蔣秀蕾,王明月

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001)

矮身材是兒童內(nèi)分泌科常見疾病之一,在我國患病率約為3%,且發(fā)病率并未因人們的重視而下降[1]。骨齡對于兒童生長發(fā)育遲緩的診斷及治療有重要的意義[2]。骨骺軟骨對兒童身高有重要作用,骨骺過早閉合會限制兒童的生長發(fā)育,因此,骨齡增長快于實際年齡增長時,易導致兒童成年后身材矮小[3]。性早熟導致的骨齡增長加速是兒童青春期生長仍然緩慢的重要原因[4]。對于此類患兒應在青春期及青春期前這個關鍵時期進行有效干預。目前對于已進入青春期且骨齡偏大的矮身材患兒,尚無公認的有效治療方案[5]。西醫(yī)治療本病多應用重組人生長激素促進生長,聯(lián)合亮丙瑞林抑制骨齡,但費用昂貴且不良反應較多[6]。筆者臨床中采用滋陰降火法抑制骨齡增長,健脾調(diào)肝法促進兒童長高,療效顯著。本文分享采用肝脾腎同調(diào)法改善女童身高驗案兩則。

1 病因病機

《素問·上古天真論》中關于兒童青春期生長發(fā)育的論述指出:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！薄缎核幾C直訣》記載:“腎主虛,無實也?！蹦I為先天之本,小兒腎常虛,腎藏精,主生殖、發(fā)育。中醫(yī)古籍中雖無大骨齡相關疾病記載,但基于小兒易虛易實、易寒易熱的特點,骨齡偏大患兒多由于飲食不節(jié)、情志不暢,或攝入易促進性激素分泌的食物,或反復受到社會環(huán)境中的不良影響,或在多方面原因的綜合作用下,出現(xiàn)虛火內(nèi)擾,相火妄動,致使天癸早至,從而出現(xiàn)骨齡加速增長的癥狀[7]?！度f氏家藏育嬰秘訣》認為:“水為陰,火為陽,一水不勝二火,此陽常有余,陰常不足,腎之本虛也明矣?！焙蔚萚8]通過文獻統(tǒng)計分析,認為本病陰虛火旺證較為多見。楊文慶等[9]通過對患兒進行中醫(yī)證素特點研究,發(fā)現(xiàn)本病除陰虛火旺證外,可兼夾痰濕。《素問·陰陽應象大論》曰:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。故喜怒傷氣,寒暑傷形。暴怒傷陰,暴喜傷陽?！鼻啻浩诖蠊驱g兒童多見乳房脹痛、夜寐不安、煩躁、易激惹等,而情緒皆由相應臟腑之氣化生而來,焦慮與抑郁皆由肝失條達、陰陽失衡所致,若情志不遂,郁怒傷肝,肝體陰而用陽,肝陰不足,則陽無以制。朱丹溪相火學說之“陽常有余,陰常不足”將病機側重于肝腎陰虛。葉進教授也認為本病病位在肝、腎,病機為肝腎陰虛或陰虛火旺[10]。黃蓉等[11]認為肝陰虛證與腎陰虛證具有同等地位,應為肝腎陰虛火旺證。李東垣相火學說認為“脾胃氣虛,則下流于腎肝,陰火得以乘其土位”,故以脾胃氣虛確立病機,脾為后天之源,小兒脾常不足,長期飲食不節(jié),或納差,或過食肥甘厚味,導致脾失健運,五臟失養(yǎng),影響生長發(fā)育。《幼科發(fā)揮·原病論》強調(diào):“胃者主納受,脾者主運化,脾胃壯實,四肢安寧,脾胃虛弱,萬病蜂起?！比~進教授認為當小兒脾胃虛弱時,水谷不能運化,氣血生化乏源,則見形體消瘦、生長緩慢等癥狀[12]。綜上,骨齡增長及生長發(fā)育遲緩與脾、腎、肝關系極為密切。

2 治則治法

本病辨證以陰虛火旺為主,脾失健運、肝氣不疏為輔,治以滋陰降火、疏肝健脾之法。伴有濕熱者,加用清熱利濕之法;伴有盜汗者,加用斂陰止汗之法;伴有虛煩不寐者,加用安神定志之法;伴有便秘者,加用增液通便之法。張慶梅等[13]應用滋腎疏肝瀉火方[黃柏、知母、牡丹皮各9 g,生地黃、龜甲(先煎)、白芍、皂角刺各12 g,柴胡、郁金、橘核、僵蠶各6 g]治療性早熟女童,可有效抑制骨齡增長。畢美芬等[14]應用早熟合劑[知母、柴胡、郁金、橘核、僵蠶、牡丹皮各6 g,生地黃、龜甲(先煎)、白芍、皂角刺各10 g]治療性早熟女童,結果表明滋腎疏肝法能抑制骨齡的快速增長,且不會減緩身高的增長。黃俊雷等[15]運用抗早顆粒(陳皮、制半夏、黃柏各6 g,茯苓、生地黃、麩炒枳殼、夏枯草、知母、牡丹皮、生山楂各10 g)治療性早熟女童,結果表明該方能改善患兒臨床癥狀,延緩骨齡,同時控制患兒體質(zhì)量,降低體質(zhì)量指數(shù)。

筆者臨床多以知柏地黃湯加減治療。全方如下:鹽知母、黃柏、山藥、牡丹皮、茯苓、梔子、陳皮、青皮、郁金、白芍各10 g,生地黃、柴胡、麩炒白術、鱉甲(先煎)、龜甲(先煎)各15 g。每日1劑,水煎,早晚分服。方中生地黃清熱瀉火,養(yǎng)陰生津,為君藥,《本草征要》記載生地黃“合地之堅凝,得土之正色,為補腎要藥,益陰上品”。鹽知母滋陰潤燥,引藥入腎;黃柏去肝腎相火,瀉火除蒸。《本草新編》記載:“黃柏入腎,而不入肺;知母下潤腎,而上清肺金,二藥必相須而行,譬之蝦之不能離水母也。”二藥合用,共為臣藥,以增強滋陰降火之功。山藥補脾養(yǎng)胃,補益腎陰;牡丹皮清熱涼血,清透陰分伏熱;梔子清熱利濕,瀉火除煩;茯苓、陳皮健脾化濕;青皮、柴胡、郁金疏肝理氣;白芍調(diào)肝理脾;麩炒白術護胃健脾;鱉甲、龜甲滋陰潛陽,退熱除蒸。諸藥合用,清熱養(yǎng)陰并舉,補陰瀉實共用,奏滋陰降火、健脾補腎之功,全方配伍合理,用藥嚴謹,臨床可隨癥加減。

此外,對于青春期患兒的心理疏導也十分必要,應密切關注患兒的心理變化,積極與患兒及家長溝通,給予正確的干預指導,并注重綜合調(diào)理,達到身心同治的目的。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患兒,女,11歲9個月,2021年10月27日初診?；純?年半前出現(xiàn)雙側乳腺發(fā)育,于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“性早熟”,予“大補陰丸”治療6個月,乳房消退不明顯。2021年3月10日月經(jīng)初潮。平素納差,食量少,挑食,惡素,喜油炸食品、甜食,每日攝入牛奶200 mL,攝入雞蛋少,運動量少,平均每日<30 min,運動方式多為跑步、跳繩,情緒可,手足熱,無腹脹、腹痛,每日睡眠時間22:00～6:00,眠安,大便干,2～4 d排便1次,小便正常。父親身高:171 cm,母親身高153 cm,遺傳身高156 cm。查體:身高為137.3 cm(低于生長曲線的第3百分位數(shù)),體質(zhì)量為27 kg(低于體質(zhì)量曲線的第3百分位數(shù)),舌質(zhì)紅,有裂痕,苔少,心肺正常,腹軟。骨齡:12歲(6個月)。西醫(yī)診斷:矮身材(大骨齡)。中醫(yī)辨證:陰虛火旺證。治以滋陰降火,健脾和胃。處方:鹽知母、黃柏、牡丹皮、梔子、山藥、茯苓、白術、陳皮、青皮、白芍、玄參各10 g,生地黃、柴胡、鱉甲(先煎)、瓜蔞子、決明子各15 g,太子參6 g。每日1劑,水煎,早晚分服,持續(xù)服用3個月。囑患兒禁甜食、油炸食品,加強運動。2022年1月15日二診:患兒食欲好轉,食量增加,初服藥時偶有腹痛,眠可,二便調(diào)。查體:舌質(zhì)紅,苔少,心肺正常,腹軟。初診方去白術、玄參、瓜蔞子、決明子,加熟地黃15 g,木香6 g。每日1劑,煎服法同前,持續(xù)服用3個月。2022年4月19日三診:患兒復查骨齡:12歲(10個月)。查體:身高為142.2 cm(處于生長曲線的第3百分位數(shù)和第10百分位數(shù)之間),體質(zhì)量為31 kg(處于體質(zhì)量曲線的第3百分位數(shù)和第10百分位數(shù)之間)。服藥時無不適,納眠可,二便調(diào)。囑續(xù)服上方,每日1劑,水煎,早晚分服,服3 d停1 d。

按語:該患兒診斷為矮身材(大骨齡),辨證為陰虛火旺?；純杭韧榉堪l(fā)育早,飲食差,消化不良,便干、便秘,肥甘厚味攝入過多,治療應給予脾腎同調(diào)之法。初診方中運用大量滋陰瀉火之品,同時配伍健脾益氣護胃藥物以調(diào)理脾胃、增加食欲,在知柏地黃湯加減的基礎上,去郁金、龜甲,加太子參益氣健脾,玄參滋陰涼血,又因患兒排便困難加瓜蔞子、決明子以通便,故患兒初服藥物時偶感腹痛。二診時患兒便秘癥狀消失,故減通便藥物瓜蔞子、決明子,減白術、玄參,加熟地黃增強滋陰之功,佐以木香溫中和胃、行氣止痛。三診時患兒生長趨勢良好,骨齡增長得到抑制,未再訴明顯不適,效不更方,繼服前方以抑制骨齡并改善身高。

3.2 病案2 患兒,女,11歲3個月,2021年11月5日初診?；純?個月前出現(xiàn)雙側乳房增大并偶有脹痛。兩周前月經(jīng)初潮。平素納可,飲食較均衡,喜甜食,喜電子游戲,每日攝入牛奶400 mL、雞蛋1個,運動量少,平均每日跑步<30 min,學習壓力較大,無腹脹、腹痛,每日睡眠時間23:00～5:30,入睡較困難,眠不安,易醒,情緒急躁,易盜汗,二便調(diào)。父親身高:175 cm,母親身高163 cm,遺傳身高163 cm。查體:身高為134.6 cm(低于生長曲線的第3百分位數(shù)),體質(zhì)量為30 kg(居于體質(zhì)量曲線的第10百分位數(shù)),舌質(zhì)紅,苔少,心肺正常,腹軟。骨齡:12歲。西醫(yī)診斷:矮身材(大骨齡)。中醫(yī)診斷:陰虛火旺證。治以滋陰降火,安神定志。處方:鹽知母、黃柏、牡丹皮、梔子、山藥、茯神、白術、陳皮、郁金、三棱、莪術、遠志各10 g,生地黃、柴胡、酸棗仁、浮小麥、鱉甲(先煎)、龜甲(先煎)、牡蠣(先煎)各15 g。每日1劑,水煎,早晚分服,持續(xù)服用3個月。同時囑患兒減少打游戲時間,增加戶外運動,減輕壓力。2022年2月11日二診:患兒乳房脹痛消失,無盜汗,情緒稍有緩解,納眠可,二便調(diào)。查體:舌質(zhì)紅,苔薄黃,心肺正常,腹軟。在初診方基礎上去三棱、莪術、遠志、浮小麥、牡蠣,加白芍10 g。每日1劑,煎服法同前,持續(xù)服用3個月。2022年4月29日三診:患兒復查骨齡:12歲(3個月)。查體:身高為140.2 cm(處于生長曲線的第3百分位數(shù)和第10百分位數(shù)之間),體質(zhì)量為31 kg(居于體質(zhì)量曲線的第10百分位數(shù))。患兒服藥時無不適,納眠可,二便調(diào)。囑續(xù)服上方,每日1劑,水煎,早晚分服,服3 d停1 d。

按語:該患兒初診時身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3百分位數(shù)以下,骨齡大于實際年齡7個月,乳房提前發(fā)育并偶有脹痛,夜間易盜汗,眠不安,學習壓力大,診斷為矮身材(大骨齡),辨證為陰虛火旺。初診方在知柏地黃湯的基礎上去茯苓、青皮、白芍,加三棱、莪術活血化瘀、行氣止痛,茯神、遠志、酸棗仁安神定志,浮小麥、牡蠣除熱止汗。因方中寒涼藥物量大,佐以白術、陳皮等固護脾胃。二診時患兒乳房脹痛、盜汗、眠差等癥狀均得到改善,故去三棱、莪術、遠志、浮小麥、牡蠣等,加白芍調(diào)肝理脾、斂陰養(yǎng)血。三診時患兒生長曲線得到提升,復查骨齡示骨齡增加低于實際年齡增長,未再訴明顯不適,效不更方,繼服以抑制骨齡并改善身高。

4 小結

青春期兒童生長發(fā)育迅速,是兒童第2個生長高峰期。近年來,社會迅速發(fā)展,人們生活質(zhì)量提高,部分兒童因飲食不節(jié)、學習壓力增大、社會環(huán)境影響等導致早熟、骨齡偏大。中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢。滋陰降火法是控制骨齡的關鍵,同時輔以疏肝瀉火、調(diào)理氣機之法,但寒涼藥物應用過多易傷及脾陽,故需佐以健脾護胃之品。緊抓青春期這個兒童生長發(fā)育的重要階段,應用肝脾腎同調(diào)之法治療矮身材,往往療效顯著,可為患兒帶來身高改善的希望。另外,青春期患兒心理變化較大,對新鮮事物易產(chǎn)生好奇心,因此本病也需家長的重視及配合。囑家長督促患兒合理飲食,糾正不良習慣,并結合運動,保證睡眠,勿對患兒造成壓力,促進患兒的生長發(fā)育。