張媛，徐紅

杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007

楊少山名老中醫(yī)乃錢(qián)塘楊氏中醫(yī)第三代代表性傳承人，系第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)七十余載，中醫(yī)理論深厚，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科雜病及疑難雜癥，尤對(duì)脾胃系疾病有所專攻，亦對(duì)便秘有獨(dú)到見(jiàn)解及系統(tǒng)的診療方法。楊少山名老中醫(yī)認(rèn)為，便秘本質(zhì)在于諸多因素所致脾胃氣機(jī)失調(diào)、大腸傳導(dǎo)失常，此類疾病患者多為肝脾不和、脾虛濕蘊(yùn)及氣虛津虧，治療當(dāng)有其證施用其藥，不必拘于成法。筆者跟隨楊少山名老中醫(yī)學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療功能性便秘的思路、用藥方法、臨床常用藥物規(guī)律等總結(jié)介紹如下。

功能性便秘是指排除腸道器質(zhì)性病因、藥物等繼發(fā)因素后的慢性便秘[1]，本病以大便秘結(jié)不通、排便周期過(guò)長(zhǎng)或欲大便但便而不暢為主要表現(xiàn)，亦可伴有腹脹、不寐等癥[2]。隨著現(xiàn)代生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變等多方面因素的影響，功能性便秘患病率正在迅速上升，且有年輕化趨勢(shì)。長(zhǎng)期的便秘嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，對(duì)結(jié)腸癌、心腦血管等疾病的發(fā)生有重要影響，甚至可以危及患者的生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療可暫時(shí)性地緩解功能性便秘的臨床癥狀，但并未從根本上解決便秘的發(fā)生，且存在停藥后復(fù)發(fā)率高和藥物不良反應(yīng)明顯的問(wèn)題，如容積性緩瀉劑可引起小腸梗阻、糞便阻塞，促胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)乙酰膽堿釋放增加胃腸動(dòng)能的同時(shí)，也存在引起心律失常的風(fēng)險(xiǎn)等。中醫(yī)獨(dú)特而多樣的治療方式在功能性便秘的治療上具有療效顯著、不良反應(yīng)小、不存在藥物依賴等優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

功能性便秘屬中醫(yī)便秘、大便難、后不利、脾約等疾病范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為，便秘病位在大腸，但與其他臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》[3]曰：“五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！睏钌偕矫现嗅t(yī)認(rèn)為，古今社會(huì)已發(fā)生變化，生活規(guī)律及飲食習(xí)慣不同，便秘的病因病機(jī)較前發(fā)生了改變，現(xiàn)今中醫(yī)治病源于古但不泥于古。飲食結(jié)構(gòu)的改變，如喜食肥甘厚膩之品、煙酒過(guò)度，久之脾胃受損，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，加上久坐、運(yùn)動(dòng)不足，濕熱困脾，腸胃氣機(jī)受阻產(chǎn)生便秘；社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈、高強(qiáng)度工作造成精神壓力過(guò)大，晝眠夜勤，長(zhǎng)期思慮過(guò)重亦致使情志失調(diào)，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯不行，脾失運(yùn)化而致便秘；此外，現(xiàn)代社會(huì)由于信息發(fā)達(dá)，人們對(duì)便秘有一定的認(rèn)識(shí)，故本病患者多數(shù)未及時(shí)就診，自行服用清熱瀉火通便的藥物，亦或減肥熱引起的各類瀉藥濫用，苦寒峻下之藥加重脾胃損傷，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，津液失于輸布，大腸傳導(dǎo)受阻，亦可引起便秘。綜上，楊少山名老中醫(yī)提出現(xiàn)今功能性便秘的病因主要為食居無(wú)常、情志失調(diào)，病機(jī)的關(guān)鍵在于五臟不調(diào)，且以肝脾不調(diào)為主，臨證以因虛致實(shí)之虛實(shí)夾雜型居多，故將臨床常見(jiàn)便秘歸納為肝脾不和、脾虛濕蘊(yùn)和氣虛津虧三種證型。

2 證治分類

2.1 肝脾不和癥見(jiàn)大便干結(jié)，或排便艱澀，欲便不得，或腸鳴矢氣，得矢氣腹部舒松，噯氣頻作，兩脅疼痛，心煩易怒或思慮過(guò)多，夜寐欠安，舌紅、苔白膩，脈沉或弦。楊少山名老中醫(yī)認(rèn)為，現(xiàn)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們?cè)诟邏毫顟B(tài)下常有思慮過(guò)重、緊張、抑郁等，特別是更年期婦女，由于內(nèi)分泌失調(diào)使情緒更易受到外界壓力的干擾。七情郁結(jié)或情志不遂，肝失疏泄條達(dá)之性，氣機(jī)瘀滯，久郁傷脾，脾滯不運(yùn)，氣機(jī)不利致大腸傳導(dǎo)無(wú)力可致便秘。治宜疏肝健脾，以潤(rùn)腸通便為主。清代張秉成《成方便讀》[4]云：“若七情內(nèi)傷，或六淫外束，犯之則木郁而病變多矣……以當(dāng)歸、白芍之養(yǎng)血以涵其肝；苓、術(shù)、甘草之補(bǔ)土以培其本，柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散氣升之物，以順肝之性而使之不郁。如是則六淫七情之邪皆治，而前證豈有不愈者哉！”楊少山名老中醫(yī)遣方用藥宗前人之法，本證選方多以逍遙散為底，若肝郁甚者，常加香附、玫瑰花等理氣健脾之藥，與柴胡合用以增強(qiáng)疏肝理氣之功；若伴有惡心噯氣者，可加代赭石、制半夏；若氣郁化火有熱象者，多加牡丹皮、梔子、川楝子、決明子等；氣滯日久而有瘀血，伴兩脅刺痛者，可加桃仁、紅花；若肝血不足者，常合四物湯以養(yǎng)血通便。

2.2 脾虛濕蘊(yùn)癥見(jiàn)排便費(fèi)時(shí)，大便黏膩不爽，伴有胃脘痞滿，食少納呆，身重困倦，噯氣，夜寐欠安，舌紅苔黃膩，脈滑或沉弦。楊少山名老中醫(yī)指出隨著生活水平的提高，或過(guò)食厚膩、恣飲酒漿致脾胃受損、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或運(yùn)動(dòng)不足，氣機(jī)郁滯，或夏季因飲食或居所貪凉，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，損傷脾胃，脾胃升降失司，津液代謝失常，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，大腸傳導(dǎo)不利，糟粕內(nèi)停，故大便艱澀難排。《脾胃論》有濕熱“皆由飲食勞倦，損傷脾胃”；《素問(wèn)·至真要大論》[3]云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難?！睏钌偕矫现嗅t(yī)臨證重視脾胃的調(diào)養(yǎng)，常用自擬健脾導(dǎo)滯湯治療，基本藥物組成為黨參或太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、厚樸、薏苡仁。治療此證善用白術(shù)、茯苓，兩藥配伍，健脾祛濕升清之力顯著。楊少山名老中醫(yī)指出治療此類便秘需用生白術(shù)，炒白術(shù)與生白術(shù)雖均有健脾益氣之功，但炒白術(shù)燥濕力強(qiáng)，有助于健脾止瀉，而生白術(shù)助運(yùn)之力強(qiáng)，更有助于通便下行。臨證若脘腹痞滿，舌苔厚膩者，加白扁豆、蒼術(shù)、砂仁健脾化濕；若兼夾飲食積滯，見(jiàn)大便不爽，胃脹納呆甚者，可加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、焦神曲、萊菔子等以和胃消食助運(yùn)；若兼陰虛者，去黨參，加太子參；若兼氣虛甚者，可加黃芪。臨證加減，每獲良效。

2.3 氣虛津虧癥見(jiàn)排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，便意減少，大便不干但排出困難，伴納差，乏力，神疲懶言等癥，舌淡，脈細(xì)弱無(wú)力等。楊少山名老中醫(yī)認(rèn)為此癥多為素體虧虛、脾胃虛弱，或長(zhǎng)期服用苦寒瀉下之藥損傷脾胃，且苦性多燥、寒性傷陽(yáng)，燥傷津液復(fù)加陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)化乏力，腸道津虧，失于濡潤(rùn)，無(wú)水行舟而致便秘。如《診余集·不食不便》[5]所云：“人之大便不通，如河道之舟不行……河中水涸，舟不得行，當(dāng)進(jìn)以養(yǎng)血潤(rùn)腸藥?！睏钌偕矫现嗅t(yī)指出此類患者治療重點(diǎn)在于健脾益氣，滋陰潤(rùn)腸，選方多以增液湯合五仁丸組方加減，以奏增水行舟之效。臨證伴有食后腹脹、雙下肢酸沉等氣虛甚者，加黨參、砂仁、白豆蔻；陰虛甚者，加知母、黃柏；此外遇年老患者，多伴肝腎氣陰不足，可投以歸肝腎經(jīng)的藥，如合用一貫煎加減。

3 病案舉例

例1：張某，女，51 歲，2010年3月11 日初診。主訴反復(fù)大便排出困難3年余，加重1 個(gè)月?，F(xiàn)大便4～5 天1 次，大便干結(jié)，排出困難，脘腹脹痛、連及兩脅，噯氣頻作，心煩易怒，納眠差，舌紅、苔白膩，脈弦。辨為肝脾不和證。治法：疏肝健脾，潤(rùn)腸通便。處方：當(dāng)歸、白芍、茯苓、生白術(shù)、瓜蔞仁各15 g，柴胡、郁金、烏藥、枳實(shí)、桃仁、火麻仁、制香附各9 g，川芎12 g，綠梅花6 g，炙甘草3 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

3月18 日二診：訴大便基本3 天1 次，便質(zhì)仍干，腹脹減輕，前方火麻仁加至30 g，續(xù)服7 劑。

3月25 日三診：訴大便2 天1 次，便質(zhì)軟，偶有排便不爽，情志較前舒暢，食欲無(wú)明顯改善，前方加炒谷芽、炒麥芽各15 g，續(xù)服14 劑，并囑調(diào)整心理狀態(tài)。1 個(gè)月后電話隨訪訴大便暢，胃納好轉(zhuǎn)。

按：該患者為更年期婦女，楊少山名老中醫(yī)認(rèn)為其心理狀態(tài)易受外界壓力的干擾，情志不遂，木失條達(dá)，肝失疏泄，肝氣郁滯，久之木旺克土，脾失運(yùn)化，氣機(jī)不利可致便秘?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》[6]云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難。”氣機(jī)郁滯，升降失常，大腸傳導(dǎo)失司則排便困難、脘腹脹痛；肝氣郁結(jié)，郁而化火，上擾清竅則夜寐欠安、心煩易怒；肝氣犯胃、胃失和降則納差，舌紅苔白膩，脈弦為氣滯之征。故予逍遙散加減，方中柴胡、郁金、烏藥、香附疏肝解郁；枳實(shí)破氣散結(jié)，納差為肝郁犯胃，肝舒則脾胃和；當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血活血行氣，取血行則氣行之意；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；患者病程較長(zhǎng)，當(dāng)有脾虛，生化乏源，肝體失養(yǎng)，則肝失疏泄，故重用當(dāng)歸、芍藥以養(yǎng)肝血；茯苓、白術(shù)健脾益氣祛濕，使運(yùn)化有權(quán)、氣血有源；瓜蔞仁宣肺潤(rùn)腸；火麻仁、川芎順氣導(dǎo)滯；甘草健脾益氣，合白芍酸甘化陰，并能調(diào)和諸藥。綠梅花芳香清透，能上能下，可去肝之郁、除胃之濁，使土木得和。二診諸癥減輕，但大便仍偏干，守前方，火麻仁加量以潤(rùn)腸通便。三診便秘已明顯緩解，但胃納差，加炒谷芽、炒麥芽消食和中，助運(yùn)化之力。

例2：金某，女，43 歲，2013年10月12 日初診。主訴：排便困難2年余，加重2 個(gè)月。2年來(lái)患者出現(xiàn)排便困難伴黏滯不爽，自服通便藥可緩解，停藥后便秘加重。近2 個(gè)月來(lái)患者上述癥狀加重，幾經(jīng)求治各大醫(yī)院，便秘?zé)o明顯改善，反覺(jué)精神越來(lái)越差，遂來(lái)就診?；颊唧w胖，平素喜食肥甘。現(xiàn)大便3～4 天1 次，黏滯不爽，伴脘腹痞悶，胃納不佳，肢體困倦，苔白膩，脈滑。辨為脾虛濕蘊(yùn)。治法：健脾祛濕。處方：黨參、山藥、萊菔子各15 g，生白術(shù)、茯苓各30 g，炒白扁豆、厚樸各12 g，陳皮、木香各9 g，炙甘草3 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

10月19 日二診：大便2～3 天1 次，大便形狀略有改善，時(shí)頭昏，舌脈同前。前方加郁李仁、澤瀉各15 g，續(xù)服7 劑。

10月26 日三診：藥后諸癥改善，大便2 天1 次，現(xiàn)已成形，苔白略膩，脈滑。前方加入苦杏仁9 g，繼服5 劑。

10月31 日四診：大便每天1 次，偶有不爽，胃納較前改善，苔薄白，脈緩。守前方續(xù)服7 劑后電話隨訪，訴諸癥改善。

按：楊少山名老中醫(yī)臨診常詢問(wèn)患者平素飲食喜好，認(rèn)為該患者體胖，過(guò)食肥甘，損傷脾胃，食滯于中，津液不行，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，腑氣不通則便秘?！恫軠嬷葆t(yī)案》[7]云：“濕滯氣體膠結(jié)，脘腹不通，大便閉。”濕阻中焦故脘腹痞悶，胃納不佳；濕性黏膩，故大便黏滯不爽；濕性重著，則肢體困倦；苔白膩，脈滑均為濕濁之象。故予自擬健脾導(dǎo)滯湯加減治療，方中重用黨參、白術(shù)，鼓舞中氣、厚培中土；山藥平補(bǔ)脾氣輔佐君藥有健脾強(qiáng)胃之功；茯苓、炒白扁豆健脾除濕助運(yùn)；陳皮、厚樸梳理脾胃之氣、燥濕化痰；木香理氣醒脾，宣滯寬中；萊菔子消食化積，降氣化痰；諸藥加以甘草和中，共奏健脾除濕、行氣通便之效。二診諸癥減輕，濕濁仍重，前方加郁李仁、澤瀉利水滲濕，通利二便。楊少山名老中醫(yī)提到臨證再配以苦杏仁、紫菀等宣肺之品，運(yùn)用提壺揭蓋理論，以宣肺清熱，暢導(dǎo)大腸，以鞏固療效。

例3：李某，男，35 歲，2012年5月20 日初診。主訴大便困難4年余。常服用腸清茶、番瀉葉等藥后便秘癥狀有緩解，近1年來(lái)患者便秘癥狀加重，服用通便藥物亦罔效?，F(xiàn)患者大便干結(jié)，4～5 天1 次，排出困難，伴脘腹痞滿，口干，腰酸乏力，心悸，食欲欠佳，常年從事夜班工作，形體偏瘦，舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨為氣陰兩虛。治法：健脾益氣，滋陰潤(rùn)腸。處方：太子參、玄參、麥冬、白芍各15 g，生地黃、枳殼、桃仁、柏子仁各9 g，陳皮、佛手各6 g，炙甘草3 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

5月27 日二診：訴近期調(diào)換白班工作，大便仍偏干，2～3 天1 次，腹脹較前減輕，苔薄脈弦。前方加肉蓯蓉15 g，夜交藤12 g，續(xù)服7 劑。

6月3 日三診：大便2 天1 次，便質(zhì)略干，胃納仍欠佳，夜寐佳，精神好轉(zhuǎn)，前方玄參減量至9 g，加炒谷芽、炒麥芽各15 g，續(xù)服7 劑。后患者每月2 次前來(lái)復(fù)診，病情轉(zhuǎn)佳。

按：楊少山名老中醫(yī)分析本案患者為夜不得寐，津液暗耗，失于滋養(yǎng)，而成便秘?！短m室秘藏》[8]云：“勞役過(guò)度……耗散真陰，津液虧少，故大便結(jié)燥?！苯蛞禾澨?，腸失濡潤(rùn)，糟粕內(nèi)積，則便質(zhì)干結(jié)，排出困難；陰液虧虛，心失所養(yǎng)，則夜寐差，心悸；加之久服瀉藥，陰血津液虧損更甚，氣陰俱虛，則見(jiàn)脘腹痞滿，神疲乏力，食欲欠佳；舌紅少苔，脈沉細(xì)均為氣陰兩虛之征。故予增液湯合五仁丸組方加減，方中玄參、生地壯水生津，啟腎水以滋腸燥；麥冬入肺經(jīng)，復(fù)因肺與大腸相表里，故滋肺增液以潤(rùn)腸燥；太子參益氣養(yǎng)陰；桃仁、柏子仁潤(rùn)燥滑腸；白芍養(yǎng)血斂陰；復(fù)以枳殼行氣寬中，陳皮理氣行滯，氣行則大腸得以運(yùn)化，使諸藥滋而不膩；炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和藥性；楊少山名老中醫(yī)處處顧護(hù)脾胃、不離后天，故全方佐以佛手理氣健脾、舒展氣機(jī)。諸藥合用，共奏健脾益氣、滋陰助水、增液行舟之效。二診胃熱漸除，加肉蓯蓉益腎填精，潤(rùn)腸通便，夜交藤益腎安神，以先天助后天，正如《本草詳節(jié)》[9]云：“肉蓯蓉性溫，為濁中之濁，補(bǔ)命門(mén)相火……能峻補(bǔ)精血，驟多用之，反滑大便?！比\諸癥改善，但胃納欠佳，玄參減量以防寒涼太過(guò)。加炒谷芽、炒麥芽助全方益氣養(yǎng)陰、健脾和胃，多年頑疾緩解。

4 結(jié)語(yǔ)

楊少山名老中醫(yī)認(rèn)為，臨床常見(jiàn)的功能性便秘大多病程較長(zhǎng)，病程多在2年以上，久病必累及脾胃，故治療便秘以健脾和胃為總治則，偏于肝郁患者，以疏肝健脾潤(rùn)腸為主；偏于脾虛濕蘊(yùn)者，以健脾除濕、行氣通便為主；偏于氣虛津虧者，以健脾益氣、滋陰潤(rùn)腸為主。楊少山名老中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治療功能性便秘應(yīng)注重遠(yuǎn)期療效，如《醫(yī)林繩墨》[10]所云：“人以脾胃為主，而治病以健脾為先。”故以健脾貫穿治療過(guò)程始終，臨證用藥切忌只圖一時(shí)便捷，大黃、芒硝等攻下之品為權(quán)宜之用，妄用苦寒易戕伐正氣，雖然臨床上能解一時(shí)之快，但易耗氣傷津，加重脾胃功能損害，甚至導(dǎo)致病情反復(fù)遷延不愈。臨證必須結(jié)合患者自身病機(jī)特點(diǎn)，以固本為基礎(chǔ)，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)下社會(huì)背景，如北方應(yīng)多滋陰潤(rùn)燥，南方應(yīng)多清熱利濕，遣藥處方之時(shí)著眼于核心病機(jī)，故楊少山名老中醫(yī)所遣之方藥，往往效如桴鼓，覆杯而愈，正如其常言“方無(wú)至方，方以效論”。此外，功能性便秘的產(chǎn)生非一朝一夕所造就，現(xiàn)代的飲食過(guò)于精致，加上學(xué)習(xí)工作等社會(huì)壓力增大，人們無(wú)法保證良好的排便習(xí)慣，所以治療不能中病即止，良好的排便習(xí)慣不是靠中藥調(diào)理起決定作用的，故藥可停，但患者身心調(diào)理和不合理生活方式的改變不可停，故治療的同時(shí)囑患者飲食清淡，條暢情志，適當(dāng)鍛煉身體，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，以達(dá)事半功倍之效。