劉成帥 周育平 張維駿 逯

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京,100053; 2 山西中醫(yī)藥大學(xué),太原,030619; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院通州院區(qū),北京,101100)

中醫(yī)認(rèn)為燥與濕作為重要的2個(gè)病理因素,來(lái)源有內(nèi)外不同[1]。燥性干,濕性濡,作為六淫,各屬陰陽(yáng),同時(shí)害人甚少,文獻(xiàn)記載僅在夏末秋初之時(shí),暑濕踞內(nèi)未盡,新涼燥氣相加,方能燥濕兼至,即何廉臣之謂“燥包濕”。最近有醫(yī)家提出新型冠狀病毒感染是寒濕伏燥為病[2]。反觀內(nèi)傷疾病,濕郁化燥、濕熱化燥、濕寒化燥等由濕致燥的現(xiàn)象卻常見(jiàn),其原因無(wú)外乎各種病理產(chǎn)物積聚,水液輸布障礙,津液精血等陰性物質(zhì)相對(duì)或絕對(duì)缺損[3]。路志正教授多年致力于濕病與燥證的證治研究,認(rèn)為世人于濕病多發(fā)明,而于燥證未詳究,更疏于論述由濕化燥,故創(chuàng)見(jiàn)性地提出內(nèi)傷疾病“濕多燥亦多”“濕愈甚燥愈甚”的觀點(diǎn),并逐步凝煉為濕燥理論[4],驗(yàn)之臨床,以解決隱而不顯之燥,經(jīng)久不愈之燥、與濕膠結(jié)難去之燥等。

1 濕燥的概念

濕燥是因濕致燥的簡(jiǎn)稱(chēng)。濕泛指一切痰飲水濕之邪。燥在中醫(yī)學(xué)中有雙重含義。一是燥象,即以干燥為主要表現(xiàn)的口鼻目干、皮膚毛發(fā)干燥等,是臨床容易發(fā)現(xiàn)的燥;其次是燥證,泛指一切由于濡潤(rùn)不足導(dǎo)致臟腑功能障礙。如葉桂論胃燥多體現(xiàn)為受納腐熟水谷功能異常[5]。名老中醫(yī)高忠英提出,胃燥更多是胃失和降,呃逆反酸,脘痞脹滿(mǎn),病理表現(xiàn)上就是黏膜淡白、腺體萎縮[6]。路教授指出濕邪的重濁性、郁閉性、黏滯性、彌漫性導(dǎo)致了其多變屬性,可以表現(xiàn)出燥象和以燥為特征的臟腑功能異常。燥象診斷顯而易見(jiàn),但在錯(cuò)綜復(fù)雜的濕證表現(xiàn)中甄別燥證的存在,從濕論燥,從濕治燥最難。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中曾發(fā)出這樣的感嘆:“《黃帝內(nèi)經(jīng)》以痿躄為肺熱葉焦,以諸痙強(qiáng)直皆屬于濕,其義最可思?！盵7]

2 濕燥的證候

干燥是臨床最易觀察到的燥象,石壽棠認(rèn)為燥勝則干,干則必縮,干則必硬、干則必動(dòng),干則必痿,故臨床中將縮、硬、動(dòng)、痿為特點(diǎn)的癥狀也歸于燥邪為患[8]。

路教授認(rèn)為濕邪化燥最初主要表現(xiàn)在舌苔的變化上,舌苔變化以薄厚的變化為主,燥潤(rùn)為輔,無(wú)苔往往提示素體陰精匱乏。濕邪為患,苔厚或膩而微黃,但不滿(mǎn)布、不呆板、不呆滯。脾胃津液被邪所郁,舌苔較平日為薄,被火熱之邪所傷,方才舌苔少或無(wú)苔,若濕夾食積,或與燥屎相結(jié),苔往往厚而腐膩,化燥則舌苔明顯粗糙干燥,色白或黃或黑。舌質(zhì)顏色的改變有助于判斷濕、燥之邪的兼夾特性,兼寒則色淡白,兼熱則紅絳,絳而無(wú)苔為熱入營(yíng)分,絳而有苔為氣機(jī)郁遏,熱爍津液,若出現(xiàn)舌質(zhì)干晦枯燥,往往屬于疾病后期,或素體肝腎不足。其他方面還可從神色,頭面諸竅,脈象加以鑒別,首先望神氣:濕則面目虛浮而晦滯,如有化燥之勢(shì),往往面部繃急而光澤,與寒濕相合則面白,與濕熱相合則面浮紅;其次辨頭面諸竅:眼病濕多眼胞浮腫、多眵,化燥則眼瞼正常,而困澀眨眼;鼻病濕多潤(rùn)澤而流清涕,化燥則鼻腔干燥有痂,尤其不耐異味,動(dòng)則噴嚏流涕;耳病濕多外廓色暗,耳竅失聰,滯悶重聽(tīng),化燥則耳焦枯受塵垢,鳴如蟬,聽(tīng)力下降;口病濕多感甘而淡,化燥則微有燥苦,渴欲飲或不欲飲。查其脈象:濕邪為病可見(jiàn)濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等諸脈,夾痰夾寒帶弦象,夾熱夾暑帶數(shù),但總是有如絲線(xiàn),濕泥柔軟之象?；飫t脈有艱澀彈指之象,表現(xiàn)為弦、勁、津、動(dòng)、澀、牢、革等脈象[9]。

3 由濕致燥的核心病機(jī)

3.1 水液代謝失常 路教授指出水液代謝異?？梢员憩F(xiàn)為濕與燥兩端,故濕、燥名異而源同,濕多燥亦多,強(qiáng)調(diào)治濕必須考慮津液,即其十八字訣之“顧潤(rùn)燥”[10]。后世醫(yī)家討論水液代謝多強(qiáng)調(diào)肺脾腎三臟。肺為水之上源,主呼吸、汗液、二便這三條水液代謝出路。肺失宣肅,可以導(dǎo)致痰、汗、溲、便異常,這不僅是濕邪氤氳的常見(jiàn)癥狀,也是判斷津液虧虛,燥證已成的主要依據(jù)。脾胃失運(yùn),水飲積聚,可以表現(xiàn)為食少泄利,脘腹脹滿(mǎn),也可以“喉中澀燥唾沫”,故胡希恕老先生使用橘枳姜湯和大量陳皮治療咽喉干燥[11]。腎主水液氣化,飲停下焦,化燥有輕重兩途,其中飲停膀胱之腑,常表現(xiàn)為口渴咽干,為氣化無(wú)權(quán)之征,陽(yáng)氣通暢,則燥氣除;病久則內(nèi)寄濕濁,腎精匱乏,表現(xiàn)出頭暈耳鳴,腰膝酸軟,骨蒸潮熱,盜汗遺精,煩渴不止的六味地黃丸證。

3.2 少陽(yáng)三焦不利 路教授提出由濕生燥,氣機(jī)開(kāi)闔失司為主,升降不暢為輔。濕邪彌漫三焦、上下表里,郁而不化,變化為熱,熱邪傷津;遏傷陽(yáng)氣,氣閉津液;更有水道不通,津液不能疏敷。正所謂“濕愈甚而燥愈甚”。足少陽(yáng)膽外感寒濕、濕熱,侵犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,津液失布,可以出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、默默不語(yǔ)飲食的柴胡湯證。內(nèi)生濕熱、寒濕、濕濁,侵犯膽腑,疏泄失司,同樣導(dǎo)致津液輸布異常。小柴胡湯確為和解少陽(yáng)而設(shè),無(wú)問(wèn)外感內(nèi)傷多有運(yùn)用,如張機(jī)所說(shuō),能使“上焦得通,津液得下”,其中人參、大棗、甘草,體現(xiàn)了張機(jī)重視氣血津液,預(yù)判從濕化燥的辨證思路。

3.3 兼夾邪氣發(fā)病 同時(shí)濕邪極易與他邪相兼發(fā)病[12]。路教授指出濕與陽(yáng)邪相合,容易化燥。為世人熟知。例如酒為濕熱之邪,進(jìn)入人體,傷陰竭液,阻礙氣機(jī)[13]。煙性濕熱,最易潛藏于手太陰肺、足太陰脾,肺熱葉焦,痰濕積聚,津傷燥生,伏于中焦,升降失司,納化失常,飲食衰少,陰血暗耗[14]。若濕與陰邪相合,則影響水液疏布。治寒濕之法多為辛溫除濕,苦溫燥濕,淡滲利濕之品,易損耗陰液,化為燥證,李杲、張介賓對(duì)此都有詳細(xì)論述,不過(guò)化燥相對(duì)緩慢具有隱蔽性。

3.4 臟腑特性影響 臟腑特性也是由濕化燥的關(guān)鍵因素。如石壽棠認(rèn)為內(nèi)燥歸于肺、胃、腎為所依,胃為重,腎更重,內(nèi)濕起于肺、脾、腎,脾為重,腎更重,并用五行生克規(guī)律闡述濕與燥[15]。路教授特別強(qiáng)調(diào)脾陰不足在濕邪化燥中的核心地位,認(rèn)為脾陰是對(duì)脾臟陰柔濡潤(rùn)物質(zhì)和功能的全面概括,脾陰主管氣血津液的生化啟承,能夠協(xié)同脾陽(yáng)化生脾氣,運(yùn)化水濕,生成水谷精微,同時(shí)脾陰制約脾陽(yáng)過(guò)度升散燥熱,糾正藥物帶來(lái)的偏頗。因此脾陰不足之人,濕邪內(nèi)盛最易燥化,實(shí)發(fā)前人之未發(fā)。

4 濕燥的治療原則

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之?！薄端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰:“辛熱之藥,能開(kāi)發(fā)腸胃郁結(jié),使氣液宣通,流濕潤(rùn)燥,氣和而矣?！盵16]路教授指出:“辛能散、能行、能潤(rùn),治療濕燥最宜辛潤(rùn)?！?/p>

外感濕邪,郁遏肺氣,不能布津,故口干舌燥,干咳少痰或稠,大便干燥。辛味藥物宣肺開(kāi)衛(wèi),能改善氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的津液輸布障礙,濡潤(rùn)臟腑,故稱(chēng)“辛潤(rùn)”。路教授認(rèn)為辛潤(rùn)藥物本身有潤(rùn)和燥的不同,相互配伍也可達(dá)到潤(rùn)燥的目的。如治療濕邪閉肺,入里化熱,肺燥津傷的咳嗽,對(duì)于輕癥,常以辛潤(rùn)的香蘇散加減,對(duì)于重癥,又可以麻杏苡甘湯加減,根據(jù)化燥的程度不同,加沙參、麥冬、蘆根、天花粉等甘潤(rùn)之品。

4.1 辛展陽(yáng)氣,除濕潤(rùn)燥 李杲認(rèn)為濕邪為患,往往中氣不足,脾濕下陷,陰盛乘陽(yáng),提出使用辛味藥物升舉陽(yáng)氣,補(bǔ)益脾氣,助脾運(yùn)化,升清以除濕的升陽(yáng)除濕理論[17]。路教授指出此處的陽(yáng)有脾中清陽(yáng)、少陽(yáng)之陽(yáng)2個(gè)含義。辛能升陽(yáng)除濕,能夠提脾虛下陷之陽(yáng)氣,通陽(yáng)化濕,能發(fā)散三焦、膽腑郁陽(yáng),使升降開(kāi)闔調(diào)暢,濕氣得化,陰津上承,陰陽(yáng)之氣,升已而降,降已而生,周而循環(huán),動(dòng)之不息[18]?，F(xiàn)代人多脾胃內(nèi)傷、脾陽(yáng)不振,濕邪內(nèi)蘊(yùn),脾陽(yáng)、肝氣(陽(yáng))、清陽(yáng)不升,繼而出現(xiàn)燥濕互見(jiàn)、清濁相干、升降失調(diào)。因此辛展陽(yáng)氣,除濕潤(rùn)燥法作為在現(xiàn)階段具有更為廣泛的適應(yīng)證及更加靈活的加減變化。路教授對(duì)濕欲化燥,或燥象已成的外濕,往往選擇辛潤(rùn)解表升陽(yáng)的藥物,如防風(fēng)、葛根、荊芥、荷葉、升麻、柴胡等,只有濕邪為患,如不速解必傷陰傷陽(yáng),方才選擇白芷、蔓荊子、羌活、藁本等,中病即止。若內(nèi)有寒濕而濕燥相雜者,宣上不能過(guò)于辛散,更耗津液,當(dāng)以宣降肺氣為目的,常用的杏仁、桔梗、紫菀、枇杷葉;半夏、陳皮、膽星是苦溫的代表,但辛燥竭液,更宜使用蒼術(shù)、生炒白術(shù)、砂仁、晚蠶砂代替。早在《醫(yī)林集腋》就立專(zhuān)篇論述過(guò)汗的危害[19],強(qiáng)調(diào)濕化燥運(yùn)用升陽(yáng)除濕法之妙在于遣藥配伍,例如當(dāng)歸拈痛湯中配合當(dāng)歸、人參,升陽(yáng)散火湯中配合白芍、人參,脾胃最易為濕邪所困,風(fēng)藥可與補(bǔ)益健脾,助津液化生的藥物聯(lián)合使用,或滋脾健運(yùn)化濕濁。

4.2 辛開(kāi)樞機(jī),除濕潤(rùn)燥 路教授將人體按氣機(jī)升降出入劃分為脾胃升降之縱軸,開(kāi)闔出入之橫軸,三焦作為氣血津液上下傳輸,表里輸布之通路,壅滯則變生百病。葉桂在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥皽夭?、濕溫氣病不傳血分而邪留三?應(yīng)用分消上下之勢(shì)之法,如近時(shí)杏樸苓等,或如溫膽湯之走泄”[20]。路教授提出:“三焦同樣具有溫而不熱以求清虛的特點(diǎn)?！甭方淌诔Ｊ褂脺啬憸岳怪_(kāi)合。路教授使用溫膽湯全方照搬時(shí)少,往往將其分為幾對(duì)隨證加減。一是陳皮、半夏、茯苓同用,燥濕化痰,二是黃連、竹茹、枳實(shí)同用,和胃降逆,溫膽寧心,三是黃連、半夏,辛開(kāi)苦降。路教授認(rèn)為半夏味辛性潤(rùn),配伍清潤(rùn)、甘潤(rùn)之品,最貼從濕化燥的病機(jī),例如麥門(mén)冬湯,以半夏配麥冬、人參、粳米、大棗,除痰、潤(rùn)肺、養(yǎng)胃。濕邪化燥使用溫膽湯,要強(qiáng)調(diào)仔細(xì)查看病情,如濕與熱合,濕與氣結(jié),但尚未化燥,使用溫膽湯調(diào)理氣機(jī)、化痰飲,從而改善口渴癥狀;如濕已化熱,熱欲傷陰之口渴可以加茵陳、苦參、黃連、黃芩等,瀉熱存陰;燥證已成,胃陰不足之口渴可以加玉竹、石斛、麥冬等,肺陰不足之口渴加沙參、麥冬、天花粉,氣陰兩虛之口渴可以用西洋參、太子參、五味子、黃精等,傷陰動(dòng)血,渴或不渴,均需當(dāng)歸、芍藥、棗仁、川芎、丹參等。

4.3 甘淡滋脾,化濕潤(rùn)燥 脾為水運(yùn)中樞,脾陰不足往往合并濕邪為患,即《醫(yī)原》所云“燥亦必夾濕”,因此路教授提出理脾陰法是解決臨床中燥濕錯(cuò)雜證的重要手段。燥甚于濕,滋脾治燥為本,治濕兼之;濕甚于燥者,治濕為本。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾陰不離甘、淡、涼的觀點(diǎn)。甘以補(bǔ)虛,淡以滲利,涼以除熱,甘淡合用滋脾而不膩脾,益陰而不礙濕,甘涼合用補(bǔ)益而不溫燥,益陰而退虛熱,甘淡涼合用可補(bǔ)可泄;路教授將滋脾藥物大致分為五類(lèi),即滋脾益氣類(lèi),如西洋參、太子參、山藥、蓮子、黃精、小麥等;滋養(yǎng)脾胃類(lèi),如石斛、玉竹、沙參、麥冬等;滋脾清熱類(lèi),如天花粉、生地黃、白芍等;滋脾滲濕類(lèi),如薏苡仁、茯苓等;滋脾收澀類(lèi),如芡實(shí)、山茱萸、五味子等。路教授臨證運(yùn)用理脾陰方劑,往往取其義不唯其藥,如以陳無(wú)擇六神散(人參、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、大棗、干山藥、白扁豆)治療小兒交季發(fā)熱,癥見(jiàn)發(fā)熱口渴、多飲多尿,納呆便溏,舌紅脈虛數(shù)者,臨證多去白術(shù),加玉竹、烏梅,理脾陰,化濕濁,潤(rùn)燥以退虛熱。

總之,路教授認(rèn)為由濕化燥是臨床常見(jiàn)現(xiàn)象,治療總以辛潤(rùn)為原則,潤(rùn)燥合宜,剛?cè)嵯酀?jì)。

5 驗(yàn)案舉隅

某,女,82歲,2009年6月4日初診。主訴:胃痛伴呃逆3個(gè)月余;刻下癥見(jiàn)胃脘隱痛,呃逆反酸,口干口苦,納呆食少,不耐刺激性食物,急躁易怒,大便干結(jié),二三日一行,關(guān)節(jié)疼痛,夜間明顯,睡眠欠安。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年,慢性胃炎10余年。胃鏡顯示慢性淺表性萎縮性胃炎。望之面色無(wú)華,舌體稍胖,舌質(zhì)紅,苔薄白;脈弦滑。辨證為脾陰不足,肝脾不和。治以滋脾養(yǎng)胃,化濕調(diào)腸。處方:太子參12 g、麥冬10 g、玉竹12 g、炒扁豆12 g、桔梗10 g、紫菀12 g、八月扎12 g、郁金12 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、旋覆花10 g(包煎)、生谷麥芽各30 g、火麻仁12 g、桃仁9 g、炒枳實(shí)12 g、炙甘草4 g,14劑,每日1劑,水煎服。

2009年6月25日二診,胃脘反酸明顯減輕,口干、口苦、呃逆均較前減輕,仍眠差難安,四肢煩痛,關(guān)節(jié)酸脹,夜間尤甚,納差食少,心悸氣短,大便干結(jié),三四日一行,小便短少。望之形體消瘦,舌紅胖嫩,苔薄白,有細(xì)小裂紋,脈細(xì)滑。高年病久,須緩調(diào)之,囑其忌奎怒,和飲食為宜,處方:生黃芪15 g、麥冬10 g、玉竹12 g、炒扁豆12 g、桔梗10 g、紫菀12 g、雞內(nèi)金12 g、炒桑枝30 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、生谷麥芽30 g、赤白芍各12 g、火麻仁15 g、炒枳實(shí)12 g、炙甘草4 g、生白術(shù)15 g,14劑,煎法同前。

2009年8月27日三診,服藥月余,泛酸胃痛大減,口干口苦,雙目干澀,肢體疼痛稍減,但雙小腿有蟻行感,夜間為著,甚者影響睡眠,納食少,大便干燥有好轉(zhuǎn),急躁易怒,氣短,乏力。舌質(zhì)紅,少苔,脈弦滑,繼以益氣養(yǎng)陰,潤(rùn)燥調(diào)腸,南沙參15 g、西洋參10 g(先煎)、玉竹12 g、麥冬12 g、炒山藥18 g、炒杏仁9 g、炒薏苡仁30 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、郁金12 g、紫菀12 g、火麻仁15 g、厚樸花12 g、炒萊菔子15 g、決明子10 g、炙甘草6 g,14劑,煎法同前。

按:路教授強(qiáng)調(diào)脾陰虛與胃陰虛病證相近,均可出現(xiàn)食欲減退,口渴而干,大便秘澀,脘腹灼熱等癥,但治療各有側(cè)重,應(yīng)詳細(xì)區(qū)別。脾陰虛多表現(xiàn)為唇口干燥,口淡乏味,食后作脹等,而胃陰不足則易出現(xiàn)口渴思飲,多食善饑,或饑不欲食,干嘔,呃逆,噎膈,胃脘灼熱疼痛。雖然肝脾不和與肝胃不和癥狀相近,亦有不同,同樣需要詳加鑒別。肝胃不和主要見(jiàn)于氣郁傷肝,肝失調(diào)達(dá),橫逆犯胃,主要見(jiàn)到攻撐作痛,脘痛連脅,噯氣吞酸,每于情志改變而加重。肝脾不和主要是指脾失運(yùn)化,或肝強(qiáng)脾弱,肝氣乘脾,小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常,濕濁停滯,故腹瀉者十之八九,尚可見(jiàn)到臍周腹痛等。本例患者年輕未能注意調(diào)攝,以致寒濕內(nèi)侵,日久傷陰傷陽(yáng),燥氣生而濕未盡,故見(jiàn)胃痛反酸,食少納呆等燥證和口舌干燥等燥象。此時(shí)路教授強(qiáng)調(diào)滋脾陰,補(bǔ)脾氣,運(yùn)脾以化濕。故一診以太子參益氣,麥冬、玉竹、扁豆滋脾,同時(shí)加入杏仁、薏仁分消濕邪。喻嘉言曾言“燥就則歸于肝”,因此路教授在治療濕燥相兼為患時(shí)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血以柔肝,故加歸芍為用。三診中易扁豆為山藥,乃取山藥建中補(bǔ)虛,滋脾健脾,補(bǔ)腎益氣之力強(qiáng)于扁豆,而山藥尚有祛濕之能。正所謂“務(wù)使?jié)櫾锖弦?剛?cè)釁f(xié)濟(jì),始克有賴(lài)”。

6 小結(jié)

在內(nèi)傷疾病中,因濕致燥的現(xiàn)象常見(jiàn),且復(fù)雜多變。我們闡述路教授濕燥理論,該理論認(rèn)為濕可致燥,其核心病機(jī)為“水液代謝失常,少陽(yáng)三焦不利”,又與兼夾寒熱邪氣、或脾陰不足等密切相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)在舌、脈及清竅的變化中,臨證需四診合參,加以甄別。治療上則以辛潤(rùn)為原則,重視辛以展陽(yáng)氣,辛以開(kāi)樞機(jī),甘淡滋脾,慎用汗、下、滲利之法。路教授的學(xué)術(shù)思想,為解決臨床實(shí)際問(wèn)題提供了策略與方法,值得我們?cè)谂R床中進(jìn)一步研究、學(xué)習(xí)。

利益沖突聲明:無(wú)。