李 茹 宋 民 石振鵬 劉振國 劉德山

糖尿病前期是機體介于正常血糖與糖尿病之間的一種高血糖狀態(tài),包括空腹血糖受損或(和)糖耐量受損[1]。第10版《全球糖尿病地圖》[2]報道,目前約有5.41億成年人糖耐量受損,3.19億成年人空腹血糖受損。目前中國糖尿病前期的患者約有1.48億[3]。糖尿病前期不僅是2型糖尿病的前驅(qū)狀態(tài),還是心腦血管類疾病、腫瘤以及精神類疾病等重大疾患的高危因素[4, 5]。該階段血糖具有可逆性,及時的干預可以逆轉(zhuǎn)糖代謝紊亂、減緩糖尿病及其并發(fā)癥的進展[6]。

目前對糖尿病前期的干預,以改善生活方式為主,西藥干預的長期療效及其不良作用尚存在爭議,且西藥的干預費用較高。探討中醫(yī)藥療法干預糖尿病前期具有重要的意義,但是糖尿病前期患者多無明顯的臨床癥狀,給傳統(tǒng)辨證論治帶來困難,中醫(yī)體質(zhì)學說的發(fā)展為此類無癥狀疾病的防治提供了新方法。自2009年頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標準以來,關(guān)于糖尿病前期與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)研究不斷增多,但少見對現(xiàn)有文獻的系統(tǒng)回顧和總結(jié)。故本研究對當前可獲得的相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價和Meta分析,研究糖尿病前期患者的體質(zhì)分布規(guī)律,探究糖尿病前期的易感體質(zhì),為臨床和科研提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang)、維普網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed和Web of Science等數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為建庫至2022年12月30日。以糖尿病前期、糖調(diào)節(jié)受損、糖耐量受損、空腹血糖受損、中醫(yī)體質(zhì)、體質(zhì)等關(guān)鍵詞進行檢索。

1.2 納入與排除標準納入標準:①研究對象為中國糖尿病前期患者,有明確的疾病診斷標準,其年齡、性別等不限;②研究類型為橫斷面研究;③結(jié)局指標為9種中醫(yī)體質(zhì)的人數(shù)或比例。排除標準:①研究對象無明確的疾病診斷標準或合并其他疾患;②以同一實驗數(shù)據(jù)重復發(fā)表的研究或各體質(zhì)類型數(shù)據(jù)報道不完整。

1.3 文獻篩選與資料提取由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。對于有爭議的研究,則通過討論或與第3位研究者協(xié)商決定。文獻篩選時,資料提取的內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表時間、研究類型、研究時間、研究對象(年齡、性別、病例來源)、樣本量、診斷標準、9種體質(zhì)的比例或人數(shù)等。

1.4 質(zhì)量評價2位研究者采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)推薦的質(zhì)量評價標準對橫斷面研究進行質(zhì)量評價[8],并交叉核對結(jié)果。本標準共11個條目,滿分為11分,評分1～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法采用Stata 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。以中醫(yī)體質(zhì)的比率或比值比(Odds ratio,OR)為統(tǒng)計效應量,并提供95%置信區(qū)間(Confidence interval,CI)。納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性用χ2檢驗(檢驗標準為α=0.10)進行分析,結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若I2<50%且P>0.10,則采用固定效應模型進行Meta分析;若I2>50%且P≤0.10,則表明各研究間存在明顯異質(zhì)性,則采用隨機效應模型進行Meta分析。通過敏感性分析探討結(jié)果的穩(wěn)定性。Meta分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。運用漏斗圖、Begg’s檢驗和Egger’s檢驗進行發(fā)表偏倚評價。各兼夾體質(zhì)人數(shù)分別納入各單一體質(zhì)之中。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果初步檢索獲得939項研究,經(jīng)過逐層篩選,最終納入13項[9-21]研究。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價最終納入的13項[9-21]研究中,共計包括3923例糖尿病前期患者,509例正常人,涉及中國8個省份(自治區(qū)、直轄市)。其中8項[9,11,13,14,17-20]研究為高質(zhì)量,5項[10,12,15,16,21]研究為中等質(zhì)量。見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價得分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中國糖尿病前期中醫(yī)體質(zhì)比率異質(zhì)性檢驗顯示,9種中醫(yī)體質(zhì)類型的異質(zhì)性均較大,因此均采用隨機效應模型進行分析。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,平和質(zhì)比率為0.22,95%CI(0.16～0.29);痰濕質(zhì)比率為0.20,95%CI(0.15～0.25);氣虛質(zhì)比率為0.15,95%CI(0.12～0.18);其余體質(zhì)比率較小。9種體質(zhì)比率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 糖尿病前期患者中醫(yī)體質(zhì)比率

2.3.2 亞組分析根據(jù)研究地區(qū),將華東地區(qū)4項[10,12,14,18],華南地區(qū)2項[13,21],華北地區(qū)3項[11,15,17],西北地區(qū)2項[16,19]納入亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示,痰濕質(zhì)在西北地區(qū)比率最大,濕熱質(zhì)在華南地區(qū)比率較大,華北、華東地區(qū)體質(zhì)分布和全國平均比率差距較小。見圖3。

圖3 亞組分析森林圖

2.3.3 與一般人群中醫(yī)體質(zhì)比較Meta分析3項研究[10,14,20]對比結(jié)果顯示,痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)發(fā)生糖尿病前期風險的OR值分別為[3.21,95%CI(2.02～5.10)]、[0.53,95%CI(0.30～0.93)]、[0.63,95%CI(0.45～0.88)],差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余體質(zhì)對比結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖4。

圖4 中醫(yī)體質(zhì)比較森林圖

2.4 敏感性分析以比率最高的平和質(zhì)為例,采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析,結(jié)果顯示,中國糖尿病前期平和質(zhì)的比率在0.21和0.24之間,與0.22相差不大,提示本次Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析以比率最高的平和質(zhì)為例,通過繪制漏斗圖,結(jié)果顯示納入的13項研究對稱性欠佳;Begg’s檢驗(Z=0.06,P=0.951)和Egger’s檢驗(t=0.45,P=0.658)結(jié)果均提示存在一定的發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 平和質(zhì)比率漏斗圖

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn),中國糖尿病前期人群中醫(yī)體質(zhì)比率前3位為平和質(zhì)(22%)、痰濕質(zhì)(20%)和氣虛質(zhì)(15%)。這一結(jié)果與中國一般人群中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律(平和質(zhì):32.14%、痰濕質(zhì):7.32%、氣虛質(zhì):13.42%)差距較大[22]。痰濕質(zhì)在糖尿病前期中比率較大,可能與痰濕質(zhì)人群的飲食起居習慣有關(guān)[23]。痰濕質(zhì)者,多有嗜食肥甘厚膩、偎慵墮懶等不良習慣,諸多因素均可導致津液運化失司,脾不散精,精微物質(zhì)不得正化輸布,日積化為糖濁,注入脈中,引起血糖升高[24]。正如施今墨先生曾曰:“血糖是飲食所化之精微,若脾失健運、脾不散精,血中之糖不能輸布于臟腑及營養(yǎng)四肢,則血糖蓄積而出現(xiàn)血糖增高”[25]。

亞組分析發(fā)現(xiàn),西北地區(qū)的痰濕質(zhì)比率明顯高于中國平均比率和其他地區(qū)的比率,這可能與西北地區(qū)地勢高,氣候寒冷,人們多以肉食為主有關(guān),長期食用肥甘厚膩之品,日久生痰濕,積聚于體內(nèi)則易形成痰濕之體質(zhì)。正如《素問·異法方宜論》記載:“西方者……其民陵居而多風,其民華食而脂肥”。華南地區(qū)的濕熱質(zhì)比例較其他地區(qū)較高,濕熱質(zhì)的形成與南方氣候環(huán)境炎熱、濕氣重以及人們喜食辛辣之物的飲食習慣有關(guān)[26]。華東、華北兩個地區(qū)的體質(zhì)類型分布規(guī)律與中國總體分布規(guī)律大體一致,仍有待更多高質(zhì)量的研究納入。

與一般人群體質(zhì)比較發(fā)現(xiàn),痰濕質(zhì)是中國糖尿病前期發(fā)病的高危因素,平和質(zhì)和陽虛質(zhì)是其保護因素。陽虛質(zhì)是其保護因素,可能與陽虛質(zhì)的糖代謝特點、基因表達等因素有關(guān)。陽虛質(zhì)者體內(nèi)氧含量降低,有氧氧化途徑中,糖氧化功能減弱,體內(nèi)葡萄糖代謝量減少[27]。李杰等[28]調(diào)查顯示,糖尿病、癌癥等疾病與陽虛質(zhì)沒有明顯的傾向性。俞若熙[29]研究發(fā)現(xiàn),NAMPT(217739_s_at)在陽虛質(zhì)中顯著上調(diào),且有研究證實,NAMPT具有降血糖的作用,可以改善胰島素抵抗[30]。

本次研究存在的不足之處:①研究缺少性別、年齡、疾病類型等因素與體質(zhì)類型的相關(guān)性報道,可在今后的研究中加強相關(guān)分析;②納入的研究均為橫斷面研究,受限于研究設(shè)計的特點,無法避免樣本選擇、測量等偏倚風險的發(fā)生;③部分納入文獻的質(zhì)量不高,不排除對研究結(jié)果造成一定的偏倚風險,有待更多的多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究納入加以驗證。

綜上所述,中國糖尿病前期患者體質(zhì)類型以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)為主,其中痰濕質(zhì)是糖尿病前期發(fā)病的危險因素,平和質(zhì)和陽虛質(zhì)是保護因素,且體質(zhì)分布存在地域差異。