陳 沫 李晉宏

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000

我國(guó)糖尿病患者人數(shù)持續(xù)增加，很多患者時(shí)常因各種因素導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，表現(xiàn)為心慌無(wú)力、冷汗淋漓、焦慮不安、強(qiáng)烈饑餓感、瞳孔散大、昏迷等癥狀，甚至造成不可逆性的永久腦部損傷，嚴(yán)重威脅患者生命健康。糖尿病低血糖癥候群的表現(xiàn)與中醫(yī)的“氣脫”癥狀相似，而胰島素與“氣化”的功能具有相似性，本文探析 “氣化亢極”-“氣虛”-“氣脫”的病理變化過(guò)程，從“氣脫”的角度對(duì)糖尿病低血糖的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行闡述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病低血糖的認(rèn)識(shí)

在生理狀態(tài)下，血糖濃度和胰島素濃度水平保持相對(duì)的穩(wěn)定和平衡，使血糖在人體內(nèi)處于時(shí)刻被消耗和補(bǔ)充的動(dòng)態(tài)平衡，持續(xù)提供能量維持機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。糖尿病患者因各種病理因素作用而出現(xiàn)血糖濃度波動(dòng)較大，在糖尿病患者中，血糖≤3.9mmol/L即屬于低血糖[1]。在低血糖發(fā)生的初始階段，胰腺停止分泌胰島素，人體開(kāi)始激活胰升糖素分泌系統(tǒng)，促進(jìn)機(jī)體分解肝糖原為葡萄糖，及時(shí)為人體提供能源，糾正低血糖狀態(tài)。當(dāng)胰升糖素分泌系統(tǒng)被激活后，機(jī)體血糖濃度仍不能達(dá)到正常水平，甚至體內(nèi)血糖濃度依舊持續(xù)下降，機(jī)體則會(huì)興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使得肌糖原和肝糖原一同分解，促使血糖濃度的回升。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被興奮后，則會(huì)大量分泌腎上腺激素、去甲腎上腺素和多巴胺，血漿中三種激素濃度迅速升高，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心慌無(wú)力、冷汗淋漓、焦慮不安、強(qiáng)烈饑餓感等交感-腎上腺髓質(zhì)興奮癥候群。當(dāng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被興奮時(shí)，則已經(jīng)提示腦部嚴(yán)重缺乏能源，神經(jīng)元被氧化代謝，表現(xiàn)出狂躁、易怒等神經(jīng)供能障礙癥狀，低血糖長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法糾正，則發(fā)展為腦水腫、腦死亡，出現(xiàn)瞳孔散大、昏迷，最終死亡[2]。

在導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)低血糖的病因中以不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取、降糖藥物使用不當(dāng)以及胰島素分泌高峰延遲最為常見(jiàn)。不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取為注射胰島素后患者未能按時(shí)進(jìn)食或者進(jìn)食量過(guò)少，無(wú)法得到外界有效的血糖補(bǔ)充以致出現(xiàn)低血糖。降糖藥物中以胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑為主[3]，使用過(guò)量均可以導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。胰島素分泌高峰延遲為餐后血糖濃度達(dá)到峰值時(shí)，β細(xì)胞分泌胰島素反應(yīng)延后，導(dǎo)致胰島素分泌峰值和血糖濃度峰值不吻合，最終出現(xiàn)低血糖。三種病因本質(zhì)上都是胰島素含量與當(dāng)前血糖濃度不符合，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于當(dāng)前血糖濃度所需胰島素，體內(nèi)血糖被快速消耗而無(wú)法得到及時(shí)補(bǔ)充，最終導(dǎo)致低血糖。

中醫(yī)對(duì)低血糖的中醫(yī)病機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者[4]提出低血糖應(yīng)從大氣下陷論治，認(rèn)為低血糖出現(xiàn)的癥候群皆屬大氣不足，因各種病理因素導(dǎo)致大氣下陷所致。有學(xué)者[5]認(rèn)為低血糖的發(fā)生與脾失健運(yùn)或飲食不當(dāng)導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失調(diào)、氣化失司有關(guān)。張光新教授[6]認(rèn)為低血糖的病機(jī)以脾胃虧虛為主，氣血化生乏源導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)均虧。

2 氣脫與糖尿病低血糖的聯(lián)系

《素問(wèn)·寶命全形論》曰“天地合氣，命之曰人”“人以天地之氣為主”，指出一切生命的基礎(chǔ)起源于天地，隨著自然界的變遷發(fā)展，生命便是發(fā)展到一定階段后的必然結(jié)果。而氣為組成世間萬(wàn)物的基礎(chǔ)物質(zhì)，人與世間萬(wàn)物都是天地之氣變化的結(jié)果，人體四肢百骸、五臟六腑皆為天地之氣所化，同時(shí)氣還維持著人體的正常生命活動(dòng)。古人認(rèn)為因諸多病理因素導(dǎo)致氣不內(nèi)守，稱之為氣脫?！皻饷摗币辉~早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有提及，《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明?！闭撌鑫迮K之氣衰竭便為氣脫，五臟之氣不能上達(dá)于目，目失所養(yǎng)而不明，將氣脫、一身之氣以及癥狀“目不明”聯(lián)系在一起，論述中的“目不明”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中低血糖發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的視物模糊癥狀相似。氣脫除視物不清外，往往還兼有氣息低微、面色蒼白、冷汗淋漓、昏不知事等癥狀，也與糖尿病低血糖并發(fā)的癥候群基本一致，故從疾病的最終表現(xiàn)上認(rèn)為糖尿病低血糖歸屬于“氣脫”的范疇。在病機(jī)上，糖尿病患者素體虧耗，氣血津液不足，又因各種病理因素干預(yù)，體內(nèi)氣血津液進(jìn)一步被消耗，一身之氣衰竭，表現(xiàn)出陽(yáng)氣不足達(dá)于四末則四肢厥冷，不足上輸于腦則昏不知事，不足外布于肌膚則冷汗淋漓、面色蒼白等氣脫癥狀。因此糖尿病低血糖與氣脫的癥狀表現(xiàn)相似，而糖尿病低血糖追其根本是一身之氣血衰竭，與“氣脫”的氣不內(nèi)守相似，因此筆者認(rèn)為糖尿病低血糖應(yīng)歸屬于“氣脫”范疇。

厥證亦有四肢厥冷、頭暈昏迷、面色蒼白等癥狀，其中氣虛厥與糖尿病低血糖癥狀相似。氣血不足，氣陷于下而不得上養(yǎng)髓海，神明失養(yǎng)則昏不知人。氣行則血行，氣虛則血停，不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。從病機(jī)上氣虛厥與“氣脫”相似，故而都能表現(xiàn)出類似低血糖的癥狀。

3 胰島素過(guò)量出現(xiàn)“氣化亢極”導(dǎo)致“氣脫”

前文論述了“氣脫”與糖尿病低血糖的聯(lián)系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為最常見(jiàn)糖尿病低血糖病因中胰島素分泌高峰延遲、不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取以及降糖藥物使用不當(dāng)，本質(zhì)上都是體內(nèi)胰島素濃度相對(duì)過(guò)高，和血糖濃度不匹配，中醫(yī)認(rèn)為出現(xiàn)“氣化亢極”，氣血津液被迅速消耗，最終造成“氣脫”的發(fā)生。

3.1 胰島素與“氣化”功能相似 胰島素作為人體內(nèi)唯一能夠降低血糖濃度的激素，同時(shí)在“氣脫”(糖尿病低血糖)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到關(guān)鍵的“氣化”作用，將中醫(yī)對(duì)“氣化”和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)相結(jié)合，便不難看出胰島素與“氣化”功能的緊密聯(lián)系。胰島素為胰腺所分泌，清代葉天士明確指出“胰腺”是“散膏”，在《難經(jīng)·四十二難》中論述到 “脾重二斤二兩……有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意?！闭f(shuō)明了“散膏”具有營(yíng)養(yǎng)五臟的功能，和中醫(yī)之脾的運(yùn)化水谷功能相似。脾能轉(zhuǎn)換水谷為精微，濡養(yǎng)全身，此可謂之“氣化”，而胰腺和脾有相似氣化功能，皆因胰腺分泌的胰島素雖為陰液，但萬(wàn)物皆有陰陽(yáng)兩面，胰島素體陰而用陽(yáng)，能夠發(fā)揮出類似“氣化”的功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為胰島素參與葡萄糖代謝、脂肪代謝、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)人體對(duì)葡萄糖的利用，為人體提供生命活動(dòng)的能量，因此胰島素對(duì)于人體的作用和“氣化”功能相似。

3.2 胰島素濃度過(guò)高易出現(xiàn)“氣化亢極” 以胰島素分泌高峰延遲為例，筆者認(rèn)為胰島素分泌高峰延遲與氣機(jī)、氣化關(guān)系密切。在陰平陽(yáng)秘、氣血津液調(diào)和狀態(tài)下，“脾氣散精”使得水谷精微輸布上下而有序，濡養(yǎng)全身而不急，徐徐而不斷，因此五臟六腑、四肢百骸終日得所養(yǎng)，將水谷精微輸送濡養(yǎng)全身的過(guò)程中包含了β細(xì)胞按時(shí)分泌胰島素的步驟。氣機(jī)易受痰濕、濁邪影響，氣機(jī)不利勢(shì)必影響“脾氣散精”，也會(huì)影響β細(xì)胞的分泌功能，導(dǎo)致β細(xì)胞分泌胰島素的延后性。胰島素的延遲分泌導(dǎo)致在短時(shí)間內(nèi)胰島素濃度相對(duì)于血糖濃度過(guò)高，中醫(yī)認(rèn)為這時(shí)氣化功能得到加強(qiáng)，人體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被迅速氣化轉(zhuǎn)換為水谷精微，輸送全身，而此時(shí)人體未進(jìn)食水谷，水谷精微斷絕來(lái)源，一身之氣無(wú)法得到后天營(yíng)氣的支持，五臟六腑、四肢百骸無(wú)法得到水谷精微濡養(yǎng)，最終出現(xiàn)“氣脫”。這個(gè)過(guò)程中最終發(fā)生“氣脫”的直接因素是氣化功能亢極，氣機(jī)功能也是重要影響因素。有學(xué)者[7]也提出β細(xì)胞依靠胰島素的分泌來(lái)控制血糖的來(lái)源和消耗，這種血糖有序疏導(dǎo)功能與“肝主疏泄”“脾氣散精”“腎推動(dòng)與調(diào)控臟腑及全身氣化”相似的觀點(diǎn)。

降糖藥物使用不當(dāng)和不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取本質(zhì)上也是胰島素濃度相對(duì)于血糖濃度過(guò)高，二者區(qū)別在于降糖藥物使用不當(dāng)是胰島素濃度因外界因素過(guò)度升高，不適當(dāng)?shù)氖澄飻z取是血糖濃度未能升高至與胰島素濃度相匹配的水平，中醫(yī)認(rèn)為前者是“氣化亢極”，后者是進(jìn)食水谷不足導(dǎo)致的“氣化相對(duì)亢極”。

3.3 糖尿病后期易出現(xiàn)“氣化亢極” 在疾病早期素體氣血津液尚未耗損，一身之氣充盈全身，氣化功能雖因各種病理因素得到一時(shí)加強(qiáng)，亦未能明顯耗氣傷陰，往往不會(huì)表現(xiàn)出氣虛、氣脫的癥狀。在疾病中后期，仝小林教授等[8]認(rèn)為氣血津液虧損、臟腑衰敗，真氣持續(xù)損耗，壯火由盛轉(zhuǎn)衰，虛損進(jìn)一步加重，然胰島素抵抗較前減輕，β細(xì)胞凋亡，功能減退，氣血精液不足，一身之氣衰微。往往此時(shí)患者降糖藥物劑量較大，劑量也不能得到及時(shí)調(diào)整，極易出現(xiàn)體內(nèi)胰島素濃度相對(duì)于血糖濃度過(guò)高的情況，中醫(yī)認(rèn)為氣化功能突然加強(qiáng)，勢(shì)必耗氣傷陰，一身之氣無(wú)法維持的同時(shí)，形體虧虛，亦不能載氣，氣不內(nèi)守，最終出現(xiàn)“氣脫”。

4 小結(jié)

糖尿病低血糖在癥狀上與中醫(yī)之“氣脫”相似，病機(jī)上糖尿病低血糖是體內(nèi)一身之氣衰竭，無(wú)氣可用，與“氣脫”的氣不內(nèi)守相似，故糖尿病低血糖應(yīng)屬于“氣脫”范疇。糖尿病低血糖發(fā)生的三種主要病因本質(zhì)上都是胰島素濃度與血糖濃度的不匹配，筆者認(rèn)為發(fā)生“氣脫”(糖尿病低血糖)根本在于體內(nèi)氣化功能的相對(duì)加強(qiáng)，而氣化功能與胰島素關(guān)系密切，氣化功能與胰島素之間的聯(lián)系是關(guān)鍵。