范麗妃，魯玉輝

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

《金匱要略》論述雜病，但其既雜又不雜，在種種錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病中，存在著必然的某種規(guī)律性的因果關(guān)系，貫穿于全書之中［1］。陰陽、五行學(xué)說蘊(yùn)藏著事物間對(duì)立制約的關(guān)系，存在著復(fù)雜的普遍聯(lián)系及多元穩(wěn)態(tài)性，《金匱要略》中雜病的辨治亦體現(xiàn)著陰陽、五行學(xué)說的對(duì)立統(tǒng)一與相制性，反應(yīng)疾病矛盾變化過程“因果關(guān)系”的客觀規(guī)律。“因果關(guān)系”辨證觀并非固化、孤立的，“因”與“果”之間在疾病的發(fā)生、發(fā)展中會(huì)出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化以及在此為因、在彼為果的復(fù)雜情況。而“因果關(guān)系”的多重復(fù)雜性則表現(xiàn)為“同因異果”“異因同果”的多層次、全方位的雜病辨治觀。筆者基于疾病“因果關(guān)系”辨治觀探討《金匱要略》中雜病的證治規(guī)律，以饗同道。

1 “因果關(guān)系”相制論

陰陽之間的對(duì)立統(tǒng)一和相互作用，可用于闡釋萬物間發(fā)生、發(fā)展和變化的根本規(guī)律，在一定限度內(nèi)，維持萬物的動(dòng)態(tài)平衡［2］。若彼此之間的平衡被破壞，則會(huì)出現(xiàn)“因果”相制的病態(tài)演變?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》第9 條言：“百合病見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之?！被陉庩柺д{(diào)而施以“用陰和陽，用陽和陰”之法。見于陰，因陽不足而陰有余也，則用“陽法”補(bǔ)其陽以制陰之偏盛；見于陽者，因陰不足而陽有余也，則用“陰法”補(bǔ)其陰以制陽之偏盛。由陰陽互制之失為“因”，見陰陽失調(diào)之“果”，又以“因”治“果”，形成“因果”互制的辨治規(guī)律?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》第3 條言：“陰氣孤絕，陽氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。”素體陰虛無以制陽，陽熱獨(dú)亢為“因”，終發(fā)為“癉瘧”，而瘧病之人陰液愈虧，更加重陽熱亢盛，如此形成“因”與“果”之間相互影響、相互傳變的聯(lián)系。

五行之間的生克制化是萬物間普遍聯(lián)系、協(xié)調(diào)平和的客觀規(guī)律。《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》”第1 條提及：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！睂?duì)“見肝之病”進(jìn)行調(diào)治，一則直補(bǔ)肝之本體，酸入肝，肝虛之病補(bǔ)以本味；二則“虛則補(bǔ)其子”，焦苦入心，心為肝之子，子能令母實(shí)；三則基于五行相制理論，以實(shí)脾治肝之病，皆因脾制腎，腎氣虛，則水不行，水不行則心無以受制，心火盛，則制肺金，肺金不行，無以制肝，則肝氣得舒，肝病乃愈。此“治肝補(bǔ)脾之要”是以五行相制理論調(diào)整臟腑失調(diào)的辨治典例，五行相制關(guān)系亦以“因”與“果”的環(huán)環(huán)相扣呈現(xiàn)出客觀的必然聯(lián)系?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第1 條言：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也。”趺陽脈屬足陽明胃經(jīng)，為脾胃之脈，趺陽脈微指中陽不足，脾胃虛弱，因脾虛無以耐受肝之克伐，而使下焦肝寒之氣上犯，土虛木賊，發(fā)為諸證。此條為五行相制關(guān)系異常所表現(xiàn)出的“因果”之間一線串通的病傳規(guī)律。

2 “因果”之間互為“因果”

疾病發(fā)展過程中的“因”與“果”不是處于固定狀態(tài)，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的階段性客觀規(guī)律，變量與變量之間可相關(guān)轉(zhuǎn)化、相互影響，表現(xiàn)出在此為因、在彼為果的復(fù)雜聯(lián)系，這與疾病病機(jī)的“動(dòng)態(tài)演變”相契合?！督饏T要略》將“因果關(guān)系”的相互轉(zhuǎn)化理論模型運(yùn)用到雜病的病因、病機(jī)審察之中，探尋其中的客觀規(guī)律，以把握辨治要旨。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢交。”失精家指經(jīng)常夢遺、滑精之人，腎精虧虛，精血暗耗，甚則氣隨血脫，導(dǎo)致下利清谷，日久加重陰津虛損，更助亡血失精之弊，使陰虛及陽，陰陽兩虛。“失精家”為疾病首“因”，產(chǎn)生“少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲”諸“果”，而此“果”亦作為繼發(fā)“誘因”進(jìn)一步損精外出，而陽虛里寒，則陰失陽守，陽失陰涵，出現(xiàn)“男子失精，女子夢交”的陰陽失調(diào)之證，因與果在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。此外，縱觀“痰飲咳嗽病脈證”篇的“水在五臟”與“水氣病脈證”篇的“五臟水”亦存在著某種程度上的“因果”關(guān)系相互轉(zhuǎn)化，“水在五臟”乃因痰飲水邪波及五臟，導(dǎo)致相應(yīng)臟腑功能失調(diào)，直接或間接產(chǎn)生痰飲流注某臟的病變，實(shí)非本臟有水，皆系水飲所生；而“五臟水”則因本臟功能衰弱，氣化失司，水氣橫溢，發(fā)為水腫諸證。痰飲與水氣之間密切相關(guān)，互為“因果”。疾病“因”與“果”之間基于病機(jī)演變的“動(dòng)態(tài)化”而呈現(xiàn)出相互轉(zhuǎn)化的客觀規(guī)律。

3 “同因異果”“異因同果”的多重復(fù)雜性

“同因異果”“異因同果”源于一因多果、多因一果的復(fù)雜因果關(guān)系?！督饏T要略》基于整體觀對(duì)雜病進(jìn)行識(shí)病-明機(jī)-立法-用方，因、病、證之間存在著一定的非線性聯(lián)系，一因多果的“樹狀聯(lián)系”及多因一果的“根狀聯(lián)系”，進(jìn)而從多層次、全方位進(jìn)行識(shí)病辨?。?］。

“同因異果”實(shí)為“一因多果”?！氨茧鄽獠∶}證治”篇云：“病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。”四部病皆從驚發(fā)得之，同出一源?！皨D人妊娠病脈證”篇言：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！标U述了婦人常見的3 種下血，即經(jīng)血非時(shí)而下、半產(chǎn)后下血不止及妊娠下血伴腹痛者，三證并列，同源而異流，皆因沖任失調(diào)，陰血無以內(nèi)守所致，故以膠艾湯調(diào)補(bǔ)沖任、固經(jīng)養(yǎng)血。《金匱要略淺注》言：“黃汗歷節(jié)，為同源異流之病。”黃汗因“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，汗出表虛，水寒之氣入侵，郁為濕熱，蒸汗則黃；歷節(jié)因“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出”“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”，亦因表虛外邪侵襲，郁熱浸淫筋骨而發(fā)歷節(jié)病，二者皆有表虛寒濕入里困表、郁而化熱之因，為同源異流之?。?］。

“異因同果”實(shí)為“多因一果”?！胺勿舴伟b咳嗽上氣病脈證治”篇曰：“肺痿之病何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！睏l文羅列了肺痿形成的多重病因，諸多病“因”最終均可致“重亡津液”之“果”，出現(xiàn)津亡而金燥，故得肺痿之病。又縱觀“水氣病脈證”篇，統(tǒng)一“水氣”名篇，蓋水氣病實(shí)為水邪泛溢或留聚人體某一部位所致的“腫脹”一類的病證。根據(jù)水氣形成的具體病因、病機(jī)及侵犯部位的不同，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗，5 種病證病情雖不相同，但均出現(xiàn)水腫這一主要癥狀，故以“水氣病”貫之篇名，因不同臟腑病變直接或間接導(dǎo)致水液運(yùn)化失常、水濕浸漬，出現(xiàn)“身體腫脹”之“果”，異源而同流，病證之間彼此縱橫交錯(cuò)。后續(xù)篇幅亦從不同角度闡釋“水氣病”的形成病因，如該篇第7 條云：“趺陽脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。”從趺陽脈的變化論述水氣病的病因病機(jī)，實(shí)為中焦積熱，水與熱結(jié)而不行，蓄積于內(nèi)，發(fā)為水腫。第12 條曰：“病下利后，渴飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？答曰：此法當(dāng)病水?！闭撌鱿吕蟛∷?，下利后津氣俱傷，故飲水自救，然下利后脾腎受損，土虛無化，腎虛無氣，氣化不利，水液停聚而為腫。其后又有第19 條的“寒水相搏”，泛溢肌膚而病水，亦有經(jīng)閉氣滯血凝，血不利而為水，而見源于血分病變的水氣病。

4 小 結(jié)

疾病因果關(guān)系的辨治分析是客觀、有序的，又是動(dòng)態(tài)化的過程，具有普遍意義，因、機(jī)、證、治之間以“因果”關(guān)系貫通。以陰陽、五行相制論疾病“因果”之病傳規(guī)律；在“動(dòng)態(tài)演變”的病機(jī)變化中參“因果”互為轉(zhuǎn)化之模式；又或以“因”為綱，以“果”為目，在“同因”基礎(chǔ)上分析“異果”之變，雖同因亦見病證多樣性和病態(tài)多變性，更應(yīng)審病辨證論治；或以“果”為綱，以“因”為目，在“同果”基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)“異因”之由，雖同果亦見病機(jī)多元性和病勢多重性，且應(yīng)察因識(shí)病分治。因此，立足于新的辨治思路，使雜病的辨治雜而不亂，從多層次、多途徑來判斷病情，厘清疾病框架，重新審視疾病的全過程。