劉霞

摘要：在公立醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營發(fā)展的進(jìn)程中，降低財務(wù)風(fēng)險對醫(yī)院的影響，維護(hù)醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)營效益，改善公立醫(yī)院的經(jīng)營環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)院與外界的聯(lián)系，引進(jìn)現(xiàn)代化信息技術(shù)，成立公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，規(guī)劃醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展流程。公立醫(yī)院與社會非營利組織之間存在明顯差異，在保障社會效益的同時，要有針對性的提高醫(yī)院經(jīng)營效益。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度制定，需要立足于公立醫(yī)院的發(fā)展特點(diǎn)，本文分析公立醫(yī)院建立內(nèi)控制度參考的基本理論，提出公立醫(yī)院建立內(nèi)控制度面臨的主要問題，合理界定公立醫(yī)院的基本職能，結(jié)合公立醫(yī)院的特殊性，規(guī)范內(nèi)部控制目標(biāo)，改善公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)控制度；技術(shù)管理

隨著我國醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，醫(yī)院各項內(nèi)部管理工作的有效開展，需要嚴(yán)格參考國家制定的相關(guān)法律規(guī)定，要求醫(yī)院各級單位管理層和全體醫(yī)務(wù)人員要共同完成內(nèi)部控制體系的制定，引進(jìn)先進(jìn)的管理思想，保證醫(yī)院財務(wù)管理的精細(xì)化發(fā)展，提高醫(yī)院綜合運(yùn)營水平。結(jié)合國內(nèi)外成功的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在公立醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展過程中發(fā)揮出雙重標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)向性作用，確保內(nèi)部控制制度的公益性和功能性，完善內(nèi)部控制理論體系，由政府和其他社會組織共同針對公立醫(yī)院內(nèi)部資源，建立科學(xué)管理制度，為廣大社會群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一、公立醫(yī)院建立內(nèi)控制度的基本理論

（一）控制論

公立醫(yī)院想要發(fā)揮出內(nèi)控制度的管理成效，需要獲得真實(shí)有效的數(shù)據(jù)反饋，為后續(xù)經(jīng)營決策制定提供有效參考，運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，打造信息管理系統(tǒng)，對公立醫(yī)院各項業(yè)務(wù)的開展情況進(jìn)行動態(tài)化管理，了解當(dāng)前公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展形態(tài)?？刂普撫槍Φ闹饕较蚴枪⑨t(yī)院的從業(yè)人員，公立醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院各項控制體系，無論是經(jīng)濟(jì)層面、人事資源管理層面，還是公立醫(yī)院發(fā)展層面，都需要通過“控制論”明確各項數(shù)據(jù)材料之間的物理差異，建立自動化管控系統(tǒng)。分析控制論執(zhí)行階段面臨的核心問題，運(yùn)用智能化功能體系實(shí)現(xiàn)自動化控制，樹立明確的內(nèi)部控制目標(biāo)。任何系統(tǒng)體系制度的建立都需要嚴(yán)格約束工作行為，內(nèi)部控制制度是一個綜合調(diào)度機(jī)制，是保證公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的重要基礎(chǔ)，在內(nèi)部控制階段需要保持高效的信息流通。各部門之間通過信息傳送、信息接收、信息執(zhí)行、信息反饋，配合內(nèi)控人員各項工作的有效落實(shí)，數(shù)據(jù)反饋可以分為正向反饋與負(fù)面反饋兩種形式，想要充分發(fā)揮出內(nèi)部控制成效，需要保證控制系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少各項數(shù)據(jù)與公立醫(yī)院實(shí)際情況之間的誤差。

（二）信息論

信息論是在現(xiàn)代化信息概念基礎(chǔ)上，了解當(dāng)前公立醫(yī)院存在的業(yè)務(wù)開展問題，信息數(shù)據(jù)具有極強(qiáng)的不確定性，為了保證信息傳遞的穩(wěn)定性，信息內(nèi)容的精確性，需要改變傳統(tǒng)的信息傳播模式，利用信號通道、信號接收器等多種工具，實(shí)現(xiàn)對各項公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的動態(tài)化監(jiān)管。將信息技術(shù)融入到公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)中，逐漸擴(kuò)大監(jiān)督管理范圍，合理的進(jìn)行信息接收與使用，通過系統(tǒng)分析判斷公立醫(yī)院面臨的經(jīng)營發(fā)展風(fēng)險。通過信息渠道與外部環(huán)境保持交互關(guān)系，從豐富的數(shù)據(jù)內(nèi)容中獲得工作能量，消除內(nèi)部控制管理中的不確定性，實(shí)現(xiàn)對海量數(shù)據(jù)信息的有效計量，保證信息傳遞與變化的穩(wěn)定性。結(jié)合公立醫(yī)院各部門提交的信息反饋結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)工作開展過程中存在的缺點(diǎn)和不足，有針對性的進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)節(jié)，更好的適應(yīng)信息時代的發(fā)展環(huán)境，滿足公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動信息化轉(zhuǎn)型的客觀需求。

（三）系統(tǒng)論

想要充分發(fā)揮出公立醫(yī)院內(nèi)部控制的作用與成效，需要打造科學(xué)的管理系統(tǒng)，加強(qiáng)各部門之間的通訊互聯(lián)，保證內(nèi)部管理工作的完整性與整體性，實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院各項發(fā)展要素的有機(jī)整合。了解公立醫(yī)院諸多運(yùn)行要素的發(fā)展規(guī)律，賦予信息化管理系統(tǒng)更加詳細(xì)的管理功能，保證內(nèi)部控制管理的整體性，從系統(tǒng)論的角度出發(fā)，一切內(nèi)部控制管理工作都在系統(tǒng)監(jiān)管范圍。內(nèi)控制度針對的管理對象作為系統(tǒng)觀測對象，建立明確的管理目標(biāo)，了解企業(yè)的生存發(fā)展環(huán)境，保證多元化管理活動的有序開展，從根本上解決系統(tǒng)面臨的內(nèi)部管理問題。在抽象性的功能框架下，從系統(tǒng)思維出發(fā)，優(yōu)化系統(tǒng)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，打造良好的系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境，調(diào)整公立醫(yī)院內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)，通過各部門之間的信息交換，緩解內(nèi)部控制管理的矛盾與沖突，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管理價值最大化。醫(yī)院內(nèi)控制度制定的主要目標(biāo)是發(fā)揮公立醫(yī)院的整體性服務(wù)功能，提高人民群眾的就醫(yī)滿意度，運(yùn)用系統(tǒng)論從整體管理框架中找尋最優(yōu)的內(nèi)控路徑，精準(zhǔn)分析公立醫(yī)院內(nèi)部管理現(xiàn)狀和外部經(jīng)營活動的開展情況，有層次性的進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)構(gòu)調(diào)整，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差，預(yù)防醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險。

二、公立醫(yī)院建立內(nèi)控制度的問題

（一）內(nèi)部控制監(jiān)督問題

公立醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展過程中存在內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制不到位的問題，甚至一些醫(yī)院未建立內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，監(jiān)督管理部門形同虛設(shè)，通常由財務(wù)管理人員兼任。內(nèi)部審計范圍有限，負(fù)責(zé)審計的工作人員專業(yè)素養(yǎng)不足，審計知識積累情況、審計技能掌握情況參差不齊，難以發(fā)揮出應(yīng)有的審計作用。通常情況下公立醫(yī)院內(nèi)部控制十分重視醫(yī)院資金的分配與管理，忽視了資金能夠創(chuàng)造的效益以及資金使用進(jìn)程中的有效監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理面臨許多問題和矛盾。外部監(jiān)督不到位會影響到內(nèi)部控制成效，相關(guān)政府機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)檢查過程中，只是圍繞著檢查制度的有關(guān)規(guī)定，忽視了內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況和內(nèi)部控制管理取得的執(zhí)行效果，公立醫(yī)院內(nèi)部控制只是簡單的走個過場。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境問題

當(dāng)前公立醫(yī)院面臨的內(nèi)部控制環(huán)境問題包括管理問題、產(chǎn)權(quán)關(guān)系問題、治理結(jié)構(gòu)問題、組織機(jī)構(gòu)問題、人力資源管理問題，公立醫(yī)院采用集權(quán)式管理方法，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層大多為具有醫(yī)學(xué)認(rèn)證的醫(yī)療人才，對醫(yī)院管理的經(jīng)驗(yàn)不足，對基礎(chǔ)管理理論的認(rèn)識有限。在公立醫(yī)院經(jīng)營決策制定中，無法保證管理方案的科學(xué)性，醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療職工缺少風(fēng)險防范意識。隨著醫(yī)院影響規(guī)模的不斷擴(kuò)大，傳統(tǒng)的管理方式已經(jīng)不再適應(yīng)公立醫(yī)院的市場競爭環(huán)境，公立醫(yī)院未建立獨(dú)立的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，通常被劃為國有事業(yè)單位分類中，醫(yī)院內(nèi)部的資金與資源屬于國家。衛(wèi)生行政部具有醫(yī)院所有權(quán)，但不具備公立醫(yī)院人事任免權(quán)和行政管理權(quán)，導(dǎo)致公立醫(yī)院在經(jīng)營決策制定中需要履行行政管理權(quán)，公立醫(yī)院面臨管辦不分的現(xiàn)象，許多管理層崗位角色處于尷尬地位，存在管理層與治理層相互重疊的問題。從治理結(jié)構(gòu)上看，公立醫(yī)院采用院長負(fù)責(zé)制，院長作為重大經(jīng)營決策制定者，現(xiàn)有的內(nèi)部控制管理決策在院長身上失去作用，職能科室存在業(yè)務(wù)交叉、重復(fù)設(shè)置的問題。醫(yī)院內(nèi)部職工未建立良好的價值觀，存在個人利益至上的不良思想，工作人員道德水平和業(yè)務(wù)能力有限，在公立醫(yī)院內(nèi)部缺乏有效的晉升機(jī)制和激勵機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)失衡，影響到公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（三）內(nèi)部控制風(fēng)險問題

公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的風(fēng)險問題有醫(yī)院管理者缺乏對風(fēng)險防范重要性的認(rèn)識，在醫(yī)院內(nèi)部未建立明確的組織目標(biāo)，難以分辨醫(yī)院業(yè)務(wù)開展面臨的風(fēng)險問題，各部門管理層缺乏市場競爭意識。隨著醫(yī)療市場的不斷開放，公立醫(yī)院已經(jīng)無法保持行業(yè)優(yōu)勢地位，想要在激烈的市場競爭環(huán)境下發(fā)揮出醫(yī)院的管理優(yōu)勢，需要不斷提高風(fēng)險防范能力，在項目投資階段詳細(xì)論證公立醫(yī)院項目投資可行性。不能盲目的進(jìn)行土地采購和設(shè)備引進(jìn)，需要對后續(xù)資金運(yùn)營進(jìn)行合理規(guī)劃，避免出現(xiàn)資產(chǎn)閑置與浪費(fèi)問題，只有提高公立醫(yī)院內(nèi)部資金的使用效率，才能夠有效降低公立醫(yī)院面臨的財務(wù)風(fēng)險問題。醫(yī)院從事的經(jīng)營業(yè)務(wù)主要是為廣大就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在業(yè)務(wù)執(zhí)行的過程中為了實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)量增長，醫(yī)院管理者往往忽視可能存在的醫(yī)療風(fēng)險問題，醫(yī)療事故時有發(fā)生。常見的違法現(xiàn)象有不適合手術(shù)的病人強(qiáng)制進(jìn)行手術(shù)，用藥前未做試敏等等，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故會形成緊張的醫(yī)患關(guān)系，影響到公立醫(yī)院的社會信譽(yù)。管理者在醫(yī)院文件審批進(jìn)程中，由于風(fēng)險防范意識不足，難以保證審批結(jié)果的準(zhǔn)確性和審批流程的科學(xué)性，影響到公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展。

（四）內(nèi)部控制執(zhí)行問題

醫(yī)院內(nèi)部控制工作執(zhí)行階段存在許多問題和不足，為病人提供優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)院需要完成的主要目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控可以分為醫(yī)療管控、病人護(hù)理管控、技術(shù)檢查管控三個重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院想要發(fā)揮出行業(yè)競爭優(yōu)勢，需要嚴(yán)格參考規(guī)范性的醫(yī)療控制標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)生的風(fēng)險防范意識，但醫(yī)生在實(shí)際病情檢查的過程中存在違反醫(yī)療程序的現(xiàn)象。在治療階段未遵循醫(yī)院提供的操作標(biāo)準(zhǔn)，接收病人入院后由不同科室分別對病癥進(jìn)行會診，及時與病人家屬調(diào)整治療方案，要保持充分的溝通與交流。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)院將會面臨著較大的經(jīng)營風(fēng)險，一部分醫(yī)生私自謀取利益，在病人疾病診療中收受藥品回扣，違規(guī)醫(yī)療操作影響公立醫(yī)院聲譽(yù)。護(hù)理控制問題是當(dāng)前公立醫(yī)院的護(hù)理人數(shù)較少，在業(yè)務(wù)開展過程中優(yōu)先考慮優(yōu)秀醫(yī)生聘請，但護(hù)理人員招聘數(shù)目受到了嚴(yán)格控制，需要參考衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定，保持護(hù)士與醫(yī)生之間的比例在2：1的標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)致護(hù)理人員數(shù)量不足，嚴(yán)重影響到公立醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，病人常常因?yàn)榈貌坏搅己玫淖o(hù)理服務(wù)而投訴護(hù)士，護(hù)士面臨著較大的工作壓力。在技術(shù)控制的過程中，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)工作開展需要將技術(shù)檢查獲得的效益作為醫(yī)院的主要收入來源，公立醫(yī)院項目復(fù)雜技術(shù)，檢查科室的管理工作存在許多難點(diǎn)問題，在設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)方面缺少科學(xué)的操作規(guī)范，導(dǎo)致設(shè)備運(yùn)行存在安全隱患，設(shè)備管理質(zhì)量較低，影響到最終的診療結(jié)果，引發(fā)醫(yī)療事故。

三、公立醫(yī)院建立內(nèi)控制度的對策

（一）完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)控制度的有效執(zhí)行，需要發(fā)揮出內(nèi)部控制管理的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制制度的缺陷和不足，制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施，完善監(jiān)督管理機(jī)制，采用多種監(jiān)督管理方式相結(jié)合，對重點(diǎn)醫(yī)療項目進(jìn)行持續(xù)化監(jiān)督。通過最終的評估結(jié)果設(shè)立獎懲機(jī)制，加大對違反內(nèi)控制度行為的懲處力度，充分發(fā)揮出內(nèi)部審計職能，將內(nèi)部審計與外部審計相結(jié)合。配合政府主管部門行使監(jiān)管權(quán)利，一旦在監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)合市場環(huán)境認(rèn)真整改，加強(qiáng)對公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的約束，制定出適合公立醫(yī)院的內(nèi)部控制改造方案。

（二）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的營造，需要建立明確的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，提高對公立醫(yī)院內(nèi)部資金的關(guān)注度在維護(hù)醫(yī)院經(jīng)營效益的基礎(chǔ)上，促進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革建立兩權(quán)分離的現(xiàn)代化產(chǎn)權(quán)制度，組建公立醫(yī)院綜合管理中心，將其作為醫(yī)院管理委員會的重要機(jī)構(gòu)。由政府參與共同完成公立醫(yī)院資產(chǎn)管理，做好醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)與資金的監(jiān)督和審核，優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)基本環(huán)境要素選擇合適的組織結(jié)構(gòu)類型，確保公立醫(yī)院各項業(yè)務(wù)經(jīng)營戰(zhàn)略目標(biāo)的穩(wěn)定實(shí)施。對一部分職能部門進(jìn)行合并處理，避免出現(xiàn)部門職能交叉問題，充分發(fā)揮出專業(yè)服務(wù)優(yōu)勢，提高醫(yī)療服務(wù)水平，培養(yǎng)出具有核心競爭力的優(yōu)秀人才。面向社會大眾樹立良好的醫(yī)療形象，保證人力資源服務(wù)質(zhì)量，健全醫(yī)院誠信經(jīng)營自律機(jī)制，履行社會職責(zé)。

（三）預(yù)防內(nèi)部控制風(fēng)險

在公立醫(yī)院內(nèi)控制度執(zhí)行階段建立風(fēng)險評估機(jī)制，觀察醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境的變化情況，在風(fēng)險防范過程中要求醫(yī)院以年為單位，定期召開工作大會，要求醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)人員在會議上了解醫(yī)院所處的運(yùn)營環(huán)境以及面臨的風(fēng)險與機(jī)遇，通過海量信息數(shù)據(jù)收集，制定出適合公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展政策。密切關(guān)注國家醫(yī)療領(lǐng)域法律法規(guī)和政治決策的變動情況，有效預(yù)防醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)良好的現(xiàn)金流管控，建立財務(wù)杠桿合理控制醫(yī)院負(fù)債規(guī)模。由于醫(yī)院占用的供應(yīng)商資金周期較長，想要維持與供應(yīng)商穩(wěn)定的合作關(guān)系，需要簡化資金支付程序，強(qiáng)化公共醫(yī)院的信用管理，建立應(yīng)收賬款管理制度，避免壞賬問題的發(fā)生，面向社會市場收集同行業(yè)競爭情報，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部組織管理模式。

（四）確保內(nèi)部控制執(zhí)行

在公立醫(yī)院內(nèi)控制度執(zhí)行階段，保證各類控制活動的穩(wěn)定開展，完善內(nèi)部控制體系，根據(jù)公立醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動的開展，建立醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)、醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)、日常收支動態(tài)化監(jiān)管系統(tǒng)、內(nèi)部審計系統(tǒng)。嚴(yán)格參考綜合指標(biāo)評價法，采用定性定量分析的方式，計算得出醫(yī)院門診與出院診斷符合率、入院辦理與出院診斷符合率、患者治愈率、患者病死率等眾多數(shù)據(jù)。引進(jìn)平衡積分卡制度，從醫(yī)院得到的科研成果、醫(yī)患客戶的評價反饋和醫(yī)院職工的學(xué)習(xí)成長等多個角度進(jìn)行定量評價，完善醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算編制機(jī)制，明確各項費(fèi)用的開支順序。通過零基預(yù)算編制法逐一進(jìn)行醫(yī)療收支項目審核，減少不必要的開支，同時做好預(yù)算審批工作，降低支出風(fēng)險，按照國家相關(guān)規(guī)定合理進(jìn)行審批流程調(diào)整，嚴(yán)格參考入賬需求，動態(tài)化監(jiān)管資金使用用途，規(guī)劃開支范圍。

四、結(jié)束語

為了打造良好的公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，需要發(fā)揮出風(fēng)險評估內(nèi)部管理的重要作用，確保內(nèi)部控制對醫(yī)院各部門業(yè)務(wù)的全面覆蓋，在實(shí)踐過程中堅持理論與實(shí)際相結(jié)合，深入分析公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況。通過有效的信息整合，整理醫(yī)院面臨的經(jīng)營風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，建立公立醫(yī)院風(fēng)險防范體系。將內(nèi)控制度與公立醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動的開展進(jìn)行有效連接，充分發(fā)揮出現(xiàn)代化信息技術(shù)的監(jiān)督管理職能，完善公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督管理機(jī)制。

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