宋 群,楊海蛟,蔣 穎,李 卓*

1.湖南省人民醫(yī)院泌尿外科，長沙 410000；2.石門縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，常德 415000

輸尿管結(jié)石大多數(shù)來源于腎臟，常見的致病原因包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落，主要表現(xiàn)為腰部絞痛和血尿［1-3］。輸尿管壁內(nèi)段位于輸尿管末端，是輸尿管3 個(gè)生理性狹窄處的最狹窄部位，對(duì)于位于該處的結(jié)石需行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）［4］。為提高ESWL 的碎石效果，醫(yī)師多采用具有輸尿管平滑肌松弛作用的坦洛新進(jìn)行輔助治療，以期將結(jié)石徹底排出體外［5］。中醫(yī)將尿石癥歸于石淋范疇，治則以滌除砂石、通淋利尿?yàn)橹鳎?-7］。本研究將八正片聯(lián)合坦洛新片應(yīng)用于輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石的臨床治療，以期為輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省人民醫(yī)院收治的輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者93 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)單發(fā)輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石直徑為0.8～1.5 cm；②符合中醫(yī)濕熱下注證型［9］，主證為排尿澀痛難忍、淋瀝不爽，次證為腰痛、少腹里急、小便頻數(shù)短赤、惡寒發(fā)熱、口干口苦；舌紅，苔黃膩；脈滑數(shù)，主證必備，次證中具備至少2 項(xiàng)，參照舌象和脈象即可診斷。③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬了解并知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫性相關(guān)疾??；②具有結(jié)石以下尿路梗阻、既往同側(cè)輸尿管手術(shù)史或輸尿管鏡操作史、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重糖尿病、傳染病活動(dòng)期、腎功能不全等ESWL 禁忌證者；③屬感染性結(jié)石、術(shù)前合并尿路感染或需尿路置管，需行抗生素治療者；④對(duì)本研究所采用的藥物過敏者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并惡性腫瘤或心理、精神疾病者。

最終有90 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，用隨機(jī)分組法分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。觀察組：年齡為25～57 歲，平均（41.08±9.27） 歲，男29 例，女16 例，結(jié)石直徑為0.8～1.4 cm，平均（0.64±0.08）cm。對(duì)照組：年齡為25～59 歲，平均（43.28±9.14）歲，男28 例，女17 例，結(jié)石直徑為0.8～1.5 cm，平均（0.69±0.05） cm。2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者年齡、性別、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者采用ESWL 后聯(lián)合鹽酸坦洛新緩釋片（昆明積大本特制藥股份有限公司，規(guī)格為0.2 mg）治療，睡前口服，每日1 次，每次1 粒，連續(xù)治療15 d。

觀察組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服八正片（陜西摩美得制藥有限公司，規(guī)格為0.6 g·片-1），每次3 片，每日3 次。八正片主要成分為翟麥、車前子（炒）、萹蓄、大黃、滑石、川木通、梔子、甘草、燈心草。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者臨床癥狀及超聲影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)定療效［10］。①顯效：患者腰部絞痛及血尿等臨床癥狀完全消失，腹部平片（kidney-ureter-bladder，KUB）及B 超檢查結(jié)果顯示無結(jié)石陰影；②有效：患者上述癥狀較治療前有明顯改善，KUB 及B 超檢查結(jié)果顯示結(jié)石陰影位置下移；③無效：患者癥狀未改善甚至加重，KUB 及B 超檢查結(jié)果顯示結(jié)石陰影無變化甚至更嚴(yán)重。總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.3.2 臨床癥狀 制訂中醫(yī)證候積分表評(píng)定2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分，包括：①排尿澀痛（0～10 分）；②排尿淋瀝（0～10 分）；③腰痛里急（0～10 分）；④小便短赤（0～10 分）；⑤惡寒發(fā)熱（0～10 分）。評(píng)分越高表示患者中醫(yī)癥候越嚴(yán)重。

觀察并記錄2 組患者第5、10、15 天結(jié)石排凈例數(shù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)石排凈率。結(jié)石排凈標(biāo)準(zhǔn)：KUB 及B 超檢查結(jié)果顯示輸尿管無殘留結(jié)石。記錄2 組腎絞痛發(fā)作情況，統(tǒng)計(jì)止痛藥及抗生素使用率。

統(tǒng)計(jì)2 組患者結(jié)石排凈及抗生素使用時(shí)間，用視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)定2組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者碎石結(jié)束時(shí)及用藥3 d、用藥5 d 的疼痛感受，滿分為10 分，評(píng)分越高，表示患者疼痛感受越強(qiáng)烈。

分別于治療前后，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者腎功能指標(biāo)（肌酐和尿素氮）及尿生化指標(biāo)（尿酸、尿草酸和尿鈣）水平。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄2 組治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料（中醫(yī)癥候積分、VAS 評(píng)分及時(shí)間）用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、結(jié)石排凈、腎絞痛發(fā)作、抗生素使用、止痛藥使用及并發(fā)癥）用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者臨床療效的比較

觀察組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者治療有效率為95.56%，與對(duì)照組（82.22%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者臨床療效的比較 （n=45）Tab.1 Comparison of clinical curative effect between the 2 groups （n=45）

2.2 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者中醫(yī)證候積分的比較

治療后，觀察組排尿澀痛、排尿淋瀝、腰痛里急、小便短赤及惡寒發(fā)熱等中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者中醫(yī)證候積分的比較 （n=45，±s）Tab.2 Comparison of the scores of TCM syndromes between the 2 groups (n=45, ±s)

表2 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者中醫(yī)證候積分的比較 （n=45，±s）Tab.2 Comparison of the scores of TCM syndromes between the 2 groups (n=45, ±s)

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組t P排尿澀痛/分治療前9.02±0.28 8.96±0.37 0.867 0.388治療后3.18±0.54*4.29±0.41*10.982＜0.001排尿淋瀝/分治療前8.75±0.45 8.79±0.50 0.398 0.690治療后3.24±0.38*4.12±0.35*11.426＜0.001腰痛里急/分治療前8.95±0.63 8.92±0.59 0.233 0.816治療后2.47±0.28*3.28±0.31*13.007＜0.001小便短赤/分治療前8.16±0.38 8.09±0.42 0.829 0.409治療后2.98±0.35*3.31±0.39*4.224＜0.001惡寒發(fā)熱/分治療前7.87±0.45 7.92±0.43 0.538 0.591治療后2.54±0.42*3.49±0.45*10.602＜0.001

2.3 結(jié)石排凈、腎絞痛發(fā)作情況的比較

觀察組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者用藥后5、10、15 d 的結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組腎絞痛發(fā)作率、抗生素使用率及止痛藥使用率均明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組結(jié)石排凈、腎絞痛發(fā)作及藥物使用情況的比較 （n=45）Tab.3 Comparison of stone clearance rate, incidence of renal colic and usage rates of drugs between the 2 groups （n=45）

2.4 患者結(jié)石排凈與抗生素使用時(shí)間及VAS評(píng)分

觀察組患者結(jié)石排凈時(shí)間和抗生素使用時(shí)間及用藥3、5 d 的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 患者結(jié)石排凈與抗生素使用時(shí)間及VAS 評(píng)分的比較 （n=45，±s）Tab.4 Comparison of stone clearance time, usage time of antibiotics and VAS scores between the 2 groups (n=45, ±s)

表4 患者結(jié)石排凈與抗生素使用時(shí)間及VAS 評(píng)分的比較 （n=45，±s）Tab.4 Comparison of stone clearance time, usage time of antibiotics and VAS scores between the 2 groups (n=45, ±s)

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組tP結(jié)石排凈時(shí)間/d 5.67±1.23 8.49±1.38 10.233＜0.001抗生素使用時(shí)間/d 2.63±0.68 4.17±0.59 11.474＜0.001 VAS 評(píng)分/分碎石結(jié)束時(shí)8.26±0.37 8.23±0.34 0.400 0.689用藥3 d 4.79±0.28 5.38±0.35 8.830＜0.001用藥5 d 2.07±0.28 2.98±0.34 13.859＜0.001

2.5 2 組患者治療前后生化指標(biāo)水平的比較

治療后，觀察組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者肌酐和尿素氮等腎功能指標(biāo)水平及尿酸、尿草酸和尿鈣等尿生化指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者治療前后生化指標(biāo)水平的比較 （n=45，±s）Tab.5 Comparison of the levels of biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=45, ±s)

表5 2 組輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者治療前后生化指標(biāo)水平的比較 （n=45，±s）Tab.5 Comparison of the levels of biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=45, ±s)

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組tP肌酐/（μmol·L-1）治療前133.29±4.87 134.76±4.92 1.424 0.158治療后83.64±4.63 95.25±4.24 12.405＜0.001尿素氮/（mmol·L-1）治療前11.35±1.04 11.29±1.13 0.262 0.794治療后6.29±0.71 8.14±0.88 10.976＜0.001尿酸/（mmol·L-1）治療前6.63±2.17 6.65±2.34 0.042 0.967治療后3.28±1.15 5.37±1.09 8.848＜0.001尿草酸/（mmol·L-1）治療前5.98±2.24 5.91±2.30 0.146 0.884治療后2.78±0.95 3.54±1.01 3.677＜0.001尿鈣/（mmol·L-1）治療前0.65±0.13 0.66±0.11 0.394 0.695治療后0.23±0.07 0.38±0.12 7.243＜0.001

2.6 2 組治療并發(fā)癥的比較

觀察組治療期間出現(xiàn)頭暈不適2 例、感染1 例、胃腸道反應(yīng)3 例和血尿1 例；對(duì)照組患者出現(xiàn)頭暈不適1 例、感染2 例、胃腸道反應(yīng)和血尿各1 例。癥狀輕微，未影響療程，未做處理癥狀逐漸減輕或消失。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%，與對(duì)照組（11.11%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，通常由腎結(jié)石排出過程中暫時(shí)受阻在輸尿管狹窄處所致［11-12］。臨床多選擇ESWL 治療輸尿管結(jié)石，療效確切，但碎石術(shù)易刺激輸尿管平滑肌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎絞痛［13-14］。因此，如何增強(qiáng)排石效果、減少并發(fā)癥是目前亟待解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率為95.56%，與對(duì)照組的82.22%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組排尿澀痛、排尿淋瀝、腰痛里急、小便短赤及惡寒發(fā)熱等各項(xiàng)中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，且2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明八正片聯(lián)合坦洛新片可提高輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石治療效果，減輕患者臨床癥狀，同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情康復(fù)。八正片處方中車前子為君藥，可解熱清毒、祛濕通淋；燈心草、川木通、萹蓄為臣藥，可清火除熱、排石通淋；大黃、滑石、瞿麥及梔子為佐藥，具有清熱解毒、利尿排石的功效，甘草為使藥，可調(diào)和藥效，諸藥合用，可共奏滌除砂石、通淋利尿的功效。

在本研究中，觀察組用藥后5、10、15 d 的結(jié)石排凈率均高于對(duì)照組，觀察組腎絞痛發(fā)作率、抗生素使用率、止痛藥使用率及結(jié)石排凈時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、用藥3 和5 d 的VAS 評(píng)分較對(duì)照組均明顯降低，證實(shí)了八正片聯(lián)合坦洛新片治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石療效確切。八正片聯(lián)合坦洛新片治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者，可通過利尿作用增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，加速結(jié)石溶解，促進(jìn)結(jié)石排出，有效提高患者結(jié)石排凈率，降低腎絞痛發(fā)作率、抗生素使用率、止痛藥使用率，縮短結(jié)石排凈時(shí)間、抗生素使用時(shí)間，緩解患者ESWL 術(shù)后疼痛［15-16］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，萹蓄、車前子及瞿麥具有顯著的利尿、排石作用，大黃具有抗菌作用。八正片可促進(jìn)尿液生成，舒張輸尿管平滑肌，增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，有利于結(jié)石的排出［17-18］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者腎功能指標(biāo)及尿生化指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，表明八正片聯(lián)合坦洛新片治療可加快輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石患者腎功能恢復(fù)，促進(jìn)結(jié)石排出，改善腎功能及尿生化指標(biāo)。王強(qiáng)等［19-20］研究顯示，輸尿管結(jié)石患者的尿酸、尿草酸及尿鈣水平可隨其結(jié)石排出情況而發(fā)生變化，采用含利尿作用的中藥治療，可有效改善腎功能及尿生化水平，本研究與上述研究結(jié)果基本一致，證實(shí)了八正片聯(lián)合坦洛新片治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石可有效改善患者的腎功能及尿生化指標(biāo)水平，促進(jìn)結(jié)石排出。

綜上所述，八正片聯(lián)合坦洛新片治療輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石療效確切，可改善患者的臨床癥狀，提高結(jié)石清除率，減輕疼痛感受，降低抗生素及止痛藥的使用率，安全性高。