梁遠(yuǎn)遠(yuǎn)

濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 河南濮陽(yáng) 457000

難治性鼻-鼻竇炎(refractory rhinosinusitis,RRS)屬非特異性炎性病癥,具有癥狀遷延難愈、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),可誘發(fā)嗅覺(jué)障礙、膿涕、鼻塞、疼痛等癥狀,影響患者身體健康[1-3]。內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)(endoscopic sinus surgery,ESS)是臨床治療RRS經(jīng)典術(shù)式,可改善患者臨床癥狀,提高嗅覺(jué)及鼻腔黏膜功能,但額隱窩氣房識(shí)別難度大,術(shù)中難以清晰辨識(shí)手術(shù)標(biāo)志,導(dǎo)致整體手術(shù)效果欠佳[4]。研究指出應(yīng)用鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)(Revision endoscopic sinus surgery,RESS)聯(lián)合中鼻甲切除(middle turbinectomy,MT)治療RRS不但能進(jìn)一步提升手術(shù)效果,而且能進(jìn)一步保證手術(shù)安全性[5]。鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展中有多種炎性介質(zhì)參與[6-7],應(yīng)用RESS聯(lián)合MT治療RRS患者對(duì)其機(jī)體炎性因子水平的影響如何,臨床尚缺乏報(bào)道。基于此本研究選取我院200例RRS患者,旨在探究RESS聯(lián)合MT應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月～2021年1月我院收治的200例RRS患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組,每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、鼻內(nèi)鏡、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等檢查證實(shí)為RRS者;手術(shù)治療史≥1次者;均經(jīng)手術(shù)及藥物治療仍未治愈者;鼻竇黏膜異常者;簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知、溝通、精神異常者;嚴(yán)重惡性腫瘤者;先天性失嗅者;凝血功能異常者;既往MT手術(shù)史者;過(guò)敏體質(zhì)者;依從性差者;免疫、血液系統(tǒng)病癥者;心血管病癥者。兩組基線資料均衡可比(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.2治療方法 兩組患者術(shù)前7d均予以鼻腔沖洗、糖皮質(zhì)激素及抗生素等基礎(chǔ)治療,并行鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查,明確病變范圍等。

1.2.1對(duì)照組ESS治療 患者頭高腳低位,蝶腭神經(jīng)、鼻丘、雙側(cè)鉤突處以鹽酸利多卡因局麻,麻醉生效后,置入內(nèi)窺鏡,明確病變情況(位置、大小、與周圍組織關(guān)系等),篩泡及鉤突依照Messerklinger路徑切除后清除額篩隱窩,開(kāi)放篩竇,擴(kuò)大全鼻竇,清除病灶,沖洗術(shù)腔,填塞明膠海綿。

1.2.2觀察組RESS聯(lián)合MT治療 患者頭高位15°～30°,經(jīng)口插管全麻,術(shù)中鼻腔黏膜以適量腎上腺素生理鹽水收斂,置入鼻內(nèi)鏡,觀察中鼻甲、上頜竇口、鉤突、竇口鼻道復(fù)合體等病變情況,切除術(shù)腔息肉、腫脹黏膜及囊腫組織,依照病灶情況,選擇全部或部分切除,擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口,開(kāi)放蝶篩及前、后篩、蝶竇開(kāi)口,自中鼻道穹隆處朝上咬除鼻丘氣房前壁骨質(zhì)及黏膜至額骨鼻突(以45°蝶竇咬骨鉗實(shí)施),清除鼻丘氣房后壁、頂壁及額竇氣房,徹底開(kāi)放額竇;針對(duì)合并鼻中隔偏曲者,切除局部偏曲軟骨;針對(duì)合并變應(yīng)性鼻炎者,電凝局部鼻腔黏膜;針對(duì)鼻腔粘連者,分離鼻腔粘連;沖洗術(shù)腔,填塞明膠海綿。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)效果 (1)均于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估兩組手術(shù)效果。優(yōu):鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估評(píng)分法(Lund-kennedy)評(píng)分≤3分,內(nèi)鏡下可見(jiàn)竇口良好開(kāi)放,無(wú)膿性分泌物;良:Lund-kennedy評(píng)分降低,但>3分,內(nèi)鏡下可見(jiàn)竇口存在水腫,伴少量膿性分泌物;差:未及上述標(biāo)準(zhǔn);優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。

1.3.2臨床癥狀評(píng)分 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月臨床癥狀評(píng)分,包括嗅覺(jué)障礙、膿涕、鼻塞、疼痛等,依照重、中、輕、無(wú)分別計(jì)3分、2分、1分、0分。

1.3.3鼻腔功能評(píng)價(jià) 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月鼻氣道阻力(nasal airway resistance,NAR)、嗅覺(jué)功能、Lund-kennedy評(píng)分;以前鼻壓測(cè)壓器測(cè)定NAR;以嗅覺(jué)功能測(cè)試法測(cè)試患者嗅覺(jué)功能,正常:0～1.0分,輕微損傷:1.1～2.5分,中度損傷:2.6～4.0分,重度損傷:4.1～5.4分,完全喪失:≥5.5分;Lund-kennedy量表總分值20分,分值與鼻黏膜功能成正比。

1.3.4炎性因子水平 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月取晨起靜脈血2mL,3000r/min離心10min(r=8cm),取血清,酶聯(lián)免疫法測(cè)定炎性因子水平:白細(xì)胞介素-5(Interleukin-5,IL-5)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8,IL-8)、C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)。

1.3.5并發(fā)癥 兩組術(shù)后鼻腔粘連、眶周青紫、眼內(nèi)直肌損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.6復(fù)發(fā)率 隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況,判定標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)治療優(yōu)、良患者再次出現(xiàn)典型RRS癥狀,且經(jīng)鼻竇CT、MRI等證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較 對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率83.00%,觀察組97.00%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較[例(%)]

2.2兩組臨床癥狀評(píng)分比較 與術(shù)前相比,術(shù)后3個(gè)月兩組嗅覺(jué)障礙、膿涕、鼻塞、疼痛評(píng)分均明顯降低,且觀察組較對(duì)照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.3兩組NAR、嗅覺(jué)功能評(píng)分、Lund-kennedy評(píng)分比較 與術(shù)前相比,術(shù)后3個(gè)月兩組NAR、嗅覺(jué)功能評(píng)分、Lund-kennedy評(píng)分均明顯降低,且觀察組較對(duì)照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組NAR、嗅覺(jué)功能、Lund-kennedy評(píng)分比較

2.4兩組炎性因子水平比較 與術(shù)前相比,術(shù)后3個(gè)月兩組血清IL-5、CRP、IL-8水平均明顯降低,且觀察組較對(duì)照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組炎性因子水平比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率16.00%,觀察組3.00%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.6兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為1.03%(1/97),對(duì)照組復(fù)發(fā)12例,復(fù)發(fā)率為14.46%(12/83),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.034,P=0.001)。

3 討論

RRS屬耳鼻喉科常見(jiàn)病癥,病因復(fù)雜,與細(xì)菌感染、創(chuàng)傷后遺癥、病毒、變態(tài)反應(yīng)、手術(shù)次生效應(yīng)等因素關(guān)聯(lián)密切,同時(shí)能在免疫沉積、環(huán)境物質(zhì)、細(xì)菌毒素代謝產(chǎn)物作用下形成惡性循環(huán),對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響[8-10]。

臨床針對(duì)RRS患者多采用常規(guī)ESS治療,主要通過(guò)清除鼻腔水腫、鼻竇組織,建立額竇引流通道,達(dá)到糾正鼻腔鼻竇解剖異常目的,從而緩解病情;但RRS患者額竇病變普遍嚴(yán)重,而常規(guī)鼻丘入路對(duì)鼻腔破壞嚴(yán)重,額竇口開(kāi)放再閉鎖概率大,加之額隱窩氣房識(shí)別難度大,繼而可直接影響額竇引流,并引發(fā)鼻腔粘連、眶周青紫等并發(fā)癥,影響預(yù)后[11]。周亞權(quán)等[12]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用RESS聯(lián)合MT治療RRS患者總有效率更高,并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率更低,且癥狀改善效果更顯著;本研究結(jié)果與之相符,且觀察組術(shù)后嗅覺(jué)障礙、膿涕、鼻塞、疼痛評(píng)分及NAR、嗅覺(jué)功能、Lund-kennedy評(píng)分更低(P<0.05)。分析原因在于常規(guī)ESS額竇口開(kāi)放再閉鎖概率大,額隱窩氣房一方面會(huì)影響額竇引流,另一方面,該位置識(shí)別難度大,加之我國(guó)人群額竇隱窩解剖結(jié)構(gòu)狹窄,最終影響整體手術(shù)效果。而RESS是在ESS基礎(chǔ)上有效處理影響通氣引流的水腫增生組織、囊腫及息肉,同時(shí)處理鼻丘、蝶篩、前后篩、鉤突及上頜竇入口,術(shù)中對(duì)鼻丘氣房前壁骨質(zhì)及黏膜進(jìn)行咬除處理,將氣房頂后壁打開(kāi),再對(duì)額竇隱窩底部開(kāi)放,可減少對(duì)黏膜組織損傷,操作難度減小,且能有效規(guī)避額竇口閉鎖風(fēng)險(xiǎn),最終提升整體手術(shù)效果及手術(shù)安全性。另外,中鼻甲處于竇口鼻道前部,分布有一定量腺體,可分泌多種抗體,發(fā)揮分泌及運(yùn)輸功能,但該部位復(fù)發(fā)比例高,因此,實(shí)施中鼻甲全部或部分切除能有效降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者指出,IL-5、CRP、IL-8等多種炎性介質(zhì)均可對(duì)鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生推動(dòng)作用,其中IL-5可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)生粘附反應(yīng),IL-8可加速炎癥細(xì)胞因子分泌,CRP水平與機(jī)體炎性程度呈正相關(guān)[13-15]。本研究數(shù)據(jù)中,與對(duì)照組相比,術(shù)后3個(gè)月觀察組血清IL-5、CRP、IL-8水平更低(P<0.05),提示應(yīng)用RESS聯(lián)合MT治療RRS更有助于緩解機(jī)體炎性反應(yīng),與該手術(shù)方案徹底清除鼻腔病灶有關(guān)。

綜上所述,應(yīng)用RESS聯(lián)合MT治療RRS患者更有助于提升手術(shù)效果、改善臨床癥狀、提高嗅覺(jué)及鼻腔黏膜功能、降低NAR、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、緩解炎性反應(yīng),可在臨床推廣應(yīng)用。