朱庭威,吳林納,李桂平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

卒中是我國成人致死、致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高經(jīng)濟負擔(dān)的特征,對人們的健康生活構(gòu)成嚴重威脅[1-2]。卒中,又稱“中風(fēng)”,中風(fēng)后患者或因長期臥床,腸道氣機升降失常,或因飲食結(jié)構(gòu)改變,脾失健運,或因素體氣虛,加上久臥進一步傷氣,導(dǎo)致無力推動腸道蠕動而發(fā)便秘,研究顯示,卒中后便秘發(fā)病率為30%～60%[3]。便秘不僅影響患者生活質(zhì)量,阻礙卒中的康復(fù),還易導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生,故合理診治卒中后便秘尤為重要[4]。目前臨床治療本病多采用口服或外用藥物,但藥物不良反應(yīng)較多,且療效不穩(wěn)定,易使患者產(chǎn)生依賴[5]。針灸具備操作簡單、患者接受程度高、長期效果穩(wěn)定的優(yōu)勢,近年來許多研究證實針灸治療中風(fēng)后便秘療效較好?，F(xiàn)將近年來針灸治療卒中后便秘的相關(guān)研究綜述如下。

1 針刺療法

1.1 毫針 毫針治療疾病講究“氣至病所”,不同選穴、手法、角度和深度效果各不相同。針刺治療卒中后便秘的取穴分為局部取穴和循經(jīng)取穴,局部取穴以腹部諸穴為主,主要為天樞、中脘、氣海等,循經(jīng)取穴以胃經(jīng)和任脈的選用頻次較高;所有穴位中,應(yīng)用頻率最高的是天樞[6-8]。陸春花等[9]根據(jù)選穴不同將中風(fēng)后便秘患者分為天樞組和支溝組,均采用芒針深刺手法,并另設(shè)口服乳果糖為對照組,治療兩周后天樞組臨床療效、癥狀積分和便秘患者臨床評分量表(CCS)評分均優(yōu)于支溝組和對照組,且治療后天樞組血清P物質(zhì)(SP)含量更高,血清血管活性腸肽(VIP)含量更低,說明深刺天樞治療便秘效果更優(yōu)。王志杰等[10]將采用奇穴結(jié)合辨證取穴治療的中風(fēng)后便秘患者37例設(shè)為觀察組,奇穴取其門、其角、其正、通便等穴,對照組采用口服乳果糖治療,治療兩周后觀察組便秘評分和首次排便時間優(yōu)于對照組,且治療后4周隨訪發(fā)現(xiàn)奇穴組便秘評分仍低于對照組,說明奇穴療法相對于口服乳果糖具有見效快、療效好且持續(xù)時間長的優(yōu)勢。周鑫[11]認為不同行針手法治療中風(fēng)后便秘效應(yīng)不同,中風(fēng)患者多年老體虛,形不足應(yīng)溫之以氣,燒山火手法長于補益,能激發(fā)氣的溫煦和推動作用,從而更好地改善便秘,治療時先針刺氣海和雙側(cè)天樞、足三里、支溝,并使其得氣,觀察組在氣海、足三里兩穴行燒山火手法,對照組則行平補平刺手法,兩周后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為86.70%,優(yōu)于對照組的73.30%。袁海妮等[12]研究不同刺激量針刺天樞治療中風(fēng)后便秘的效應(yīng)關(guān)系,針刺雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛和支溝得氣后,根據(jù)對天樞刺激量的不同將中風(fēng)后便秘患者分為強刺激組和弱刺激組,藥物組口服乳果糖治療,兩周后發(fā)現(xiàn)3組患者便秘癥狀均有改善,但相對于弱刺激組和藥物組,強刺激組大便性狀評分(BSFS)增幅更大,便秘患者生活質(zhì)量評分(PAC-QOL)和便秘癥狀評分降幅更大,機制可能為強刺激天樞可對直腸產(chǎn)生更強的機械刺激,從而興奮神經(jīng)纖維并釋放5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì),進一步促進腸蠕動并增強排便反射。郭寶全[13]將運用眼針聯(lián)合俞募穴法治療的中風(fēng)后便秘患者設(shè)為試驗組,眼針取大腸穴、肺穴和下焦穴,體針取肺經(jīng)、大腸經(jīng)的俞穴和募穴,對照組行常規(guī)體針治療,治療兩周后兩組患者中醫(yī)證候總評分、CCS評分和PAC-QOL評分均較治療前降低,且試驗組降幅更大,說明眼針聯(lián)合俞募穴療法在改善便秘和提高卒中后生活質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)針刺法。由此可見,毫針療法治療卒中后便秘療效顯著,合理的選穴、手法、刺激量能進一步提高療效。

1.2 電針 蘇美意等[14]將應(yīng)用芒針深刺會陽、次髎二穴配合電針治療的中風(fēng)后排便困難患者設(shè)為電針組,對照組采用普通針刺治療,治療4周后發(fā)現(xiàn)電針組在周平均排便次數(shù)、大便性狀、生活質(zhì)量、排便困難度方面的改善力度顯著優(yōu)于對照組,機制可能為芒針深刺會陽、次髎可使針感傳導(dǎo)至直腸,配合電針可以增強該區(qū)域血流運行,同時可以刺激骶神經(jīng)和盆神經(jīng)叢,激發(fā)骶髓排便中樞,從而改善便秘。鄒康西等[15]將電針針刺腎俞和會陽治療的中風(fēng)后便秘患者37例設(shè)為電針組,對照組采用常規(guī)針刺治療,連續(xù)治療30 d后發(fā)現(xiàn)兩組患者癥狀均明顯改善,在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)電針組平均每日完全自主排便次數(shù)(CSBMs)高于對照組,排便困難程度低于對照組,說明電針療法更持久穩(wěn)定。龍茵等[16]觀察電針天樞不同深度治療中風(fēng)后便秘的療效,根據(jù)針刺深度分為3組,深刺組刺至突破腹膜,常規(guī)組刺至肌肉層、不突破腹膜層,淺刺組刺至皮下脂肪層,治療4周后比較各組周平均CSBMs、CCS評分并隨訪3個月,發(fā)現(xiàn)深刺組的短、長期療效均為最佳,其次為淺刺組,說明針刺療效與痛覺相關(guān),深刺突破腹膜和淺刺相較于常規(guī)針刺能產(chǎn)生更多的痛覺感,從而釋放更多神經(jīng)遞質(zhì)以促進排便。電針是傳統(tǒng)針刺和電力學(xué)的結(jié)合,能對穴位產(chǎn)生更強、更持久的刺激,且“針刺劑量”易掌控,遠期效應(yīng)更好;毫針操作相對簡單、靈活,患者耐受程度較高,在短期療效方面與電針并無太大差距[17]。筆者認為,對于耐受程度較高的患者,或頑固性便秘患者,或便秘反復(fù)發(fā)作者,電針療效更優(yōu)。

1.3 火針 梁家彬[18]觀察火針與毫針治療中風(fēng)后陽虛便秘的療效,火針組穴位取“腸三針”,即上巨虛、關(guān)元、天樞,針具取0.40 mm×35 mm細火針,將針前1/3燒紅后速刺相應(yīng)穴位,不留針,隔日治療1次,對照組行毫針治療,穴位同火針組,治療兩周后發(fā)現(xiàn)火針組便秘癥狀和中醫(yī)證候改善程度明顯優(yōu)于對照組,且火針組緩解焦慮和提高卒中后生活質(zhì)量程度優(yōu)于對照組。中風(fēng)患者發(fā)病后由于久臥傷氣,多發(fā)虛證便秘,火針不僅能通過刺激相應(yīng)穴位改善便秘,還可通過火針獨特的熱效應(yīng)溫通經(jīng)脈,增強人體陽氣,達到助陽補虛的效果,對中風(fēng)后便秘證屬陽虛的患者具有較好療效[19]。

2 艾灸療法

艾灸可通過熱輻射和藥化效應(yīng)溫通經(jīng)絡(luò)、溫補陽氣,中風(fēng)后便秘患者多體虛,胃腸無力傳導(dǎo),艾灸可溫經(jīng)通絡(luò),促進胃腸部血液循環(huán),增強腸蠕動功能,從而達到治療便秘的效果[20]。艾灸治療中風(fēng)后便秘局部取穴多為腹部諸穴,以就近行溫?zé)岽碳?遠端取穴以足三里、上巨虛、支溝的應(yīng)用頻次較多[21-22]。歐小婷[23]觀察“引氣歸元”溫和灸結(jié)合針刺治療中風(fēng)后氣虛便秘患者的療效,觀察組采用從上而下溫和灸引氣歸元穴組(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)治療,每穴灸10 min,總計40 min,同時行針刺治療,穴位取天樞、上巨虛、支溝、照海,對照組單用針刺治療,治療兩周后發(fā)現(xiàn)觀察組在排便時間、排便速度、便意、糞便性狀及氣虛癥狀方面的改善程度優(yōu)于對照組,說明“引氣歸元”灸法結(jié)合針刺療效優(yōu)于單用針刺療法。馮澤慧[24]觀察黃芪湯結(jié)合熱敏灸治療中風(fēng)后氣虛血瘀型便秘的療效,對照組在基礎(chǔ)治療上口服黃芪湯,藥灸組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合熱敏灸治療,治療14次后藥灸組便秘評分量表(BM)評分和日常生活活動能力(Barthel指數(shù))優(yōu)于對照組,且結(jié)束治療兩周后藥灸組癥狀仍有好轉(zhuǎn),說明熱敏灸結(jié)合黃芪湯治療中風(fēng)后便秘療效確切,短期療效和遠期維持均有優(yōu)勢,原因可能是熱敏灸療法相對于傳統(tǒng)灸法在施灸定位及時間定量方面更為精確,治療時可做到“灸之要,氣至而有效”。劉禹[25]探求灸法的量效關(guān)系,根據(jù)每次施灸量的不同將60例中風(fēng)后便秘患者分為A組(每次1壯)、B組(每次兩壯)、C組(每次3壯),穴位均取神闕,治療20 d后發(fā)現(xiàn)C組便秘主癥和兼癥改善效果優(yōu)于其他兩組。劉禹[25]認為艾灸治療存在1個閾值,超過該閾值療效不會繼續(xù)升高,甚至?xí)种浦袠猩窠?jīng)興奮,但此研究中灸量最大為每次3壯,且療效優(yōu)于其余兩組,故并未確定是否達到該閾值。孫一鳴[26]基于腸道菌群探究針灸治療中風(fēng)后便秘的療效,將80例卒中后功能性便秘患者分為兩組,分別予針刺與艾灸治療,3周后發(fā)現(xiàn)兩組患者便秘癥狀均有改善,艾灸組在增加總產(chǎn)短鏈脂肪酸(SCFAs)菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌,減少腸桿菌、腸球菌、梭菌方面優(yōu)于針刺組,針刺組甲烷菌豐度降低,普雷沃氏菌豐度升高,說明針刺和艾灸雖然均可通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療便秘,但兩者改善菌群的機制不完全相同,臨床可結(jié)合應(yīng)用。艾灸治療卒中后便秘療效顯著,且可結(jié)合針刺治療進一步提高療效,但艾灸的量效關(guān)系尚不明確,需要進一步研究。

3 其他療法

3.1 溫針灸 魏一明[27]觀察溫針灸治療中風(fēng)后虛秘的療效,治療組在基礎(chǔ)治療后取腸三針(天樞、關(guān)元、上巨虛)溫針灸治療,對照組在基礎(chǔ)治療后采用常規(guī)體針治療,14 d后發(fā)現(xiàn)兩組患者便秘癥狀均改善,但治療組在便秘頻率和兼癥方面的改善程度優(yōu)于對照組,且總有效率為93.33%,高于對照組的73.33%。武嬌娜[28]將82例中風(fēng)后氣虛便秘患者分為兩組,A組采用耳穴壓豆聯(lián)合溫針灸治療,B組僅采用耳穴壓豆治療,治療兩個療程后A組總有效率為95.12%,高于B組的80.49%。中風(fēng)恢復(fù)期患者多氣血虧虛,溫針灸可增加對胃腸道的理氣通陽作用,相較于火針,其作用更溫和持久,治療中風(fēng)后虛證便秘療效顯著[27-28]。

3.2 穴位埋線 穴位埋線療法不僅具備針刺療法的短期速效作用,還可利用藥線起到長期埋針效應(yīng)。杜嘉等[29]應(yīng)用穴位埋線法治療中風(fēng)后便秘患者210例,根據(jù)針管內(nèi)是否裝入藥線分為埋線組和假埋線組,穴位均取天樞、中脘、下脘、關(guān)元、氣海、大橫及大巨,兩組患者操作方法一致,1次埋線持續(xù)兩周,治療4次后埋線組周平均自主排便次數(shù)(SBMs)增加,且排便困難癥狀大幅好轉(zhuǎn),PAC-QOL評分降低,Bristol糞便性狀評分升高,總有效率明顯高于假埋線組,且研究過程中脫落患者數(shù)較少,說明穴位埋線療法治療卒中后便秘療效突出,具備治療間期長、患者依從性好的優(yōu)勢。鄭昊等[30]將175例卒中后便秘患者分為埋線組、電針組和藥物組,埋線組在大腸經(jīng)俞募穴行埋線治療(兩周1次,治療兩次),電針組在相同穴位行電針治療(每周5次,治療20次),藥物組口服枸櫞酸莫沙必利片治療(每日3次,餐前服用,服用4周),治療4周并隨訪兩周,發(fā)現(xiàn)埋線組治療期有效率略高于其他兩組,隨訪期有效率顯著高于其他兩組,說明俞募埋線具有更好的持續(xù)效應(yīng),且操作間隔為兩周時效率更高。

3.3 耳穴貼壓 耳穴療法可從總體上調(diào)節(jié)人的神經(jīng)活動,通過腦-腸軸改善胃腸運動,且耳穴療法作用部位在耳部,能結(jié)合其他療法進一步提高對卒中后便秘的療效[31]?；葜久舻萚32]將80例中風(fēng)后便秘患者分為兩組,觀察組采用耳穴結(jié)合穴位按摩療法治療,耳穴取大腸、直腸、便秘點、脾、三焦、皮質(zhì)下等,配合腹部穴位按摩治療兩周,對照組采用口服麻仁丸治療8周,治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)觀察組排便時間和間隔更短,排便速度更快,總有效率更高。耳穴貼壓是將王不留行籽貼于耳郭反應(yīng)點并進行按壓的療法,由于耳郭神經(jīng)豐富,故貼壓不同的反應(yīng)點可以通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)全身臟腑的運動,配合穴位按摩可瀉實補虛,緩解便秘癥狀[33]?；葜久舻萚32]的研究中對照組治療時間為8周,觀察組治療時間僅兩周,說明耳穴貼壓聯(lián)合穴位按摩療法相比于口服麻子仁丸治療起效更快,療效更優(yōu),改善中風(fēng)后便秘患者臨床癥狀更具優(yōu)勢。

3.4 穴位貼敷 宋佳[34]觀察穴位貼敷療法治療卒中后便秘的療效,治療組采用穴位貼敷(實秘取大黃、枳實、厚樸等藥,虛秘取黃芪、黨參、白術(shù)等藥,將以上藥物研碎制成藥餅貼敷于神闕及雙側(cè)天樞)治療,對照組口服通便靈膠囊治療,7 d后發(fā)現(xiàn)治療組排便速度和首次排便時間均優(yōu)于對照組,說明穴位貼敷能有效改善卒中后便秘。穴位貼敷作為中醫(yī)外治法,是中藥理論和針灸理論的結(jié)合療法,可使藥力直接透過皮膚進入人體,既能治療便秘,又可減輕寒涼藥物對胃腸道的負擔(dān),且用法靈活多變,不同證型的便秘患者可選用不同的藥物[35]。

4 小結(jié)

針灸療法改善卒中后便秘療效確切。相較于藥物治療,針灸療法起效更快,遠期療效更佳,無藥物依賴性及不良反應(yīng),且針灸療法對卒中后患者的神經(jīng)、運動功能也有一定的改善作用,是非藥物治療卒中后便秘的有效手段之一。諸多針刺療法中,毫針較為靈活、作用范圍較廣,選穴、手法和刺激量尤為重要;電針、火針是在毫針的基礎(chǔ)上加入了新的刺激法,合理應(yīng)用療效更優(yōu),但兩者都有一定的局限性。針刺、艾灸及其他療法之間并無沖突,臨床上多種療法結(jié)合應(yīng)用能進一步提高療效。此外,筆者發(fā)現(xiàn)針灸治療卒中后便秘的臨床研究療效評價指標偏主觀,缺乏生化、影像學(xué)指標等客觀評價,后續(xù)期待開展真實醫(yī)療環(huán)境中的大樣本、高質(zhì)量、多中心的長期研究,并設(shè)立客觀指標,如腸道菌群、胃腸運動功能等,或統(tǒng)一主觀療效評價標準,為卒中后便秘的臨床治療提供更多數(shù)據(jù)支持。