梁志忠,呂 英

(1.福建省廈門市中醫(yī)院,福建 廈門 361009;2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是發(fā)病于嬰幼兒時期的廣泛發(fā)育障礙性疾病,以持續(xù)存在的社會交往交流障礙、異常狹窄的興趣范圍或活動內(nèi)容和行為表現(xiàn)刻板重復(fù)為核心特征。研究表明,中國ASD患病率從2000年的9.59/10 000增長至2014年的21.71/10 000,有逐年升高趨勢[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ASD的發(fā)生機制尚不明確,治療方法以教育和行為療法為主。ASD歸屬中醫(yī)“童昏”“語遲”“胎弱”等范疇,病位在腦,與在胎兒時因各種原因?qū)е碌南忍旆A賦不足有關(guān)。中醫(yī)治療ASD能改善患兒部分癥狀及評分,具有一定的治療優(yōu)勢[2]。李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派將中醫(yī)哲學(xué)思想與歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)精髓結(jié)合,經(jīng)臨床實踐不斷完善和充實,提出“氣一元論”理論。本文從“氣一元論”的角度論治兒童ASD,以期為中醫(yī)同道治療本病提供思路。

1 “氣一元論”理論來源

“氣一元論”是中國古代哲學(xué)的重要基礎(chǔ),中醫(yī)學(xué)發(fā)展深受其影響?！鹅`樞·決氣》認為“人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳”,《素問·舉痛論》認為“百病皆生于氣”?！皻庖辉摗闭J為,人體稟賦的元氣是有偏性的,在人的生長發(fā)育過程中,矛盾會逐漸集中于偏性的一端,當(dāng)量變積累到一定程度發(fā)生質(zhì)變時,就會傷及五臟,六氣乖亂,便會出現(xiàn)相應(yīng)的病象。李可老中醫(yī)糅合鄭欽安和彭子益的學(xué)術(shù)思想,提出先天腎氣(坎卦元氣)與后天胃氣(脾胃中氣),二者實為混元一氣,遵循火生土、土伏火的天地規(guī)律,且二者互根。

2 立足“氣一元論”辨治兒童ASD的思路

《靈樞·經(jīng)脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！蹦X髓來源于先天之腎精,而ASD患兒因先天稟賦不足,自幼就會表現(xiàn)出精神和運動發(fā)育遲滯的癥狀,故病機多責(zé)之于腎氣、腎精不足。腎主蟄,為封藏之本,主骨生髓,而腦為髓海。腎之先天不足,則骨弱、髓海不足、神明不用,故ASD患兒易出現(xiàn)精神運動發(fā)育遲緩、神志不寧、智力發(fā)育落后等神無所主的癥狀。立足于“氣一元論”,ASD病因為先天稟賦不足,屬于六經(jīng)病中的三陰病范疇[3];主要病機為先天稟賦不足,后天失養(yǎng),火熱在外,上擾神明[4]。在治療上,依靠鞏固后天之氣,培補先天之氣,使元氣歸根,不斷填補髓海,改善ASD患兒臨床癥狀。

先天腎氣不足,日久及脾。脾為后天之本,先天之精需要脾胃化生的精氣充養(yǎng)。ASD患兒先天不足,若再脾虛失調(diào),則先后天不能互相化生,就會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、體質(zhì)虛弱,影響疾病的預(yù)后。小兒脾常不足,經(jīng)常挑食、偏食,更易損傷脾胃,氣血生化乏源,后天之本虧虛,血不養(yǎng)心,則神不守舍,導(dǎo)致ASD癥狀加重。賴慈愛等[5]依據(jù)先天腎氣與后天胃氣互根的理論,提出治療ASD時重在固護后天胃氣,從而增強元氣,補益先天,開蒙蔽之竅,恢復(fù)心為君主之官的功能。治療時,通過滋養(yǎng)中氣、灌溉元氣以恢復(fù)中氣正常的斡旋運轉(zhuǎn),繼而改善ASD患兒社交障礙、溝通困難、重復(fù)刻板的行為癥狀及生長發(fā)育遲緩問題。

《素問·天元紀大論》曰:“左右者,陰陽之道路也……金木者,生成之終始也?！比~志輝等[6]認為,ASD的基本病機是陽明和厥陰升降失常,以陽偏亢和陽氣不振為主。陽明是右降道路的關(guān)鍵,當(dāng)其不能正常降沉,主闔的功能失常,對應(yīng)產(chǎn)生的邪氣為在里、在內(nèi)、在深的燥熱火,這些燥熱火就是陽明的伏熱,陽明伏熱必耗腎水,伏熱越深而腎水虧耗越多,腎水耗則會出現(xiàn)火性炎上,又進一步加重土中伏熱。陽明失闔,坎水不足,則生邪火,故清降陽明從源頭消滅邪火,使元氣運行道路通暢,是治療兒童ASD的基本方法。厥陰是陽氣最弱的階段,以蓄、升為主,厥陰下陷、厥陰直升、厥陰橫逆及厥陰熱化至陽明等易導(dǎo)致ASD患兒出現(xiàn)刻板動作如動作、語言、興趣的刻板等,治療該病應(yīng)圍繞上述病機,從厥陰風(fēng)木的異常生(升)發(fā)入手[7]。

《素問·靈蘭秘典論》言:“心者,君主之官,神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷,以此養(yǎng)生則殃?！笔沟?王冰注之為“神氣行使之道”,結(jié)合《靈樞·本輸》中的“三焦為原氣之別使”與“水道”的觀點,三焦主通行六氣,為水火之道路,道路不通則主不明。中氣不足,中焦斡旋失常,三焦氣化不利,而氣行澀滯,不能正常升清降濁,則燥濕不濟,就會產(chǎn)生濕熱、穢毒等邪氣。ASD患兒出現(xiàn)語言交流障礙、目光回避、性格孤僻等癥狀,是濕熱、穢毒等邪氣蒙蔽元神而致神失所養(yǎng)的表現(xiàn)。因此,祛邪以開水火之道路、通達三焦也是中醫(yī)治療兒童ASD的重要思路。

3 辨治兒童ASD的病機線路及用藥

3.1 從先天腎氣論治 依據(jù)“氣一元論”認識生命的根本為坎卦元氣,坎卦元氣由先天乾(純陽的火)與先天坤(純陰的土)經(jīng)過化合而成,“坎為水,坎中一點真陽乃人生立命之本”,一旦坎卦元氣不足,失去正常二陰抱一陽的狀態(tài),表現(xiàn)為陽不足或陰不足,重則發(fā)展為“水寒龍火飛”或“水淺不養(yǎng)龍”。

(1)水寒龍火飛 腎藏精,主生長發(fā)育。小兒元氣不足、腎精虧虛導(dǎo)致精神、運動發(fā)育不良,部分患兒表現(xiàn)為身材矮小、語言發(fā)育遲緩、大腦運動及精神發(fā)育落后、智力低下、舌根部有膩苔等。患兒整體處于陽氣虛衰、元氣不足的狀態(tài),上焦或局部會有火象,比如反復(fù)出現(xiàn)咽痛、口瘡,是因下焦的“寒”將“火”逼出去了,這種病機為“水寒龍火飛”。此類患兒一旦舌根部有膩苔,不管是什么顏色,都首先考慮為先天元陽不足,無法蒸動氣化后天的物質(zhì),故治療重點應(yīng)回歸先天稟賦不足,用四逆湯(炙甘草、制附子、干姜)加減,方以炙甘草為君藥,用量是制附子的兩倍,以補土伏火,而制附子啟動元陽動力以補火生土,干姜是迎陽歸舍,四逆湯達到火生土、土伏火之效。

(2)水淺不養(yǎng)龍 腎為先天之本,為水火之臟,水火相抱,陰平陽秘,水足則火藏于下,溫煦臟腑,統(tǒng)領(lǐng)一身氣化,若水虧于下,則火失其制,真火離位,浮陽外越,病機為“水淺不養(yǎng)龍”。該病證患兒臨床常表現(xiàn)為尖叫、刻板動作頻繁、有自傷傾向或行為,治法以導(dǎo)龍歸海、引火歸原為要,方用引火湯(熟地黃、巴戟天、天冬、麥冬、茯苓、五味子)加減[8]。熟地黃為主藥,稟“土之專精”,通過補土之液,以陰裹陽,使先天之本重新成為二陰抱一陽的真陰,從而增強元氣。熟地黃配伍烏梅、五味子可達厚土伏火、壯水鎮(zhèn)陽之效,將部分邪熱、邪火轉(zhuǎn)化歸位,并截斷部分邪熱、邪火之源。肝腎同源,腎水既虧,肝失滋榮,肝中所寄雷火勢必隨之上燔。若患兒同時出現(xiàn)夜間煩躁、睡前興奮、多汗、怕熱等癥狀,提示合并雷火上奔無制,主張合用芍藥甘草湯以降肝中雷火以增強元陽,同時使相火歸位,恢復(fù)“心主神明”功能。若患兒同時出現(xiàn)多汗、怕風(fēng)、易感冒等癥狀,提示乙木不升,此時在芍藥甘草湯中加桂枝以升乙木。ASD患兒多見肝腎虧虛證,寒、熱表現(xiàn)均明顯,因虛不受補,故用藥既不可涼,又不可熱。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“君火之下,陰精承之”的觀點,總結(jié)出山藥、菟絲子可通過土生金、金生水間接加強大腸主津、小腸主液之力,補益腎精而不傷中氣。若患兒食欲較好,可合用腎四味加味(菟絲子、枸杞子、補骨脂、淫羊藿、五味子、山茱萸)以補益腎精、鼓舞腎氣;若患兒伴有口臭、口腔潰瘍、大便干硬,則改用山藥、菟絲子加烏梅以收斂離位的相火,烏梅配伍炙甘草可以酸甘化陰,起到“土伏火、土載木”的作用。

3.2 從后天胃氣論治 人體的后天之本為脾胃中氣,“中氣如軸”,軸為輪之中心,中軸能帶動四維運轉(zhuǎn)的有形之物或無形之氣。ASD患兒發(fā)育遲緩,形體瘦弱,智力發(fā)育遲緩,不愿意與人交流,喜甜食,食欲不振,易上火。若中氣虛,需健運中氣,調(diào)燮中土陰陽,首選理中湯加味(人參、白術(shù)、干姜、炙甘草、山茱萸、五味子);若中氣虛寒,發(fā)展為脾腎陽虛,則合用附子理中湯加味(人參、白術(shù)、炙甘草、干姜、五味子、炮附片)。依據(jù)“氣一元論”的先天腎氣與后天胃氣互根的理論,元氣可生中氣,若脾腎陽虛進一步發(fā)展為腎陽虛,則用四逆湯(制附片、干姜、炙甘草)。若太陰虛,導(dǎo)致中氣虛、氣虛生熱,有手心熱、易疲乏、少許口渴癥狀,辨證屬氣液不足者,用四君子湯加味(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山茱萸、五味子)益氣健脾。在臨床中,氣大虛、土不伏火也是兒童ASD的常見病機。黃芪稟土氣又具有少火生氣之力,重用之具有定中軸之力,補益后天胃氣以增強先天元氣[9]。

3.3 扶益厥陰,清降陽明 厥陰以蓄、升為主,肝體陰而用陽,如果蓄健有力,且厥陰風(fēng)木之氣已有一定的溫度和濕度,又有土來載木,就能萌芽,正常發(fā)揮足少陽膽經(jīng)“少火生氣”的生理作用。常選用桂枝湯(桂枝、白芍)以扶益厥陰風(fēng)木之氣。在元氣欲脫之時,如ASD合并癲癇患兒表現(xiàn)為乏力、思睡,且經(jīng)常大汗淋漓,或抽搐后疲乏、嗜睡,治療時要提前截斷病勢,可用張錫純之來復(fù)湯(山茱萸、人參、龍骨、牡蠣、白芍、炙甘草),若食欲差可去龍骨、牡蠣。若患兒語言好轉(zhuǎn)、刻板行為減少,治療重點應(yīng)轉(zhuǎn)為補益肝腎,幫助患兒恢復(fù)“少火生氣”的生長發(fā)育能力,常用來復(fù)湯加減(山茱萸、人參、菟絲子、五味子)。陽明之氣右降道路的通暢是封藏元氣的根本,依據(jù)李可老中醫(yī)提出的“陽明之降乃人身最大降機”之理,脾胃失去燥從濕化的正常運行規(guī)律,形成陽明病,而陽明燥熱,火邪停留,必損耗腎水,腎水不夠又會產(chǎn)生邪熱,兩者相互影響,陽明伏熱與腎水不足并存。ASD病機為寒熱、虛實并存,既有邪熱上乘,擾亂神明,又有濁陰蒙蔽神竅,常表現(xiàn)為大便干結(jié)、口臭、喜涼飲、喜光腳踩地、性情急躁、多汗[10]。依據(jù)“陽明之降乃人身最大降機”和“陽明闔、坎水足”的普遍規(guī)律,常用白虎加人參湯加減(生石膏、烏梅、生地黃、人參、甘草、炙甘草)以益土伏火、清降陽明,方中生石膏、烏梅清解陽明伏火,生地黃增強陽明本體津、液、血的化生以截斷邪火源頭。ASD患兒經(jīng)常先天稟賦虛弱、太陰己土之氣不足,立足于“陽明之燥熱永不敵太陰之寒濕”的規(guī)律,因生地黃甘寒,常配伍白術(shù),通過健運太陰脾土而治陽明,若元陽不足明顯時可加用小劑量熟附子。ASD患兒出現(xiàn)陽明本體不足合并水熱邪氣上逆的病機,加用生地黃、豬苓、五味子。ASD患兒氣分、血分都有熱邪,同時生化檢查有重金屬超標,則立足于陽明,加用酒大黃。

3.4 祛除濕熱、火、穢毒 中氣是認識生命和疾病的一個重要方面。氣虛升降反作,清陽下陷而濁陰上逆,則導(dǎo)致內(nèi)生濕熱[9]。ASD患兒因元氣不能正常生中氣,故人身太陰土氣多虛,中土氣虛則三焦氣化失常,內(nèi)生濕邪,內(nèi)陷化火,容易在中焦形成濕熱、火、穢毒等邪氣,臨床表現(xiàn)既有濁陰上犯蒙蔽神竅,也有邪熱上擾神明的表現(xiàn)。治療濕熱邪氣,重在恢復(fù)三焦氣化、分消濕熱,常用五苓散加減(白術(shù)、桂枝、澤瀉、桔梗、雞蛋花)以祛除土中濕熱邪氣,加強三焦水火之流動。在開竅啟閉、恢復(fù)神明方面,常加用黃芪、金銀花、雞蛋花以加強元氣之周流,其中黃芪運氣行血以通行周身,金銀花發(fā)內(nèi)伏熱毒之陳氣,雞蛋花宣散三焦?jié)駸峄鹦啊?/p>

4 病案舉例

患兒,男,6歲,2021年5月17日初診。主訴:自幼孤僻、不理解指令3年余?，F(xiàn)病史:患兒3歲時才開始講話,表達內(nèi)容簡單,動作笨拙,協(xié)調(diào)性欠佳,跑步時易摔跤,性格孤僻,常不答應(yīng)人,不聽指令,喜歡自言自語,反復(fù)玩燈的開關(guān),自控能力差,容易發(fā)脾氣。幼兒園老師反映患兒常在教室來回走動,不聽老師指令,不參與集體活動,可午休,管理困難。兩年前曾就診于廣州婦女兒童醫(yī)院兒童孤獨癥評估與干預(yù)中心,診斷為ASD,給予干預(yù)訓(xùn)練。目前,語言能力較前增強,語句增長,有新詞匯出現(xiàn),眼神交流可,社會交往僅與弟弟互動,經(jīng)常自言自語,容易發(fā)脾氣,刻板行為同前。納可,睡眠可,大便呈細條狀,日解3次。既往史:2019年1月曾就診于廣州婦女兒童醫(yī)院,語言行為檢測語言理解及表達能力差,建議接受一對一語言訓(xùn)練,社會生活能力為邊緣水平。無藥物過敏史。體格檢查:神清,四肢活動自如,接觸被動,眼神交流一般,喜歡自言自語,表達的內(nèi)容令人難懂,可與家人進行簡單交流,回答醫(yī)生問題答非所問,理解執(zhí)行指令欠佳,舌邊尖紅,苔薄白,脈細。輔助檢查:兒童孤獨癥評定量表(CARS)評分32分,孤獨癥行為量表(ABC)評分30分,智力測試(FSIQ)評分58分。西醫(yī)診斷:ASD。中醫(yī)診斷:少陰病。治法:補火生土,益土伏火,清降陽明。處方:炙甘草30 g,茯苓、赤芍、生石膏(先煎)、醋五味子各10 g,炮附片5 g(先煎)。14劑,每劑煮取藥汁60 mL,兩日1劑,每日服藥1次。

2021年6月15日二診:患兒用藥后語言能力、眼神交流較前改善,自言自語、刻板動作頻繁,納可,大便成形,日解1～2次,睡眠可,舌邊尖紅,苔薄白膩,脈細。治法:益土伏火,清降陽明。處方:生地黃、甘草片30 g,生石膏(先煎)、北柴胡、炒僵蠶各10 g,酒大黃5 g。14劑,每劑煮取藥汁60 mL,兩日1劑,每日服藥1次。

2021年8月2日三診:患兒用藥后邏輯、認知能力增強,仍自言自語,專注力差、容易走神,有刻板行為,如喜歡看風(fēng)扇、玩水,經(jīng)老師提醒可轉(zhuǎn)移注意力,其余癥狀同前,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈沉。治法:補益腎精,收斂相火。處方:菟絲子30 g,烏梅3 g。14劑,兩日1劑,每日服藥1次。

2021年8月26日四診:患兒服藥有一過性尿頻,其余癥狀同三診,舌紅,苔薄白,脈沉。治法:補益肝腎,祛濕開竅。處方:炙甘草30 g,炮附片10 g(先煎)。14劑,每劑煮取藥汁60 mL,兩日1劑,每日服藥1次。

2021年9月27日五診:患兒用藥后語言、理解力和交流速度較前改善,其余癥狀同前,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈沉。治法:補益肝腎。處方:炙甘草30 g,炮附片(先煎)、山萸肉、北柴胡各10 g。14劑,每劑煮取藥汁60 mL,兩日1劑,每日服藥1次。

按語:本例患兒主要表現(xiàn)在語言、社交能力方面發(fā)育較差,智力發(fā)育遲緩,考慮病因為先天稟賦不足。經(jīng)以往干預(yù)后,患兒的語言能力較強,社會交往方面和刻板行為同前,容易發(fā)脾氣。初診時,患兒舌邊尖紅,分析為土不伏火、陽明燥熱偏盛;脈細提示元氣不足。治療重點為補益元氣,選用炙甘草和炮附片以火生土、土伏火,增強元氣,同時加小劑量的生石膏、醋五味子以恢復(fù)陽明升降之機,茯苓、赤芍清熱利水、通達三焦以開神竅。二診時患兒語言功能部分改善,眼神交流較前進步,但自言自語、刻板動作仍頻繁,舌邊尖紅,苔膩,主要考慮為陽明熱邪影響元氣歸根,同時元氣不能正常生中氣而內(nèi)生郁熱,依據(jù)“陽明闔、坎水足”的規(guī)律,以益土伏火、清降陽明為法。方中生石膏清解陽明之熱,重用生地黃增強陽明津、液、血,配甘草厚土伏火,合用北柴胡、炒僵蠶和酒大黃取升降散之意,以降泄和疏散郁熱之邪為要。三診時患兒邏輯、認知能力增強,依據(jù)“精者,生之本也”和“君火之下,陰精承之”的理論,改用菟絲子以補益腎精、鼓舞腎氣,配烏梅收斂相火。四診時,患兒服藥有一過性尿頻,提示元陽不足,治療從先天腎氣論治,通過炙甘草、炮附片火生土、土伏火以恢復(fù)元氣正常的化生。五診時,患兒語言、理解力和交流速度較前改善,守四診原方的同時加用山茱萸以蓄健厥陰萌芽。本患兒立足于“氣一元論”理論論治?；純呵捌谌菀装l(fā)脾氣和舌邊尖紅,為元氣不足的同時兼陽明熱,故治法重點為益土伏火、清降陽明以使元氣歸根。四診時,患兒出現(xiàn)元陽不足的尿頻癥狀,故治療重點在元氣,用炙甘草、炮附片以補益元氣。五診時,考慮患兒先天稟賦不足,加山茱萸以補益肝腎,“少火生氣”,目的是恢復(fù)患兒生長發(fā)育能力。

5 小結(jié)

不同的ASD患兒臨床癥狀各異,主要表現(xiàn)為元氣不足,或相火離位,或厥陰蓄健不足;同一個患兒的不同疾病階段的表現(xiàn)也不同,提示個體稟賦的特殊規(guī)律也是影響疾病的重要因素。臨床辨證施治時不僅要掌握疾病的普遍規(guī)律,同時也要重視不同個體稟賦的差異。立足于“氣一元論”,把握“先后天之本”,以“病機統(tǒng)萬病”,從先天腎氣和后天脾胃之氣為基本立足點論治,兼顧扶益厥陰、清降陽明、通達三焦。