薄彥萍,吳范武

(華北理工大學(xué),河北 唐山 063210)

2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)是指由于遺傳和/或環(huán)境因素引起胰島素分泌不足和/或胰島素抵抗,導(dǎo)致血糖水平升高的一種慢性病。T2DM屬于中醫(yī)“消渴”范疇,會(huì)累及心、腦、腎、肝等臟器及四肢等部位,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,甚至死亡。因此,防治T2DM成為維護(hù)人們健康的重要任務(wù)。本文將苦寒清熱中藥用于防治T2DM的思路與方法闡述如下。

1 苦寒清熱中藥防治T2DM的理論來(lái)源

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出,消渴的病因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)、稟賦不足、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度[1]。從中醫(yī)理論分析,糖尿病病機(jī)大致有4類(lèi)。一是痰濕內(nèi)盛,《素問(wèn)·奇病論》曰:“有病口甘者……此肥美之所發(fā)也,其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！爆F(xiàn)今,部分人群嗜食肥甘厚味,喜酒飲,致脾胃運(yùn)化失司,濕熱內(nèi)蘊(yùn),化燥傷陰,致消渴[2]。二是先天稟賦不足,《靈樞·五變》曰:“五臟皆柔弱者,善病消癉?！蔽迮K虛損,功能失司,水谷精微運(yùn)化不及,精氣不足,濁氣內(nèi)壅,則致消渴。三是情志失調(diào),五臟分別對(duì)應(yīng)各自的情志,情志過(guò)極則致臟腑功能不調(diào),正如《素問(wèn)·舉痛論》所言“喜怒不節(jié)則傷臟”,情緒波動(dòng),傷心陰或致肝郁,日久火熱內(nèi)生,傷陰耗液,終成陰虛,則致消渴。四是房勞,喻嘉言有“腎者,胃之關(guān)也……關(guān)門(mén)不利,水無(wú)所底而致消渴”之語(yǔ),房室不節(jié),耗傷腎陰,虛火內(nèi)生,肺胃亦陰傷,終致消渴?；谝陨险撌鼋Y(jié)合臨床實(shí)踐可以將T2DM的主要病機(jī)概括為陰虛燥熱。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)消渴的癥狀表現(xiàn)采取不同治法,內(nèi)熱者治以寒涼藥物,此乃熱因寒用[3]?！秱s病論》首開(kāi)方劑治療消渴的先河,創(chuàng)制白虎加人參湯等方治療消渴,方以石膏等苦寒藥物為君藥,以清熱為主,配伍人參補(bǔ)氣益陰?！短绞セ莘健穮R集了宋代以來(lái)的消渴方,多以清熱生津?yàn)榻M方思路,常用藥物有黃連、生地黃、知母等。陳言在《三因極一病證方論》中提出清熱養(yǎng)陰為消渴的治療大法。劉完素認(rèn)為消渴病機(jī)以燥熱為本,故以寒涼滋潤(rùn)治之。葉天士認(rèn)為“苦味堅(jiān)陰”,寒性清熱,藥用苦寒以固護(hù)陰液[4]。劉媛[5]基于先秦至清末涉及消渴中醫(yī)古籍的研究表明,治療消渴使用較多的是甘味和苦味藥物,以及具有清熱養(yǎng)陰功效的藥物,而且寒性與溫性藥物的使用頻率較高。仝小林院士認(rèn)為,當(dāng)T2DM發(fā)展至里實(shí)熱證階段,要重用性味苦寒的黃芩、黃連治療[6]。

中醫(yī)認(rèn)為,陰虛燥熱是T2DM的主要病機(jī),陰虛為本、燥熱為標(biāo)貫穿T2DM的始終[7]。T2DM患者體內(nèi)有熱,消灼津液而燥愈甚,燥而生熱,易傷陰,燥、熱無(wú)限循環(huán),陰虛燥熱更甚,急則治其標(biāo),緩則治其本。T2DM屬慢性病,多病程纏綿而變生他病,宜標(biāo)本同治,延緩病情進(jìn)展,熱不清、燥不消,陰虛不得改善,則病向惡。因此,治療T2DM首先要清熱,兼以滋陰潤(rùn)燥。熱者寒之,苦以堅(jiān)陰,故以苦寒清熱中藥為主防治T2DM。

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云:“天食人以五氣,地食人以五味。”五氣、五味均衡供給才能使機(jī)體生理活動(dòng)得以正常維系。飲食不節(jié)、飲食偏嗜等不良生活習(xí)慣均能導(dǎo)致T2DM發(fā)生,暴飲暴食、嗜食肥甘厚味等使胃腸功能紊亂,痰、濕、食積滯于體內(nèi),患者可見(jiàn)體形肥胖?；谙手袧M(mǎn)內(nèi)熱的基本病機(jī),苦以消中滿(mǎn),寒以清內(nèi)熱,故用苦寒清熱中藥防治T2DM。

《名醫(yī)別錄》有黃連“止消渴”之論。《太平圣惠方》治療消渴多用黃連等藥物?！墩健贰夺t(yī)學(xué)心悟》也都載有用黃連治療消渴的方劑。仝小林院士認(rèn)為,黃連是治療T2DM的要藥[8]。藥理學(xué)研究顯示,黃連具有降血糖作用[9]。于秀辰等[10]研究表明,黃連素治療T2DM療效顯著。楊步流等[11]認(rèn)為黃連粉外敷能治愈濕熱內(nèi)盛型T2DM繼發(fā)的皮膚感染?？梢?jiàn)黃連已經(jīng)成為治療T2DM的要藥,佐證了苦寒清熱中藥防治T2DM思路的正確性、可行性及有效性。黃芩、知母、黃柏、梔子、翻白草等功效相近,但側(cè)重有別。各種苦寒中藥根據(jù)各自的性味歸經(jīng),可單獨(dú)或相須使用治療T2DM。

2 苦寒清熱中藥的具體應(yīng)用

苦寒藥物功擅清熱,從理論上講,可用于防治T2DM熱證,其實(shí)不然,臨床中完全可以通過(guò)中藥七情配伍拓展苦寒清熱中藥防治T2DM的范圍,使其不拘泥于熱證?？嗪c甘溫中藥相須為用,可用于治療T2DM氣陰兩虛證明顯者;苦寒與甘寒中藥相伍,可用于治療T2DM陰虛為甚者;苦寒配伍酸味中藥,可用于治療T2DM兼膏濁病者。

2.1 苦寒藥配伍甘溫藥 小柴胡湯出自《傷寒雜病論》,由黃芩、人參、大棗等藥物組成。研究表明,小柴胡湯具有降血糖、降血脂作用[12]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中用黃連、黃芩配伍干姜治療脾癉之脾虛伏熱證,此為甘溫除熱;李杲在《脾胃論》中用黃連配伍黃芪、人參補(bǔ)益心脾之氣,組方升陽(yáng)湯、升陽(yáng)益胃湯治療脾癉之心脾兩虛證及脾虛肺消證;《太平惠民和劑局方》中的逍遙散經(jīng)化裁后,以疏肝理氣、解郁清熱之梔子、柴胡、黃芩配伍益氣之當(dāng)歸、白術(shù),用于治療肝郁脾虛、濕熱中阻之脾癉[13]。仝小林院士在臨床中用大劑量黃連(120 g)配伍干姜治療糖尿病酮癥酸中毒,黃連、干姜用量比例為6∶1[8]。陳旭等[14]研究表明,黃連配伍干姜能改善糖尿病大鼠空腹血糖升高情況。黃俊臣[15]研究表明,當(dāng)歸六黃湯能改善T2DM汗出異常癥狀,苦寒藥物清熱,以消助汗之力,當(dāng)歸益氣養(yǎng)陰,攝津減少汗出,以治多汗。

黃芩、黃連、黃柏、梔子等苦寒清熱中藥配伍人參、大棗、黃芪、干姜、當(dāng)歸等甘溫中藥廣泛用于治療T2DM氣陰兩虛證。由于患者氣陰兩虛較甚,遂用溫性藥物相伍以制約苦寒之性,緩解苦寒藥物傷陰之弊。此外,人參、大棗、黃芪等甘溫藥物能健脾和中。人參、黃芪、干姜亦是甘溫除熱法的核心藥物,與苦寒中藥相伍,可用于治療T2DM后期氣虛、血虛發(fā)熱者。發(fā)病日久,失治或誤治,內(nèi)熱未除,熱盛久耗津液,氣血不生,就會(huì)發(fā)展為氣虛、血虛證,進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,此時(shí)應(yīng)標(biāo)本同治,急需清內(nèi)熱以治其本,兼需補(bǔ)益氣血以治其標(biāo),此時(shí)宜苦寒與甘溫中藥配伍使用,標(biāo)本同治。因此,臨床常以甘溫藥與苦寒藥相配伍治療T2DM氣陰兩虛證。

2.2 苦寒藥配伍甘寒藥 《溫病條辨》中“甘苦合化法”的代表方冬地三黃湯由黃連、生地黃、黃芩等苦寒中藥配伍麥冬、銀花露、蘆根汁等甘寒中藥而成,苦寒堅(jiān)陰以減少陰液損耗,甘寒滋陰以補(bǔ)益耗傷的陰液,甘苦合化以固護(hù)陰液[16]?！兜は姆ā分械南史揭渣S連配伍天花粉治療消渴之上消。仝小林院士提出T2DM消渴階段應(yīng)多選用甘寒藥物(天花粉、玄參、石斛、蘆根汁等)[6]。王鴻慶等[17]總結(jié)山東省中醫(yī)院以天花粉、麥冬、百合等甘寒藥配伍黃連、桑葉、生地黃、翻白草等苦寒藥為主組方治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn),隨證化裁,甘寒滋陰潤(rùn)燥,苦寒清熱,甘苦合化,標(biāo)本同治,補(bǔ)瀉兼施,效果顯著。王燦暉驗(yàn)方清滋降糖飲受“甘苦合化法”啟發(fā)創(chuàng)制而成,臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,清滋降糖飲在血糖調(diào)控方面優(yōu)于二甲雙胍[18]。張海霞[19]研究表明,由黃連、黃芩、生地黃、知母、桑葉、桑白皮等組成的三清降糖方可以減少小鼠胰島β細(xì)胞的凋亡,并增強(qiáng)其活性,以此達(dá)到降糖效果。趙磊等[20]研究表明,黃連、天花粉是古代治療消渴復(fù)方中配伍頻次較高的藥對(duì),達(dá)100次,麥冬和黃連、麥冬和知母配伍頻次分別為57、54次,黃芩、天花粉組合出現(xiàn)頻次為37次。

黃連、黃芩、生地黃等苦寒清熱中藥配伍麥冬、金銀花、蘆根汁、石膏、知母、天花粉、玄參等甘寒中藥廣泛用于治療T2DM陰虛較甚者。T2DM患者本就有陰虛燥熱的基本病機(jī),若因生活方式不當(dāng)導(dǎo)致陰虛更甚,此時(shí)不能重用苦寒藥物,否則會(huì)加重病情。當(dāng)臨床中遇見(jiàn)陰虛較甚的T2DM患者時(shí),應(yīng)用苦寒與甘寒藥物相伍,標(biāo)本同治。

從中醫(yī)理論上講,甘寒滋陰,苦寒清熱,甘苦化陰,苦寒配伍甘寒,共奏滋陰清熱之功。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度上分析,苦寒與甘寒同用,具有雙向調(diào)節(jié)作用,既能減少體液損耗,又能補(bǔ)充排出體外的體液,增加體液生成的來(lái)源。因此,多用苦寒藥配伍甘寒藥治療T2DM陰虛重證。

2.3 苦寒藥配伍酸味藥 《太平惠民和劑局方》中逍遙散經(jīng)化裁后,以梔子、柴胡、黃芩配伍酸涼之白芍,可用于治療肝郁脾虛、濕熱中阻之脾癉[13]。趙磊等[20]研究表明,五味子、地黃是現(xiàn)代治療糖尿病常見(jiàn)的藥對(duì)組合。研究表明,葛根芩連湯能改善T2DM患者糖脂代謝異常癥狀[21]?？嗪?、酸味藥相須為用,可增強(qiáng)清熱生津之力,又添消膏降濁之功,相輔相成。

黃連、黃芩、梔子、生地黃等苦寒清熱中藥配伍白芍、五味子等酸味中藥廣泛用于治療T2DM兼膏濁病。T2DM有中滿(mǎn)內(nèi)熱的病機(jī),加之暴飲暴食、嗜食肥甘厚味、喜坐不喜動(dòng)等不良的生活方式,導(dǎo)致患者易患膏濁病。膏濁內(nèi)生,侵入血脈,與血相裹,阻礙氣血循行,導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成,阻滯氣機(jī),瘀阻經(jīng)脈,最終導(dǎo)致頭痛、眩暈等癥,病情雖輕,但病程較長(zhǎng)。此外,還會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)、胸痹、真心痛等較嚴(yán)重的病證發(fā)生?？嗪?、酸味藥相伍,共奏清熱消膏降濁之效,是針對(duì)T2DM兼膏濁病的病機(jī)提出的治療大法。

3 小結(jié)

以上是目前經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證的T2DM治療方案的總結(jié)。臨床醫(yī)師要結(jié)合中醫(yī)藥的特點(diǎn),以及中藥湯劑靈活多變的優(yōu)勢(shì),在臨床實(shí)踐中繼承、發(fā)展以苦寒清熱中藥為主防治T2DM的思路,拓寬應(yīng)用范圍,以預(yù)防T2DM發(fā)生和/或延緩T2DM患者病情加重。

中醫(yī)藥理論的傳承與發(fā)展,要在堅(jiān)守自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí),善于融合、借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段,以更直觀、便于理解的方式展示中醫(yī)藥理論的科學(xué)性、有效性,以此擴(kuò)大中醫(yī)藥理論在臨床中的應(yīng)用范圍。