴，或心煩、失眠多夢者。

補(bǔ)陽方面，若患者出現(xiàn)目眩、腰酸、畏冷、舌淡、尺脈弱等腎陽虛表現(xiàn)，邱教授多用山茱萸、肉桂、遠(yuǎn)志、牛膝等，若肝腎不足表現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，或見遺精滑精，則多用山茱萸，補(bǔ)益、收斂、固澀；對于肝腎不足引起的腰膝酸軟，則多用遠(yuǎn)志、牛膝以平補(bǔ)肝腎、柔筋止痛；若患者陽虛畏冷，多加入肉桂以補(bǔ)火助陽；若患者陽虛氣化不利，小便不利而水腫，可用肉桂、知母、黃柏，以恢復(fù)下焦氣化功能。

2.3 分消濕熱，化痰寬胸 所謂分消，來源于清代葉天士“分消走泄”理論，葉天士基于前人相關(guān)治法，首次提出了“分消走泄”的概念。此法主要用于治療濕熱為患所致之病，目的在于從三焦不同通路分利濕熱之邪，使內(nèi)外得清，暢達(dá)氣機(jī)。后經(jīng)王孟英、吳鞠通等醫(yī)家的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，逐漸成為溫病的常用治法之一［13］。慢性腎衰竭患者亦可出現(xiàn)濕熱濁毒為患，其濕、熱二邪互相膠結(jié)，以致黏膩難去，單純針對其一進(jìn)行治療很難收獲較好的療效，此時應(yīng)用葉天士分消理論以消除其體內(nèi)黏滯不去的濕熱濁毒，往往收效更佳。

邱教授多自三焦入手，上焦“宣上”，中焦“暢中”，下焦“滲下”，共同解除濕熱、濁毒郁滯。宣上多用風(fēng)藥，以荊芥、防風(fēng)宣發(fā)上焦郁熱；若熱盛者，宣發(fā)之外亦需清熱，可加入黃芩以清熱燥濕瀉火。暢中則取溫膽湯，多用枳殼、竹茹、陳皮、青皮、茯苓等。枳殼利膈上之氣；竹茹清膈上之痰；陳皮、青皮理氣行滯；茯苓健脾祛濕，諸藥共同梳理氣機(jī)，解除痰濕阻滯使中焦調(diào)暢，從而化中焦?jié)駸?。若中焦?jié)駸峒嫫⑽笟馓?，可加石蓮子、芡?shí)，清濕熱并兼補(bǔ)脾胃。滲下則選用分清瀉濁藥物，令濕熱、濁毒得以自小便出，多取萆薢分清飲，多加萆薢、黃柏、蒼術(shù)、土茯苓等。萆薢利濕祛濁，助濕邪自小便而去；土茯苓除濕之外亦可解毒，有助于濁毒自小便而出；蒼術(shù)、黃柏合用，走行下焦，化濕的同時可清下焦之熱，使下焦?jié)駸嶂巴４送?，邱教授根?jù)患者濕、熱二邪偏重，用藥亦有不同，濕重?zé)彷p者祛濕、利濕之品往往加量，熱重濕輕時清熱、瀉熱之品則用量更多。若慢性腎衰竭合并PCI 術(shù)后患者出現(xiàn)胸痹心痛癥狀，見胸中悶痛、短氣、喘息等表現(xiàn)，舌苔厚膩水滑，脈弦滑緊，提示患者痰濕阻礙胸中氣機(jī)，以致胸陽不振，故不通則痛。此時邱教授多化裁使用仲景瓜蔞薤白白酒湯，方中合用瓜蔞、薤白，以瓜蔞化痰寬胸，薤白通陽行氣，共同通行胸中陽氣；若痰濕較重，苔厚膩水滑，多合入厚樸、石菖蒲等以增強(qiáng)化痰燥濕效果；若血瘀明顯，舌下絡(luò)脈迂曲者，加丹參、水紅花子等增強(qiáng)活血祛瘀之力。

2.4 行血化瘀，莫忘血熱 慢性腎衰竭患者濕熱留著于內(nèi)，黏滯不去，導(dǎo)致氣化不利，升降失和，加之邪熱煎熬血液，日久則瘀阻腎絡(luò)，血行不暢，從而形成瘀血?；颊叽嬖谘龅耐瑫r，往往還有血熱表現(xiàn)，此時不宜單用溫經(jīng)活血之品，邱教授在行血化瘀之外，還強(qiáng)調(diào)涼血，多選用積雪草、茜草、地榆、槐花、土鱉蟲、赤芍、水紅花子等藥，起到?jīng)鲅⒀АＨ艏嬉娧?，除了地榆、槐花涼血止血之外，可加小薊、大薊加強(qiáng)止血效果；血熱明顯，見舌質(zhì)紅絳伴脈絡(luò)迂曲者，多用赤芍、積雪草、茜草、鬼箭羽等涼血活血；若血瘀兼濕邪偏盛或水腫相對明顯者，可用水紅花子行血兼顧利水；瘀血較重，舌質(zhì)見瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀明顯者，可用蟲類藥如土鱉蟲破血逐瘀。

驗(yàn)案舉隅

患者趙某，女，71 歲，2023 年6 月1 日初診，主訴：蛋白尿反復(fù)發(fā)作10 年余，血肌酐升高2 年余?；颊呒韧哐獕翰∈?0 余年，2015 年曾行PCI 術(shù)。刻下見：周身乏力，口干，偶有心悸、胸悶，時有咽癢，咳白色稀痰，納食不馨，眠差多夢，夜尿1次，大便每日1 行，偶不成形，質(zhì)黏。舌后可見咽喉充血，舌邊尖紅，苔黃膩，脈雙寸浮，余沉細(xì)弦尺弱。輔助檢查：當(dāng)日門診測量血壓：140/60 mm Hg。肌酐（Cr）：134 μmol/L；腎小球?yàn)V過率（eGFR）：34.3 mL/（min·1.73 m2）；尿酸（UA）：539 μmol/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）：55.84 mg/L；白蛋白（ALB）：37.36 g/L；紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）：3.44×1012/L；血紅蛋白濃度（HGB）：101 g/L；尿蛋白（PRO）：3+3.0 g/L；pH 值：5.0；尿比重（SG）：1.016；尿微量白蛋白（mALB）：3 125.2 μg/L；尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）：152.23 mg/mmol。辨證為下元虧虛，濕熱瘀阻，胸陽痹阻，兼有外感。治以調(diào)暢氣機(jī)，通補(bǔ)兼施，分消濕熱，涼血化瘀化濁，并兼顧解表。藥用：黃芪12 g，赤芍15 g，防風(fēng)6 g，丹參12 g，積雪草15 g，萆薢12 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，土茯苓12 g，槐花10 g，荊芥炭10 g，苦杏仁9 g，遠(yuǎn)志10 g，紫蘇葉（后下）6 g，生地榆10 g，大黃炭5 g，焦麥芽12 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g，桔梗9 g，黃芩10 g，蒲公英10 g，甘草5g。共7 劑，水煎服。

二診：患者乏力、口干均減輕，咽癢干咳不明顯，偶見心悸、胸悶，納食改善，眠差多夢減輕，夜尿2 次，大便每日2～3 次，不成形，不黏。舌脈：舌邊尖紅，苔黃膩，脈雙寸浮，余沉細(xì)弦尺弱。輔助檢查：血壓：140/80 mm Hg。守上方去蘇葉、桔梗、黃芩，加茜草10 g，芡實(shí)15 g，生牡蠣（先煎）15 g，蒲公英10 g。共7 劑，水煎服。

其后患者每周于門診規(guī)律復(fù)診，隨癥加減用藥，6 月25 日復(fù)診時Cr 降至117 μmol/L，eGFR 升至40.4 mL/（min·1.73 m2），UA 降至480 μmol/L。乏力、口干、心悸、胸悶等情況均有所緩解。

按語：患者年逾七旬，心腎同病，加之外感邪氣致正氣愈虛，氣化無力，腎失開闔，濕熱內(nèi)生，以致三焦氣機(jī)不利，絡(luò)脈瘀阻，濕熱膠結(jié)難去，熱不得宣致郁于血分，而為血熱之證，損傷腎絡(luò)，故患者見乏力及舌邊尖紅、苔黃膩、沉細(xì)弦尺弱的表現(xiàn)?；颊咧苌須鈾C(jī)升降出入不利，痰濕瘀阻，胸陽不振，故時時發(fā)作心悸胸悶，治當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)、分消濕熱、化瘀涼血活血兼化濁毒，輔以通陽宣痹，并兼顧外感。予荊芥炭、防風(fēng)宣肺化氣；地榆、丹參、赤芍、積雪草、槐花、蒲公英涼血活血化瘀；大黃炭少量以清除體內(nèi)瘀滯；焦麥芽、焦山楂、焦神曲以消積化滯，恢復(fù)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)功能，以杜生濕之源；土茯苓、萆薢滲濕泄?jié)幔稽S芪遠(yuǎn)志補(bǔ)益正氣；瓜蔞、薤白以通陽散結(jié)；蘇葉、黃芩、桔梗、杏仁以解表宣肺、利咽止咳。二診時患者咽喉不適已除，故照前方去蘇葉、桔梗、黃芩；因其濕熱之邪仍舊較著，需增強(qiáng)涼血、滲濕、瀉熱之力，故加茜草、芡實(shí)；因其外感癥狀減輕，故加入生牡蠣、蒲公英以加強(qiáng)軟堅、化瘀、化濁之效。經(jīng)一月余調(diào)治，患者腎功能改善。