董 婷 侯志峰 韓 輝 楊文明 韓明向

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230001

當(dāng)代社會(huì)女性工作、生活壓力銳漲，甲狀腺和乳腺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)高發(fā)，且二者往往合并存在，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)古人名曰“癭病”，首見(jiàn)于《諸病源候論》，其位“喜當(dāng)頸下”，寬“似櫻桃”，形“垂捶捶然”[1]631-632，?！袄劾圻B接”，乳腺結(jié)節(jié)古名“乳癖”，古人喜用“梅李之狀”“丸卵”[2]來(lái)描述之，二者均為有形之塊，推之可動(dòng)，皮色如常，二者雖病位不同，但外形類(lèi)似，都由陰陽(yáng)不調(diào)、氣血不通所致，故均屬“癥瘕”范疇?！鞍Y瘕病者，……按之不能轉(zhuǎn)動(dòng)為癥；推之浮移為瘕”[1]62對(duì)于此類(lèi)結(jié)節(jié)的診治，西醫(yī)往往采用定期隨訪或者手術(shù)處理，治療單一。時(shí)間久之，患者的生理及心理均受到一定影響。韓明向教授杏林耕耘60載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富、思路清晰，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)、良性乳腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇，肝失疏泄為其共同主要病機(jī)，氣郁、瘀血、痰濁為其主要病理產(chǎn)物，治療可從“肝主疏泄”理論入手，以疏肝為基礎(chǔ)，兼顧消癥散結(jié)、化痰活血、扶正補(bǔ)虛，臨床療效頗豐。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論》謂“癭者，由憂(yōu)恚氣結(jié)所生”。[1]631《景岳全書(shū)》云:“聚多在氣分。”[3]《素問(wèn)·舉病論》又載：“百病生于氣也?！盵4]356追其共同始發(fā)因素為“氣機(jī)”不和。肝居于中焦，乃氣升、降、出、入之要塞，《讀醫(yī)隨筆》曰“肝者，……升降之樞也”[5]。韓明向教授認(rèn)為肝乃條暢氣機(jī)之關(guān)鍵，其主疏泄的核心即對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢。如肝氣條達(dá)，氣機(jī)方能舒暢，人體臟腑經(jīng)絡(luò)才能運(yùn)行自如；反之，疏泄失常，則氣之升、降、出、入紊亂。肝氣一亂，氣機(jī)不和，血行不暢，諸病乃生。癥瘕作為情志病，與肝失疏泄有密切聯(lián)系，情緒、壓力會(huì)引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。久“郁”可致肝失疏泄，影響乳腺結(jié)節(jié)演化，其中之“郁”多指氣郁，而氣郁多責(zé)于肝。葉氏“女科之疾，男之多倍也”，二種結(jié)節(jié)均屬意女性，與婦女以“肝為天”息息相關(guān)；婦女陰柔，陰者，凝聚，易郁也，郁久易滯，引發(fā)諸病[6]。婦女多愁善感、瞻前顧后，如肝疏泄不及，可致肝氣郁結(jié)，正如《圣濟(jì)總錄》所載：“女子多有之，緣憂(yōu)多于男?！盵7]由此可見(jiàn)，兩者的始發(fā)因素為肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)(氣郁)，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血行不暢(瘀血)，津行障礙(痰濁)，進(jìn)而演變成血液瘀滯，痰氣交阻，氣血搏結(jié)，發(fā)為“癥瘕”。

韓明向教授同時(shí)指出，甲狀腺、乳腺在西醫(yī)上同為內(nèi)分泌器官，富集了雌激素受體(estrogen receptor，ER)，雌激素(estrogen，E2)在ER催化下可促進(jìn)婦女生殖、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，甲狀腺主要分泌甲狀腺激素(TH)，關(guān)乎能量代謝及生長(zhǎng)發(fā)育，二者同時(shí)受到下丘腦—垂體—性腺(HPG)軸的調(diào)控，基于此，推測(cè)二者互相關(guān)聯(lián)，TH刺激乳腺發(fā)育及分化，E2也能激發(fā)甲狀腺代謝[8]。下丘腦作為分泌各種激素的起點(diǎn)和中轉(zhuǎn)站，圍繞HPG軸正負(fù)反饋調(diào)節(jié)激素分泌與代謝，保證體內(nèi)良性循環(huán)[9]。反之，HPG軸任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就會(huì)引發(fā)HPG軸相關(guān)的腺體發(fā)生紊亂，如局部E2異常堆積，乳腺結(jié)節(jié)就會(huì)發(fā)生，甲狀腺結(jié)節(jié)也會(huì)隨之而來(lái)[10]。女性易受E2和TH干擾，有著共同的致病因子，這種生理特點(diǎn)決定兩種結(jié)節(jié)均易青睞女性[11]。《靈樞·經(jīng)脈》提到“肝足厥陰之脈，布脅肋，循喉”[12]，在經(jīng)絡(luò)上二者同屬足厥陰肝經(jīng)，有著共同的病位循經(jīng)。HPG軸分泌的激素屬于精微物質(zhì)，而肝主腺體疏泄，剛好與“肝主疏泄”的理論相契合[13]。情志不暢，氣機(jī)不順而滋生的病理產(chǎn)物如氣郁、瘀血、痰濁等正好呼應(yīng)了肝失疏泄導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)。治療上要以“肝主疏泄”理論為核心來(lái)辨證論治。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

韓明向教授在數(shù)十載的行醫(yī)生涯中，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行拓展，考慮甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)在病位上共居“足厥陰肝經(jīng)”流駐之所，在病因上共存“情志內(nèi)損，氣機(jī)不調(diào)”，病機(jī)上均有“肝失疏泄”；且“癥瘕”三尺，非一日之“寒”，過(guò)程遷延、連綿，諸多病理因素均可誘發(fā)，可一種在前，波及后者，也可彼此交著。氣滯乃萬(wàn)病之源頭，而人之根本，基于氣血，氣暢則血行、津布。故調(diào)氣乃行郁之基本，仰之于肝。兩種結(jié)節(jié)發(fā)病均與肝失疏泄有關(guān)，始發(fā)病機(jī)是肝氣郁結(jié)，故基礎(chǔ)治療宜疏肝解郁為主[14]。肝氣調(diào)，氣血充，則諸癥消。治癭，“順氣為先”，兼用泄痰、散結(jié)。乳癖更要“疏肝理氣”，調(diào)和沖任，以求標(biāo)本兼治[15]?！澳居暨_(dá)之”“結(jié)者散之”，基于此臨證譴方，以逍遙散合消瘰丸為基礎(chǔ)方加味，審時(shí)、辨因、度機(jī)，兼顧疏肝、理氣、化痰、散結(jié)，同治癭瘤、乳癖，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的觀點(diǎn)。用藥上喜用多個(gè)藥對(duì)診治，如柴胡、陳皮，柴胡主“散”，疏肝郁、調(diào)肝氣，陳皮能行能散，二者連對(duì)，理氣滯、暢肝經(jīng)；當(dāng)歸、芍藥，歸補(bǔ)血活血、芍養(yǎng)血斂陰，連對(duì)共養(yǎng)肝體、涵肝陰；丹皮、梔子，既瀉血中伏火，又瀉三焦郁火；夏枯草、魚(yú)腥草，二草清肝火、散郁結(jié)；玄參、牡蠣、浙貝、半夏，共奏清潤(rùn)化痰之功，軟堅(jiān)散結(jié)之功；薏苡仁、莪術(shù)聯(lián)用可使血行順暢，結(jié)節(jié)散開(kāi)，加強(qiáng)破血散結(jié)之效。以及黃芪、酒黃精、仙鶴草配伍以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，脾腎雙補(bǔ)；黃芪善補(bǔ)脾氣，為“補(bǔ)氣諸藥之最”，暢行表里；黃精入肺、脾、腎經(jīng)，既顧先天之本腎，又顧后天之本脾胃味甘，性平具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)氣血、益精髓的作用，仙鶴草雖為收斂藥，但也可“治瘰疬、下氣活血、散痞滿(mǎn)”，韓明向教授常用之治療癌瘤中之正氣不足者，配黃芪取補(bǔ)中益氣之用；芪、精、草三者配伍聯(lián)用，取其補(bǔ)氣、補(bǔ)陰、補(bǔ)虛之效；正氣足，邪寇出，氣行通，血運(yùn)暢，則痰凝可除，“扶正”應(yīng)貫穿治療始終。

3 驗(yàn)案舉隅

彭某，女，48歲，2022年6月1日初診。主訴：11月前自覺(jué)有咽異物感。病程中咽中異物難以咯出，胸悶心煩易怒，納可，夜寐欠佳。舌質(zhì)微紅，苔薄膩，脈弦。查體：頸前部左側(cè)可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)中等，無(wú)壓迫性疼痛，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，右側(cè)乳房有包塊，但不明顯，不易捫及。輔助檢查：FT3 6.42 PMol/L，F(xiàn)T4 7.67 PMol/L，TSH 0.18 MIU/L。甲狀腺彩超表現(xiàn)：多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)3.6 cm×1.5 cm，右側(cè)1.5 cm×0.4 cm，邊界清楚，血流信號(hào)正常。乳房彩超：右乳左上可見(jiàn)一實(shí)性結(jié)節(jié)，1.1 cm×1.0 cm。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；乳腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨?。喊Y瘕，辨證為肝氣郁結(jié)，痰血凝滯證。治療疏肝解郁，理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：柴胡10 g，陳皮10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，夏枯草20 g，當(dāng)歸10 g，芍藥10 g，玄參10 g，浙貝母10 g，牡蠣20 g，薏苡仁20 g，莪術(shù)10 g，生黃芪30 g，酒黃精20 g，仙鶴草30 g，酸棗仁20 g，合歡皮30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。

二診：2022年6月15日，患者感咽部異物感明顯減輕，煩躁不安減輕，夜眠改善，但偶有脅肋刺痛，納可，大便偶有稀溏，舌質(zhì)紅潤(rùn)，苔薄白，脈弦數(shù)，見(jiàn)病人一臉焦慮，被告知工作壓力很大，常常通宵加班。初診方去柴胡，加延胡索10 g、川芎10 g，連服14劑。并囑其節(jié)律生活，張弛有度，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到情志調(diào)和。

三診：2022年6月30日，患者諸癥不同程度緩解，二便調(diào)，胸悶刺痛減輕，效不更方，予二診方再繼續(xù)鞏固治療14 劑，后一直微信電話(huà)隨訪，自訴中藥調(diào)理后無(wú)咽部異物感，胸悶心煩明顯減輕易怒，納可，夜寐尚可，5個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素水平正常，甲狀腺彩超、乳腺彩超結(jié)節(jié)大小、分級(jí)未再加重。

按：本案患者平素性格急躁，凡事要求面面俱到，對(duì)自己和家人要求很高，一直處于“高壓”狀態(tài)，近3年勞倦過(guò)度，臟腑虛虧，且長(zhǎng)期郁怒得不到宣泄，眾多因素導(dǎo)致其肝失疏泄。肝為女子之本，若氣機(jī)不暢，先致“氣郁”；橫逆犯脾，郁木克土，土運(yùn)失健，則“痰濕”隨之而來(lái)；氣機(jī)不利，血行受制，脈絡(luò)瘀阻，滋生瘀血，引致痰瘀搏結(jié)；若滯于頸前，為癭瘤；隆聚乳絡(luò)，則為乳癖?！端貑?wèn)·至真要大論》云“結(jié)者散之”[4]800，韓明向教授謹(jǐn)審病機(jī)，疏肝為先，以逍遙散合消瘰丸為化裁診治癥瘕?！板羞b散”效如其名，服之可順肝性，調(diào)不郁。肝屬木臟，順達(dá)需水土滋涵，此方中，柴胡主“散”，引藥入肝經(jīng)；當(dāng)歸“血中圣藥”，補(bǔ)血兼活血，血行則氣暢，氣行則滯消；白芍養(yǎng)血力強(qiáng)，古人云“白補(bǔ)、白收”，起滋陰柔肝，緩急止痛之效；柴、芍、歸聯(lián)用，共養(yǎng)肝體、涵肝陰。一味薄荷起良效，搜肝瀉肺，解肝氣，清肝火；消瘰丸含玄、貝、牡，玄參能“散頸下核”，浙貝母“最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)”，牡蠣可“解毒利痰，開(kāi)宣肺氣”，三藥合璧，共奏清潤(rùn)化痰之功，軟堅(jiān)散結(jié)之功。更加破結(jié)之效，莪術(shù)、薏苡仁，可使血行順暢，結(jié)節(jié)散開(kāi)；肝氣郁久“肝經(jīng)血燥有火”，妙用夏枯草清肝火、散郁結(jié)，《本草求真》記載之“能愈一切瘰疬”[16]，《本經(jīng)逢原》言其“善瀉肝膽木火之郁滯”[17]。牡丹皮瀉血中伏火，炒梔子瀉三焦郁火；火郁傷陰，耗氣傷血，陰津虧耗，諸臟漸虧，標(biāo)、本宜兼顧。木旺“乘”土，脾虛生痰，韓明向教授針對(duì)此年齡段該類(lèi)患者，尤其側(cè)重脾本的養(yǎng)護(hù)，“脾胃不足，多有積聚”，土弱則痰盛，反致氣郁、血瘀。癥瘕始發(fā)，正氣尚存，虛虧不顯，邪位在淺，僅需佐以少許扶正之品以糾其本；若日久，則易遷延難愈，膠結(jié)多種因素，耗竭正氣，本案患者年近5旬，諸臟虧也，正氣虧虛，邪氣入侵，此外久用峻烈之藥，易損正氣，正氣一虛，邪氣序貫，則病程加速，故治病需求源，祛邪更需扶正。韓明向教授尤其強(qiáng)調(diào)“黃芪、黃精、仙鶴草”的配伍使用，三者補(bǔ)氣養(yǎng)陰，脾腎雙補(bǔ)。同時(shí)，以酸棗仁和“合歡而散，萱草忘憂(yōu)”的合歡皮，進(jìn)行心肝陰血同補(bǔ)的調(diào)養(yǎng)，起到調(diào)節(jié)情緒的作用；二診時(shí)，患者咽部不適癥狀明顯改善，脾氣急躁減輕，避免柴胡久用截陰，故去柴胡，睡眠改善，去酸棗仁、合歡皮。脅肋疼痛，加上行血行氣之延胡索、川芎，可緩解疼痛。三診時(shí)癥狀多減輕，其頸部結(jié)節(jié)觸覺(jué)變軟變小，復(fù)查甲狀腺功能也無(wú)異常。該病治療時(shí)間長(zhǎng)，可半年甚至更長(zhǎng)，故仍守上方續(xù)服。全方共奏補(bǔ)肝體，助肝用，理氣滯，消痰凝之效。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著影像學(xué)檢測(cè)的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)和乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，西醫(yī)治療手段較為單一。從中醫(yī)來(lái)算，二者雖分屬“癭瘤”“乳癖”，但依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行、共同病機(jī)又同歸為“癥瘕”范疇，其始動(dòng)病機(jī)為肝失疏泄、肝郁氣滯。中醫(yī)在“癥瘕”治療上有一定的優(yōu)勢(shì)。韓明向教授依據(jù)其多年臨床心得，指出肝、血對(duì)婦女的重要性，對(duì)于圍絕經(jīng)期女性，更要緊扣其生理特點(diǎn)(諸臟始衰)來(lái)辨之，治療此類(lèi)疾病當(dāng)“疏肝先行”，兼顧消癥散結(jié)、化痰活血，扶正補(bǔ)虛。因此，癥瘕的調(diào)護(hù)，暢情志的基礎(chǔ)上，在“實(shí)”需疏肝氣、解肝郁、在“虛”適補(bǔ)沖任、益氣血、補(bǔ)脾腎。