張向玉 段曉龍 田 晶 田永衍

1 谷疸的概念及臨床表現(xiàn)

1.1 谷疸的概念谷疸一詞首見于《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰:“風(fēng)寒相搏,食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱流膀胱,身體盡黃,名曰谷疸”,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]認(rèn)為:“漢代張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種”。以“谷疸”分別而論,“谷”在東漢許慎《說文解字》[2]釋為:“(谷)泉出通川為谷。從水半見,出于口。凡谷之屬皆從谷”。在古代,“谷”字的本義是指山澗的流水以及與之相類似的山間凹陷地形。但今天所講的具有食物統(tǒng)稱之義的則是漢字簡化時,用“谷”代替“”而來[3]?！抖Y記·曲禮下》曰:“歲兇,年谷不登,君膳不祭肺,馬不食谷,馳道不除,祭事不縣”,《孟子·梁惠王上》曰:“不違農(nóng)時,谷不可勝食也;數(shù)罟不入洿池,魚鱉不可勝食也”,反映出“谷”是糧食作物(稻、麥、谷子等)的總稱?！梆恪痹凇墩f文解字》[4]中釋為:“疸,黃病也。從疒旦聲”,其“黃”釋為“地之色也”。黃為土之色,土病則能見之。上述反映了谷疸文字概念與飲食的密切關(guān)系,“谷疸”亦作“食疸”,比較少見的“胃疸、谷黃”也皆屬于谷疸范疇。

1.2 谷疸的臨床表現(xiàn)谷疸的臨床表現(xiàn)通過仲景著作便可歸納得知,在《傷寒論·辨陽明病脈證并治法第八》[5]中提到:“陽明病脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作谷疸”?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》[6]中有3條論述谷疸:“風(fēng)寒相搏,食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱流膀胱,身體盡黃,名曰谷疸”“陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩,小便必難,此欲作谷疸”“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳湯主之”?！吨T病源候論》提到:“谷疸之狀,寒熱不食,食必頭眩,心忪怫郁不安而發(fā)黃,由失饑大食,胃氣沖熏所致”?？偨Y(jié)來看,谷疸的臨床表現(xiàn)為:身體盡黃、頭眩、小便難、心胸不安。黃疸普遍的臨床表現(xiàn)有小便不利,濕邪中阻、身黃的癥狀,而頭眩、食難用飽的癥狀為谷疸獨有,進一步揭示了谷疸的病因是飲食失節(jié),脾胃虛弱。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸不是一個獨立疾病,而是許多疾病的一種癥狀和體征,是高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn),即血中膽紅素濃度增高,使鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象[7]。

2 谷疸的病因病機

2.1 谷疸的病因外感邪氣和內(nèi)傷濕滯構(gòu)成了谷疸形成的病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然沒有明確提到谷疸,但其作為黃疸的類型之一,確有對黃疸病因病機的相關(guān)論述。在《素問·六元正紀(jì)大論》提到:“凡此少陰司天之政……四之氣,褥暑至,大雨時行,寒熱互至。民病寒熱溢干,黃癢,孰蛆飲發(fā)”“凡此厥陰司天之政……四之氣,褥暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃癢而為附腫”;《素問·本病論》云:“黃埃化疫也,民病夭亡,臉肢府黃疽滿閉”;《素問·風(fēng)論》[8]載:“風(fēng)氣與陽明入胃,循脈而上至目內(nèi)毗,其人肥則風(fēng)氣不得外泄,則為熱中而目黃”,上述表明黃疸的病因與外感邪氣有關(guān)。與此同時,內(nèi)傷濕滯引起臟腑氣機逆亂是谷疸形成的關(guān)鍵原因。黃元御《四圣心源》提出:“陽衰土濕,水谷消遲,谷精堙郁,不能化氣,陳腐壅遏,阻滯脾土……則病黃疸”,表明黃疸是由脾胃虛弱和濕氣阻滯所造成,陽衰、土濕也離不開飲食失節(jié);《金匱懸解》提到:“谷疸之病,濕盛而感風(fēng)寒,郁其營衛(wèi),則病寒熱。濕土郁滿,不甘飲食。食下不消,濁氣上逆,即頭目眩暈而心胸不安。久而谷氣瘀濁,化而為熱,熱流膀胱,發(fā)為谷疸”,此論述佐證了谷疸發(fā)生的原因中不僅有外感風(fēng)寒侵襲,還有濕滯傷脾所致。

2.2 谷疸的病機谷疸的發(fā)生與飲食關(guān)系密切,飲食的化生輸布離不開脾胃的運化,所以谷疸發(fā)生的病位病機皆于脾胃?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……下輸膀胱”,表明精氣的上下輸布皆依賴于脾胃功能是否正常?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》第2條提到“趺陽脈緊而數(shù),數(shù)則為熱,熱則消谷,緊則為寒,食即為滿。尺脈浮為傷腎,趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏,食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒,熱流膀胱,身體盡黃,名曰谷疸”。趺陽脈候脾胃之氣,趺陽脈的緊與數(shù)分別主脾陽虛與胃熱亢盛,脾陽虛則寒邪生,勉強進食導(dǎo)致腹?jié)M;胃熱亢盛則其腐熟水谷功能亢進,故善饑。寒熱相合留于脾胃,進食后加重其寒熱,熱則其氣上熏導(dǎo)致頭眩,寒則濁氣下注,膀胱氣化不利導(dǎo)致小便不通,閉塞日久則波及血分而發(fā)為谷疸。此因飲食所傷而致故稱“谷疸”。上述表明谷疸的發(fā)生是由寒熱瘀阻,脾失健運所致。

濕邪是谷疸發(fā)生的關(guān)鍵因素。《傷寒論》第195條云:“陽明病,脈遲,食難用飽。飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷疸,雖下之,腹?jié)M如故。所以然者,脈遲故也”?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》載:“陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發(fā)煩,頭眩,小便必難,此欲作谷疸。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也”。上述條文中的“脈遲”揭示了谷疸發(fā)生的病機,脈遲為寒濕,表明脾胃虛寒濕滯導(dǎo)致血脈運行失常,日久波及血分發(fā)為黃疸。胃為陽土,脾乃陰土,濕從陽化為濕熱,濕從陰化為寒濕,故谷疸也可以分為寒濕、濕熱兩型論治[9]?！督饏T要略》和《諸病源候論》都提及了“心胸不安”,原因有二,脾主運化的功能失常,一者脾不上輸精微物質(zhì)于心,心得不到濡養(yǎng);一者為胃乃陽土,濕從陽化,濕熱熏蒸,上擾胸膈所致[10]。簡言之,谷疸的病機離不開寒熱濕邪瘀阻及脾胃功能的失常。

3 谷疸的防治

3.1 未病先防在人的身體機能正常時就要預(yù)防谷疸的發(fā)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“正氣內(nèi)存,邪不可干”的論述要求重視自身的體質(zhì)因素,又提出“飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞”和“精神內(nèi)守,病安從來”的養(yǎng)生之道,還要求人們“順應(yīng)天時,天人合一”。理解谷疸病因病機,積極消除致病因素,避免或減少谷疸對人體的侵害,以保證發(fā)病甚微或治愈較快。隨著人們生活水平的提高,食物種類和數(shù)量日趨豐富,飲食不節(jié)是影響谷疸發(fā)病的重要因素之一?！吨T病源候論》提出,谷疸是由“失饑大食,胃氣沖熏”所致。現(xiàn)實生活中,暴飲暴食亦造成谷疸。根據(jù)食物的性質(zhì)調(diào)節(jié)飲食是防治谷疸發(fā)生不可或缺的一環(huán),食物有五味即酸、苦、辛、咸、甘,各有歸經(jīng),并具有寒熱溫涼四性,可直接影響臟腑功能,因此在指導(dǎo)患者飲食時應(yīng)據(jù)患者的體質(zhì)、疾病的不同,選用不同屬性的食物,達(dá)到虛則補之、實則瀉之、寒者熱之、熱者寒之的目的[11]。飲食的過饑過飽、過熱過寒均會影響脾胃運化失常,最終造成谷疸的發(fā)生。

3.2 既病防變患谷疸后,要積極采取措施預(yù)防谷疸加重。一般來說,疾病的轉(zhuǎn)變是由表入里,由輕變重,由簡單到復(fù)雜的過程,因此,在防治谷疸的過程中必須掌握其病因病機,做到早期診斷,有效治療,治在疾病發(fā)作加重之先?！督饏T要略》中提到:“久久發(fā)黃為谷疸,茵陳湯主之”,這里揭示了谷疸的病程漫長,病程復(fù)雜,若寒熱濕邪阻滯及脾胃功能失常的情況得不到及時治療,將會出現(xiàn)“身體盡黃、頭眩、小便難、心胸不安”等一系列谷疸癥狀,若在久久發(fā)黃的過程中及時選用適當(dāng)?shù)乃幬锛白o理措施就可以促使疾病痊愈。這里反映了中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想,同時也反映了“防重于治”的原則。

3.3 治后防復(fù)谷疸的病機涉及到寒、熱、濕,在治療谷疸時要根據(jù)患者自身情況辨證論治,促使臟腑組織功能盡快恢復(fù)正常,達(dá)到邪盡病愈,病不復(fù)發(fā)的目的。《金匱要略》中論述了治療谷疸的具體用方:“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳湯主之。茵陳湯方 茵陳蒿六兩 梔子十四枚 大黃二兩 右三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,內(nèi)二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小便當(dāng)利,尿如皂角汁狀,色正赤。一宿腹減,黃從小便去也”。陶弘景《本草經(jīng)集注》云:“茵陳,味苦,平,微寒,無毒。主治風(fēng)濕寒熱邪氣,熱結(jié)黃疸。主治通身發(fā)黃,小便不利,除頭熱,去伏瘕。久服輕身,益氣,耐老,面白悅長年;梔子,味苦,寒、大寒,無毒。主治五內(nèi)邪氣,胃中熱氣。治目熱赤痛,胸中心大小腸大熱,心中煩悶,胃中熱氣;大黃,味苦,寒、大寒,無毒。主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟。平胃下氣,除痰實,腸間結(jié)熱,心腹脹滿,女子寒血閉脹,小腹痛,諸老血留結(jié)”。煎服法中強調(diào)先煮茵陳,目的是久煎取其厚味,在大黃、梔子功效發(fā)揮后清理余邪。三藥合用,則濕熱得從小便出,谷疸得愈。《三因極一病證方論》中提到谷疸丸治療谷疸,主治“胃蓄瘀熱氣濁,食谷不消,大小便不利,脹滿不下食,趺陽脈緊而數(shù)。亦治因勞發(fā)熱,熱郁發(fā)黃者”“苦參(三兩) 龍膽草(一兩) 梔子(去皮炒,半兩) 人參(三分),上為末,以豬膽汁入熟蜜少許,搜和丸,如梧子大。以大麥煮飲下五十丸,日三;不知,稍加之”。

除了內(nèi)服法,針灸亦完善了谷疸的治療策略。針灸治療谷疸首見明代楊繼洲《針灸大成·卷五·八脈圖并治癥穴·沖脈》曰:“必先取公孫為主,次取各穴應(yīng)之。谷疸,食畢則心眩,心中拂郁,遍體發(fā)黃:胃俞內(nèi)庭至陽三里腕骨陰谷”。公孫穴作為治療谷疸主穴,與其發(fā)病機理有密切聯(lián)系?！夺樉拇蟪伞吩?“公孫,主寒瘧,不嗜食,癇氣,好太息,多寒熱,汗出”,《標(biāo)幽賦》曰“脾冷胃疼,瀉公孫而立愈”,《醫(yī)宗金鑒》曰:“公孫,主痰壅胸膈,腸風(fēng)下血,積塊及婦人氣蠱等證”。次取七穴皆可用針刺或灸法,在施治過程中要根據(jù)臨床具體情況來論治。

綜上所述,谷疸的臨床表現(xiàn)以身體盡黃、頭眩、小便難、心胸不安為主,其中頭眩、食難用飽的癥狀為谷疸獨有。谷疸的病因病機主要是飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷,加之外感寒熱濕邪影響脾胃的功能波及血分而成。谷疸的治療主要以藥物內(nèi)服、針灸療法為主。內(nèi)服法主要以清熱利濕、健運脾胃為原則,針刺以公孫為主穴,配胃俞、內(nèi)庭、至陽、三里、腕骨、陰谷。

從仲景時期至今,谷疸的因機證治有了很大發(fā)展?，F(xiàn)階段,谷疸的治療主要以藥物內(nèi)服為主,針灸治療需要進一步探究與發(fā)展?，F(xiàn)如今,部分臨床醫(yī)生認(rèn)為一些病毒性肝炎屬于中醫(yī)“谷疸”范疇,但從肝膽論治,忽略了谷疸的病位在于脾胃,不在肝膽。筆者希望通過此文為今后谷疸的治療和發(fā)展提供思考。