劉忠明 顏 成 付志剛

結(jié)核病又稱癆病、癆瘵,是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病[1]。結(jié)核病有幾千年歷史,古代有“十癆九死”“談癆色變”的說法,嚴(yán)重危害全人類身體健康,曾經(jīng)奪去了數(shù)億人的生命,有“白色瘟疫”之稱,也是全世界10大致死疾病之一。雖然20世紀(jì)四五十年代以來,鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等一批抗結(jié)核藥品的相繼問世,對(duì)抗擊遏制結(jié)核取得了里程碑式的意義,死亡人數(shù)大幅下降,但近年來,結(jié)核病在全世界范圍內(nèi)有死灰復(fù)燃的趨勢,患病和死亡人數(shù)居傳染病之首,嚴(yán)重危害人類健康,此病仍是全社會(huì)共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。2018年全球結(jié)核病報(bào)告指出,全球范圍內(nèi)每年有1000萬新感染者,其中中國有88.9萬[2]。中國患結(jié)核病的人數(shù)僅在印度之下,位居全球第二,且患者對(duì)于藥物表現(xiàn)出了較高的耐藥性。治愈涂陽患者是結(jié)核病防治的重點(diǎn),防止結(jié)核患者耐藥發(fā)生是結(jié)核病控制工作的重中之重。針對(duì)復(fù)治涂陽患者,在耐藥結(jié)核患者中處于高危狀態(tài),在臨床上,對(duì)復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者采用單純的化學(xué)藥物治療已無法獲得理想效果,臨床多以新型抗結(jié)核藥物、免疫治療、中藥治療為主,必要時(shí)采取外科手術(shù)治療。此次研究目的在于探究微卡與月華丸化裁聯(lián)合應(yīng)用在復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的效果,從而為臨床治療結(jié)核病提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2022年12月安?？h疾病預(yù)防控制中心及安?？h人民醫(yī)院結(jié)防門診收治的100例復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者,病程最短6個(gè)月,最長2年,經(jīng)2HRZE/4HR方案治療后復(fù)發(fā),未使用微卡藥物及中藥治療。隨機(jī)劃分為治療組(53例,實(shí)施化學(xué)藥物聯(lián)合微卡加月華丸化裁治療)男30例、女23例;年齡30～60歲;對(duì)照組(47例,化學(xué)藥物聯(lián)合微卡治療)男28例,女19例;年齡29～61歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)痰涂片呈陽性;病程≥6個(gè)月;胸部CT顯示有結(jié)核病灶且形成空洞,其他臟器未發(fā)生嚴(yán)重病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)心、肝、腎無嚴(yán)重?fù)p害;肺部無其他細(xì)菌或者病毒感染;依從性良好;無精神疾病;無糖尿病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法強(qiáng)化期:2組均口服左氧氟沙星片(山東羅欣藥業(yè),國藥準(zhǔn)字 H20073132,規(guī)格:0.2 g/片)0.2 g,2次/d;口服對(duì)氨基水楊酸異煙肼片(重慶華邦制藥,國藥準(zhǔn)字 H50022019,規(guī)格:0.1 g/片)0.3 g,3次/d;口服利福噴丁膠囊(四川明欣藥業(yè),國藥準(zhǔn)字 H10840004,規(guī)格:0.15 g/粒)0.6 g,每3 d服用1次;口服鹽酸乙胺丁醇片(沈陽紅旗制藥,國藥準(zhǔn)字H21022349,規(guī)格:0.25 g)0.75 g,1次/d;口服吡嗪酰胺片(江蘇四環(huán)生物制藥,國藥準(zhǔn)字 JGJ220806A,規(guī)格:0.25 g/片)0.5 g,3次/d。鞏固期(2個(gè)月后):口服對(duì)氨基水楊酸異煙肼片0.3 g,3次/d;口服利福噴丁膠囊0.6 g,每3 d服用1次;口服鹽酸乙胺丁醇片0.75 g,1次/d。2組強(qiáng)化期和鞏固期均給予注射用母牛分枝桿菌(安徽智飛龍科馬生物制藥,國藥準(zhǔn)字 S20010003,規(guī)格:22.5 μg),肌肉注射,每周1次,每次22.5 μg。以此為基礎(chǔ),治療組增加中藥月華丸方為湯劑口服,藥方組成:甘草6 g,天冬10 g,麥冬10 g,生地黃10 g,熟地黃10 g,山藥15 g,百部10 g,南沙參10 g,茯苓10 g,川貝母10 g,桔梗10 g,黃芪10 g,三七粉(沖服)3 g。對(duì)于體溫上升患者,增加柴胡、地骨皮、青蒿各10 g,恢復(fù)正常體溫后則停用;對(duì)于咯血者,則加用白及10 g,白茅根10 g,仙鶴草10 g;若咯血量大,則需適當(dāng)使用西藥、云南白藥等進(jìn)行止血處理,當(dāng)不再出血后再停止使用。中藥的服用方法:水煎服,每日1劑,分2次溫服。2組均給予保肝藥物,以防抗結(jié)核藥物損害肝臟,連續(xù)治療8個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)檢查痰抗酸桿菌:于治療前、治療后的每月末,要求患者留3次痰,實(shí)施涂片抗酸染色檢查;胸部CT檢查:于治療前、治療后的2、5、8個(gè)月進(jìn)行;定期監(jiān)測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能;觀察患者臨床癥狀改善情況、藥物不良反應(yīng)情況。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[3]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)定依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況對(duì)比治療2、5、8個(gè)月時(shí),2組痰菌陰轉(zhuǎn)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),尤其是8個(gè)月末時(shí),治療組痰菌的陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況對(duì)比 (例,%)

2.2 2組患者肺部病灶的吸收及空洞閉合率對(duì)比2組在治療的2、5、8個(gè)月,病灶的吸收及空洞閉合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),尤其是8個(gè)月末時(shí),治療組病灶吸收及空洞閉合率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者病灶吸收及空洞閉合率對(duì)比 (例,%)

2.3 2組患者臨床癥狀消失情況對(duì)比2組治療2、5、8個(gè)月后,組間臨床癥狀消失情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且在治療2個(gè)月末已凸顯(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀消失情況對(duì)比 (例,%)

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比治療組出現(xiàn)肝腎功能異常7例,血白細(xì)胞減少6例,胃腸道反應(yīng)10例;對(duì)照組肝腎功能異常6例,血白細(xì)胞減少5例,胃腸道反應(yīng)7例,2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)保肝腎、護(hù)胃腸、升白細(xì)胞治療后,肝腎功能異常、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少均恢復(fù)好轉(zhuǎn),胃腸道癥狀反應(yīng)減輕;肌肉注射微卡后,2組共出現(xiàn)2例發(fā)熱、3例局部紅腫,對(duì)癥處理之后即消退,未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 (例,%)

3 討論

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者,由于咳嗽、咳痰、長期排菌、胸悶氣促、間斷性咳血、消瘦、盜汗、低熱等狀態(tài)而使得肺功能減退,降低機(jī)體的抵抗力,增加肺部繼發(fā)感染可能性,而對(duì)多種抗生素、抗結(jié)核的化學(xué)藥物表現(xiàn)出耐藥性。據(jù)報(bào)道,現(xiàn)階段多耐藥結(jié)核患者治愈率極低,僅達(dá)56%[4],其生活質(zhì)量處在較低的水平。1991年WHO推薦微卡用于現(xiàn)代結(jié)核病的免疫治療,中國2000年獲得批準(zhǔn)投入生產(chǎn)并用于臨床治療結(jié)核病[5]。微卡能活化巨噬細(xì)胞,明顯提高CD3、CD4值,降低CD8值,通過促進(jìn)NO、H2O2產(chǎn)生來起到殺滅結(jié)核菌的作用,同時(shí)其能對(duì)結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)起到抑制作用,在減少壞死組織的同時(shí)誘導(dǎo)特異性抗體產(chǎn)生,為一種良好的雙向免疫調(diào)節(jié)劑[6,7]。多年來的臨床研究已證實(shí)用來治療初、復(fù)治肺結(jié)核病均取得了令人滿意的療效。有報(bào)道微卡聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療涂陽肺結(jié)核的痰菌陰轉(zhuǎn)率為62.7%～76.7%,病灶明顯吸收率在66.7%左右,表明微卡聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核具有一定的療效,微卡具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用,但仍有一部分患者得不到很好的療效,痰菌仍陽性,病情不能得到控制[8,9]。

本研究治療組在此基礎(chǔ)上加服中藥方月華丸化裁,其組方由百部、天冬、麥冬、川貝母、南沙參、桔梗、生地黃、熟地黃、山藥、黃芪、茯苓、三七、甘草組成。肺癆的致病因素主要有2個(gè)方面,一者外因感染,“癆蟲”傷人;一者內(nèi)傷體虛,氣血不足,陰精耗損。此病主要以咳嗽、潮熱、盜汗、消瘦、咯血、胸痛等為主要特征[10]。對(duì)于治療,西醫(yī)往往依靠化療,而中醫(yī)能在強(qiáng)化藥物抗結(jié)核桿菌外,還促進(jìn)患者免疫功能增強(qiáng),達(dá)到補(bǔ)虛培元的目的。中醫(yī)認(rèn)為,肺屬金,腎屬水,金生水,治療需要以止咳、殺蟲、潤肺養(yǎng)腎及清熱滋陰為主。月華丸化裁方中,天冬、百部有殺蟲、潤肺之效;桔梗、南沙參和川貝母有清熱、止咳化痰之效;麥冬、生地黃有潤燥生津之效;熟地黃、山藥有滋陰、補(bǔ)真陰之效;黃芪、茯苓具有健脾補(bǔ)氣之功效;三七有止血生血、流通污血之功效[11];甘草有調(diào)和諸藥之功效。故組方具有補(bǔ)氣運(yùn)肺、殺蟲止咳、化痰定喘、滋腎養(yǎng)陰、清肺瀉火的作用,有提高機(jī)體免疫力、減輕化學(xué)藥物對(duì)肌體的傷害、增強(qiáng)化學(xué)藥物療效之功效[12]。

本研究結(jié)果顯示,治療2、5、8個(gè)月后治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組,2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,特別是治療8個(gè)月末,痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)98.11%,與對(duì)照組的74.47%比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2、5、8個(gè)月后臨床癥狀消失率均顯著高于對(duì)照組,并且這種顯著性差異在2個(gè)月末就已凸顯,這與中藥在治療慢性病中發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢有關(guān);治療組治療2、5、8個(gè)月末復(fù)查肺部病灶吸收和空洞閉合率優(yōu)于對(duì)照組,特別是8個(gè)月療程結(jié)束時(shí),治療組病灶好轉(zhuǎn)率達(dá)98.11%,顯著優(yōu)于對(duì)照組;2組在治療過程中,出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

現(xiàn)代結(jié)核病治療仍以化學(xué)藥物為主,聯(lián)合微卡雙向免疫調(diào)節(jié)可以提高療效,但療效不顯著,此次研究在化學(xué)藥物聯(lián)合微卡的基礎(chǔ)上加服中藥治療,能在明顯提高治愈率的同時(shí)減少不良反應(yīng),且有著患者依從性好、治療價(jià)格不高等優(yōu)勢。月華丸是中醫(yī)治療肺癆傳統(tǒng)名方。近年來,其與西藥結(jié)合治療肺結(jié)核取得了很好的療效。針對(duì)無法使用化療藥物,且不耐受其不良反應(yīng)的患者,中醫(yī)方劑提供了獨(dú)特化治療方案。研究證實(shí),月華丸聯(lián)合抗結(jié)核藥治療,能促進(jìn)患者癥狀明顯改善,尤其是咳嗽、咳痰及食欲減退的發(fā)生率均降低,且能促進(jìn)患者痰菌陰轉(zhuǎn),促進(jìn)結(jié)核病灶吸收縮小[13,14]。張聯(lián)科等[14]在肺結(jié)核咯血治療中實(shí)施隨證加減配合西藥治療,獲得了較佳療效,使肺結(jié)核患者結(jié)核中毒癥狀迅速消除,咯血停止,不僅避免了西藥止血藥物的不良反應(yīng),并且血止后咯血癥狀不易復(fù)發(fā)。根據(jù)本次2組治療情況,綜合以往研究數(shù)據(jù)表明,月華丸化裁治療肺結(jié)核能取得顯著的療效,值得臨床醫(yī)生重視,并加以推廣使用。