韋 捷,徐玉涵,龔玉婷,黃齡漪,鄧 雅,周星辰,郭聲敏

健康是促進(jìn)人類全面發(fā)展的必然要求,是人民大眾追求幸福生活的核心內(nèi)容,人人享有健康應(yīng)是人類社會(huì)所要達(dá)到的主要目標(biāo)。維護(hù)并促進(jìn)公眾健康、減小與消除健康公平差距、實(shí)現(xiàn)健康公平是當(dāng)代國(guó)家的重要職責(zé)與價(jià)值追求[1]。聯(lián)合國(guó)在《改變我們的世界:2030年可持續(xù)發(fā)展議程》中強(qiáng)調(diào),各國(guó)政府應(yīng)關(guān)注那些最有可能錯(cuò)失其所需和應(yīng)得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人群,“不讓任何一個(gè)人掉隊(duì)”,到2030年看到一個(gè)更健康、更繁榮、更包容和更有韌性的世界[2]。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[3]與《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》[4]中也提出,到2030年基本實(shí)現(xiàn)健康公平,健康公平的基本實(shí)現(xiàn)也已成為健康中國(guó)行動(dòng)的總體目標(biāo)。護(hù)士是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一支中堅(jiān)力量,在保證人民身體健康、促進(jìn)全民健康福祉中有著專業(yè)性和可及性等優(yōu)勢(shì),在健康公平促進(jìn)過(guò)程中承擔(dān)著多種角色,其角色功能直接影響健康公平目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本文主要從健康公平視域下分析護(hù)士的角色職責(zé)及現(xiàn)存問(wèn)題,以期為充分發(fā)揮護(hù)士的角色功能、促進(jìn)健康公平發(fā)展提供參考。

1 健康公平相關(guān)概念

健康不公平是指不合理的、可以避免的、不公正的健康差距,在不同國(guó)家或同一國(guó)家不同群體之間,人們的健康水平和醫(yī)療服務(wù)的使用情況有著明顯的差異。這種差異可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)測(cè)量獲得,但并不是所有的這些差別都表示不公平,只有那些可以避免、不應(yīng)當(dāng)存在的差別才被認(rèn)為是不公平的[5]。

“健康公平”則與之相對(duì),它強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都有平等的機(jī)會(huì)達(dá)到自己最好的健康狀態(tài),其本質(zhì)是“健康可獲得機(jī)會(huì)”的公平[6]。美國(guó)在《2020—2030年護(hù)理的未來(lái):規(guī)劃實(shí)現(xiàn)健康公平的道路》中提出,每個(gè)人都有機(jī)會(huì)獲得全部健康潛力的狀態(tài),沒(méi)有人因社會(huì)地位或任何其他社會(huì)定義的情況而處于不利地位而無(wú)法實(shí)現(xiàn)這種潛力[7]。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)“健康公平”的定義為,不論以何種方式界定組群(社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、地域等),都要消除組群間本可避免的和可以彌補(bǔ)的一些健康差距[8]。劉曉婷等[9]提出新的觀點(diǎn),認(rèn)為健康公平不僅僅是機(jī)會(huì)公平,還應(yīng)該包括結(jié)果公平,即應(yīng)當(dāng)把提高全體人民的健康水平、縮小人群之間的健康差距作為健康公平的重要內(nèi)容。在健康公平的背景下,護(hù)士的角色功能不可忽視。

2 健康公平視域下護(hù)士的角色

2.1 健康服務(wù)提供者

在醫(yī)療衛(wèi)生體系中,大多數(shù)的基礎(chǔ)衛(wèi)生保健服務(wù)是由護(hù)士提供的[10]。Lamb等[11]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),診療團(tuán)隊(duì)中的大多數(shù)成員都認(rèn)為病人的信息應(yīng)該由臨床護(hù)士收集,護(hù)士在病人的診斷和治療過(guò)程中扮演著核心角色,并在參與治療小組討論時(shí)起到補(bǔ)充作用。對(duì)于因距離、缺乏提供者、缺乏保險(xiǎn)或其他原因而難以獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人來(lái)說(shuō),護(hù)士是他們的生命線,可以在他們所在的地方滿足他們的需求[12]。護(hù)士除在醫(yī)院提供護(hù)理服務(wù)外,還可通過(guò)家庭護(hù)理、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)、社區(qū)護(hù)理等為公眾提供健康服務(wù),且能以病人的個(gè)體差異為依據(jù),與病人的實(shí)際需要相結(jié)合,提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),以滿足人們不斷增加的健康服務(wù)需求。

2.2 健康促進(jìn)者與保護(hù)者

為了改善醫(yī)療保健的公平可及性,不僅需要護(hù)士具有扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力,還需采取行動(dòng)為護(hù)理對(duì)象創(chuàng)造良好的環(huán)境,發(fā)揮健康潛能,提高健康水平。護(hù)士不僅能在日常醫(yī)療服務(wù)工作中發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)改善健康狀況,還可通過(guò)控制傳染源、開展社區(qū)健康教育和健康普查、評(píng)估護(hù)理對(duì)象健康的危險(xiǎn)因素、幫助護(hù)理對(duì)象糾正不良生活方式與行為、預(yù)防并發(fā)癥、倡導(dǎo)創(chuàng)建促進(jìn)健康的社區(qū)環(huán)境等,控制影響人們健康的危險(xiǎn)因素,促進(jìn)健康行為。

2.3 健康管理的隨訪追蹤者

獲得全面的醫(yī)療保健服務(wù)是公平、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健的先決條件,健康管理服務(wù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的護(hù)理工作。護(hù)士具有獨(dú)特的資格幫助人們?cè)卺t(yī)療保健系統(tǒng)中導(dǎo)航,通過(guò)對(duì)整個(gè)健康服務(wù)過(guò)程的領(lǐng)導(dǎo)和管理,實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理服務(wù)對(duì)象、服務(wù)環(huán)境中的其他人及組織的影響力,以達(dá)到共同促進(jìn)服務(wù)對(duì)象維持健康、恢復(fù)健康的目的[13]。護(hù)士在健康服務(wù)過(guò)程中可通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估護(hù)理對(duì)象的身體、心理、家庭及社會(huì)環(huán)境,管理臨床、心理社會(huì)、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)和藥學(xué)需求,充分整合醫(yī)療衛(wèi)生資源,協(xié)助護(hù)理對(duì)象選擇合適的照顧模式,并建立健康檔案對(duì)其進(jìn)行隨訪追蹤,及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題、依從性問(wèn)題以及不良生活方式等,予以適時(shí)干預(yù)以提高健康管理服務(wù)效果。

2.4 健康服務(wù)的協(xié)調(diào)者

健康結(jié)果的實(shí)現(xiàn)需要護(hù)士與其他部門和學(xué)科協(xié)同合作,護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要成員,參與醫(yī)療計(jì)劃的策劃、實(shí)施和協(xié)調(diào)等,在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中護(hù)士貫穿全程,能熟練掌握病人的病情、治療方案和心理狀況,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間工作的協(xié)調(diào)性[14]。護(hù)士不僅要做好與病人及其家屬之間的協(xié)調(diào),而且還要做好醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)。在疾病診治、護(hù)理管理的全程中,她們是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)-護(hù)士-病人之間合作的橋梁,保證了整個(gè)過(guò)程的順暢有序[15]。護(hù)士通過(guò)多學(xué)科、多部門的合作解決健康和社會(huì)需求,如在自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中護(hù)士與醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員合作,在響應(yīng)中發(fā)揮著核心作用,在災(zāi)難之前、期間和之后,護(hù)士提供教育、社區(qū)參與和健康促進(jìn),并實(shí)施干預(yù)措施以保障健康公平[16]。

2.5 健康問(wèn)題的研究者和公共政策制定者

公共政策對(duì)衛(wèi)生保健提供者、衛(wèi)生系統(tǒng)及其所服務(wù)的人群具有重大影響。因此,護(hù)士可以通過(guò)將健康公平視角應(yīng)用于國(guó)家、社區(qū)、醫(yī)院層面的公共政策和決策來(lái)幫助促進(jìn)健康公平[12]。在健康服務(wù)與管理過(guò)程中,護(hù)士是與護(hù)理對(duì)象接觸最多的專業(yè)群體,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解護(hù)理對(duì)象的需求變化以及現(xiàn)存的健康不公平現(xiàn)象,需善于運(yùn)用科研設(shè)計(jì)和循證實(shí)踐來(lái)滿足不斷變化的健康需求,積極收集數(shù)據(jù)和資料,分析原因,為與衛(wèi)生相關(guān)的公共政策提供信息,與公眾、政策制定者和組織領(lǐng)導(dǎo)人就健康差異進(jìn)行溝通,旨在推進(jìn)健康公平目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3 現(xiàn)存問(wèn)題

護(hù)士在健康公平的推進(jìn)過(guò)程中應(yīng)承擔(dān)多元化角色,然而在實(shí)際工作中仍存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn),限制其角色功能的充分發(fā)揮。

3.1 衛(wèi)生資源配置不均

健康公平呈螺旋式上升式發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生資源總量在不斷持續(xù)增加,配置效率也逐漸達(dá)到較高水平[17],但現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度、分級(jí)診療制度和醫(yī)聯(lián)體有待完善[18],醫(yī)療資源的配置與醫(yī)療需求不匹配[19],不同制度之間、區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間的固有差異并未消除,供給與需求的客觀差距與結(jié)構(gòu)性矛盾依然存在[20-21],不利于護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)中的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行管理和協(xié)調(diào),醫(yī)療資源不能有效共享,影響民眾醫(yī)療護(hù)理資源獲得的公平性,加劇了健康不公平的可能性和廣泛性,全民健康的實(shí)質(zhì)公平未能得到充分保障。

3.2 缺乏足夠政策決策層的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者

實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋需要政府部門的政策和資金支持以及護(hù)士有效參與初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃和戰(zhàn)略管理。當(dāng)前,政府在與公共衛(wèi)生相關(guān)的人力、財(cái)力、物力上的投入均有不足,不能保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠滿足本區(qū)域人群對(duì)健康服務(wù)的需求[22]。在國(guó)家和衛(wèi)生部門的高層領(lǐng)導(dǎo)中,護(hù)士數(shù)量不足,缺乏能引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃與管理的政策決策層護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者[23],影響了健康公平的實(shí)現(xiàn)。

3.3 專業(yè)價(jià)值體現(xiàn)不足和社會(huì)導(dǎo)向偏頗

社會(huì)認(rèn)同、公眾信任及家庭支持等對(duì)護(hù)士的職業(yè)價(jià)值及知識(shí)服務(wù)的成功實(shí)施有顯著影響。社會(huì)及組織所提供給護(hù)士的經(jīng)濟(jì)薪酬與高要求、高風(fēng)險(xiǎn)、超負(fù)荷的護(hù)理工作特征不相匹配,護(hù)士對(duì)經(jīng)濟(jì)報(bào)酬的滿意度較低[24-26],造成大量護(hù)理人才流失,護(hù)理人力資源和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性不能得到充分保障[27],使得由護(hù)士提供的健康服務(wù)不足以支撐健康公平。同時(shí)受傳統(tǒng)醫(yī)療模式的影響,醫(yī)生在醫(yī)療決策中處于領(lǐng)導(dǎo)地位,擁有絕對(duì)的權(quán)威性,具有自主權(quán)和決策權(quán),而護(hù)士沒(méi)有權(quán)力參與醫(yī)療決策[28-29]。在傳統(tǒng)觀念中,護(hù)士是醫(yī)生的從屬,護(hù)理工作不具備獨(dú)立性,導(dǎo)致護(hù)士缺乏社會(huì)支持和認(rèn)可,降低了護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的積極性和認(rèn)同感。

3.4 護(hù)理人力資源短缺且分布不均

近年來(lái),我國(guó)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)不斷增加,截至2021年底,我國(guó)護(hù)士隊(duì)伍已經(jīng)達(dá)到501.8萬(wàn)人?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》中提出,到2025年,全國(guó)護(hù)士總數(shù)將達(dá)到550萬(wàn)人[30]。按區(qū)域劃分的地理配置公平性逐步改善,且東中部地區(qū)按人口配置的公平性也在不斷改善[31],但由于地區(qū)分布和城鄉(xiāng)分布不均,護(hù)士整體數(shù)量依然嚴(yán)重不足,各省份之間護(hù)理人力資源不平衡的狀況正在加劇[32]。護(hù)患配比不平衡導(dǎo)致護(hù)士常常承擔(dān)多項(xiàng)任務(wù)且分工不明,加重了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān),影響臨床護(hù)理質(zhì)量,不利于公眾健康結(jié)果的實(shí)現(xiàn)。

3.5 高等護(hù)理教育不足,護(hù)士的專業(yè)能力有待提高

高學(xué)歷護(hù)士具有較高的循證護(hù)理能力、評(píng)判性思維和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力,知識(shí)和技能儲(chǔ)備更豐富,對(duì)信息的獲取、整合、傳播、應(yīng)用能力也更強(qiáng),面對(duì)臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí)可以做出更加理性的判斷和決策[33-35]。我國(guó)護(hù)士的學(xué)歷層次較低,臨床護(hù)士本科以下學(xué)歷者占76.2%,碩士及以上學(xué)歷者僅占0.2%[36],臨床護(hù)士的循證護(hù)理能力水平整體偏低,創(chuàng)新行為能力中等[35],在面對(duì)大量公眾健康實(shí)踐服務(wù)時(shí),照護(hù)能力不足;護(hù)理教育體系中缺乏對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的體系化培訓(xùn)[37],應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力處于中等偏下水平[38-39],導(dǎo)致部分護(hù)士在面對(duì)突發(fā)事件時(shí),不能提供高質(zhì)量的同質(zhì)化照護(hù)服務(wù),無(wú)法保證公眾的健康服務(wù)公平性。

3.6 護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制

我國(guó)《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》[40]規(guī)定,護(hù)士執(zhí)照注冊(cè)時(shí)應(yīng)明確規(guī)定執(zhí)業(yè)地點(diǎn),如變更需重新辦理注冊(cè)。這一規(guī)定對(duì)護(hù)士的執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行了限制,護(hù)士只能在唯一且固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任職[41]。隨著專科護(hù)理逐步開展,我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)逐步從醫(yī)院向社區(qū)和家庭拓展[42],但僅在廣州、北京等大城市的零散社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn),覆蓋面窄[41]。護(hù)士作為健康服務(wù)提供者,受其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制,無(wú)法提供公正公平的健康服務(wù)。

4 小結(jié)

護(hù)士在健康公平視域下承擔(dān)著多元化角色,包括健康服務(wù)提供者、健康促進(jìn)者與保護(hù)者、健康管理的隨訪追蹤者、健康服務(wù)的協(xié)調(diào)者、健康問(wèn)題的研究者與公共政策制定者。但由于衛(wèi)生資源配置不均、政策決策層護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者的缺乏、社會(huì)導(dǎo)向偏頗、護(hù)理人力資源短缺、高等護(hù)理教育不足及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制等原因影響其角色功能的充分發(fā)揮。因此,在推進(jìn)健康公平的過(guò)程中,國(guó)家、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要優(yōu)化醫(yī)療資源配置,完善醫(yī)療制度,提升健康醫(yī)療服務(wù)資源的可及性;社會(huì)要給予護(hù)理工作大力支持;學(xué)校要加強(qiáng)護(hù)理教育,改變教育、培訓(xùn)和思維方式,培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才以支持護(hù)士新的角色和滿足民眾對(duì)健康的需求;同時(shí)加強(qiáng)宣傳教育,逐步改變?nèi)藗兊慕】涤^念,促進(jìn)全民參與健康促進(jìn)活動(dòng),充分發(fā)揮護(hù)士在健康促進(jìn)中的角色功能,助力健康公平的實(shí)現(xiàn)。