王思凡,楊 琪,李艷紅,賈 靜,樊雨楠,李 妍

河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050000

缺血性中風(fēng)后尿失禁是由于腦部血液循環(huán)障礙不同程度地影響神經(jīng)系統(tǒng)正常運行,導(dǎo)致膀胱尿道功能受到損害所造成的排尿功能異常。根據(jù)腦卒中后分期不同具有不同的臨床表現(xiàn),包括尿頻、尿急、尿潴留與尿痛等,此外還可引起多種長期并發(fā)癥,如泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎積水甚至腎功能衰竭[1-2]。目前缺血性中風(fēng)后尿失禁臨床在積極應(yīng)對原發(fā)病的基礎(chǔ)上主要采取保守治療,包括行為療法、物理療法與藥物療法等,但藥物療法副作用較多[3-4]。神經(jīng)源性下尿路功能障礙采用傳統(tǒng)保守治療往往不能取得很好的療效,手術(shù)治愈率低且并發(fā)癥較多。盆底生物反饋電刺激療法是一種非侵入性的物理治療方法,是其臨床指南推薦的一種康復(fù)方式,具有便于操作、無創(chuàng)傷性等特點,有較好的治療效果[5]。該病在中醫(yī)上屬于“遺尿”、“小便失禁”等范疇,與脾、腎聯(lián)系密切,多由于病后氣虛、疲勞與老年腎虧等使下元不固、膀胱失約所致,針刺療法治療中風(fēng)后尿失禁具有較好的療效[6]。故本研究選取2020年3月—2022年3月來本院治療的缺血性中風(fēng)后尿失禁患者43例,探討固本理氣針刺法聯(lián)合盆底生物反饋電刺激治療缺血性中風(fēng)后尿失禁的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月來本院治療的缺血性中風(fēng)后尿失禁患者43例,采用區(qū)組隨機法分為對照組22例和觀察組21例,其中對照組男性13例,女性9例,年齡41～72歲,平均年齡(58.47±5.96)歲,平均病程(8.37±1.67)月。觀察組男性12例,女性9例,年齡42～72歲,平均年齡(58.52±5.92)歲,平均病程(8.34±1.64)月。兩組性別、年齡與病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批通過(倫審號:HBZY2021-KY-083-01)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合由腦梗死后引起的膀胱和尿道功能障礙,存在強烈尿意的不受意識性的漏尿,臨床表現(xiàn)為尿失禁、尿頻和尿急,患者雖知尿意,但不能控制排尿[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證為脾腎兩虛證,主癥:行走或站立有尿液流出;次癥:①食少納呆、夜尿頻多、體倦乏力、精神萎靡、大便異常和腹脹;②神疲懶言;③性欲減退、腰膝酸軟和畏寒肢冷;④舌質(zhì)淡,舌體有齒印或舌體胖,或舌質(zhì)淡苔薄白;⑤脈細(xì)弱。具備以上主癥和2項次癥即可診斷[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合缺血性腦卒中中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合尿失禁中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②腦卒中發(fā)作后生命體征平穩(wěn)48 h以后,并在6個月以內(nèi);③年齡18～75歲;④意識清醒,既往無精神病史,能配合治療;⑤發(fā)病前無尿失禁病史,尿失禁評估程度Ⅲ及以上;⑥患者自愿接受本治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲或>75歲者;②并發(fā)心肌梗塞或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病與腫瘤等病患者;③意識不清,無法配合治療者;④既往有精神病史;⑤因糖尿病、前列腺炎與周圍神經(jīng)病變等其他病引起的尿失禁;⑥正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予盆底生物反饋電刺激,采用生物反饋治療儀,參數(shù)設(shè)置為:刺激波形為單項波,頻率為10～50 Hz,脈寬400 μs,上升和下降時間均為0.5 s,每個周期時間為600 s,每次2個周期,1個周期時間為15 min,1次/d?；颊弑３謧?cè)臥位,將電極棒置入直腸,第1次使用時,首先評估盆底支持結(jié)構(gòu)肌肉纖維的控制力和收縮力,通過結(jié)果設(shè)置體化的治療模式,刺激電流大小根據(jù)患者可感覺到肌肉跳動感或收縮而不產(chǎn)生疼痛為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)盆底肌的壓力波形及電值變化從而指導(dǎo)患者進行相應(yīng)盆底肌肉放松和收縮訓(xùn)練,根據(jù)每次完成效果從而調(diào)整下一次電刺激強度。

1.5.2 觀察組 在此基礎(chǔ)上聯(lián)用固本理氣針刺法,取穴:中極、曲骨(雙)、水道(雙)、歸來(雙)、三陰交(雙)、中脘、氣海、關(guān)元、大敦(雙)與行間(雙);保持仰臥位,采用華佗牌一次性針灸針(0.30 mm×40 mm)快速進針,中極、曲骨、水道與歸來穴直刺進針,使針感放射至?xí)幉?針刺三陰交時沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺,進針30 mm左右,用提插補法,使患側(cè)下肢抽動 3 次為度;中脘、氣海與關(guān)元直刺進針,進針后行提插捻轉(zhuǎn)補法,直刺行間穴行提插捻轉(zhuǎn)瀉法;大敦穴快速刺入,采用平補平瀉手法。1次/d,30 min/次,每周治療5次,共治療4周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:尿急、尿頻等癥狀基本消失,能夠隨意控制排尿,排尿頻率為I度,中醫(yī)癥候積分降低≥95%;顯效:尿急、尿頻等癥狀明顯改善,能夠隨意控制排尿,排尿頻率提高Ⅱ度,中醫(yī)癥候積分降低為70%～94%;有效:尿急、尿頻等癥狀有所緩解,排尿頻率提高I度,中醫(yī)癥候積分降低30%～69%;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[9]。

總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 尿失禁程度 治療前后評定兩組尿失禁程度,根據(jù)尿失禁程度分級分為I度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度4級。Ⅰ度:無尿失禁;Ⅱ度:用力、屏氣時出現(xiàn)尿失禁;Ⅲ度:行走、活動時出現(xiàn)尿失禁;Ⅳ度:直立、平臥翻身時出現(xiàn)尿失禁[10]。

1.7.2 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF) 治療前后采用ICI-Q-SF評分評價兩組尿失禁改善情況,包括漏尿的次數(shù)、漏尿量等,總分為21分,評分越低代表尿失禁改善越好[10]。

1.7.3 膀胱殘余尿量 治療前后采用B超測定兩組膀胱殘余尿量。

1.7.4 急迫性尿失禁臨床癥狀評分 治療前后根據(jù)美國老年學(xué)會制定的失禁程度量表評價兩組癥狀評分,大便失禁、小便失禁、排尿次數(shù)、尿急和夜尿根據(jù)炎癥程度評分為0～4分,最高分為12分,正常為0 分,12 分為最高分,評分越高癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.7.5 SF-36量表評分 治療前后采用SF-36評分評價兩組生活質(zhì)量,包括總體健康、生理職能等4項,每項總分為100分,評分越高生活質(zhì)量越好[12]。

1.7.6 中醫(yī)癥候積分 治療前后對兩組主癥(刺痛或酸痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利和肢體沉重等)和次癥(舌質(zhì)瘀斑,舌苔白滑,脈沉)根據(jù)嚴(yán)重程度進行評分,每項主癥評分0～6分,每項次癥評分0～3分,評分越高代表癥候越嚴(yán)重。

1.7.7 血清IL-6、TNF-α和CRP水平 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組血清IL-6、TNF-α和CRP水平[9]。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分比較

治療前兩組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分降低更顯著(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后,對照組總有效率為68.18%,觀察組總有效率為95.24%;觀察組總有效率較對照組明顯較高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)癥候積分差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者中醫(yī)主癥、次癥和總積分較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組中醫(yī)癥候積分降低更顯著(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

2.4 兩組患者治療前后SF-36量表評分比較

治療前兩組SF-36量表各條目評分差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者SF-36量表各條目評分顯著升高(P<0.05);并且觀察組SF-36量表各條目評分升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SF-36評分比較

2.5 兩組患者尿失禁程度分級比較

治療后觀察組尿失禁程度分級較對照組明顯改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者尿失禁程度分級比較

2.6 兩組患者血清炎性因子水平比較

治療后兩組血清IL-6、TNF-α和CRP水平較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組降低更顯著(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α和CRP水平比較

3 討論

卒中后患者的尿動力學(xué)具有一定的特點,主要為逼尿肌的過度活動,在恢復(fù)期可表現(xiàn)為尿失禁,可能是失去大腦皮層抑制后引起逼尿肌反射亢進所導(dǎo)致的,部分患者則會出現(xiàn)逼尿肌收縮無力,甚至無反射,盆底生物反饋電刺激技術(shù)可通過激活陰部神經(jīng)的運動傳出神經(jīng)并經(jīng)反射弧激活而作用于肌肉水平,促進盆底肌發(fā)生持續(xù)性收縮,使肌肉纖維興奮和加強[13-14]。通過刺激尿道外括約肌收縮能夠使其控尿能力增強,并且不影響正常排尿。通過刺激盆底肌可達(dá)到增加膀胱容量、提高膀胱順應(yīng)性與延長尿道控尿帶長度等效果,并且陰部神經(jīng)傳入支的刺激可通過脊髓神經(jīng)反射對逼尿肌從而產(chǎn)生抑制作用[15-16]。在中醫(yī)上并沒有中風(fēng)后尿失禁這一病名的專門記載,屬于“遺尿”“小便失禁”等范疇,病位在膀胱,與脾、腎聯(lián)系密切,多由于病后氣虛、疲勞與老年腎虧等使下元不固、膀胱失約所致,故治療該病的基本原則為固本補腎和調(diào)暢氣機[17-18]。馮建儒等根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑理論針治泌尿生殖系統(tǒng)疾病[19],對該病在治療上注重針刺守氣及氣至病所效應(yīng),操作要點為揣穴進針后必先候氣,氣已至再使用推弩守氣的針刺手法催促針感循行經(jīng)脈,從而達(dá)到氣至病所的治療效果,提出固本理氣針刺法,取穴大部分都是在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下進行,以近部取穴為主(關(guān)元、中極和曲骨),同時配合遠(yuǎn)部取穴(三陰交)、辨證取穴(氣海、水道)等原則。在針刺治療尿失禁中選取最多頻次的腧穴循經(jīng)分別是任脈、足太陽膀胱經(jīng)與督脈穴位,故本研究選取穴位以任脈為主。中脘為任脈穴位,為胃的募穴及八會穴腑會,脾胃為后天之本、氣血生化之源,針刺時應(yīng)時刻兼顧調(diào)和脾胃,可達(dá)固本培元之效。氣海、關(guān)元、中極與曲骨均為任脈腧穴,位于膀胱在腹部的投射區(qū)域,所在區(qū)域神經(jīng)均由L1～4神經(jīng)節(jié)段分布,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”的局部取穴特點,針刺這些穴位可氣至病所。水道、歸來為足陽明胃經(jīng)腧穴,水道穴主腎、膀胱和三焦之疾,通調(diào)水道,歸來穴又名“溪穴”,二穴亦有局部取穴之義[20]。《靈樞·經(jīng)脈》篇云:“肝足厥陰之脈,是主肝所生病者……遺溺閉癃”,林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中指出:“小便不禁,雖膀胱見癥,實肝與督脈三焦主病也”,唐代孫思邈的《備急千金要方》云:“遺溺失禁,出不自知……小便失禁,灸大敦七壯。又灸行間七壯?！贬槾檀蠖?、行間可氣道調(diào)暢氣機的功效。針刺諸穴可起到固本補腎和調(diào)暢氣機的功效[21]。

本研究結(jié)果表明治療后觀察組療效較對照組明顯較高,提示聯(lián)用固本理氣針法可提高治療效果,可能是由于固本理氣針刺法可起到固本補腎和調(diào)暢氣機的功效,從而提高治療效果。治療后觀察組尿失禁程度分級明顯改善,兩組ICI-Q-SF評分、膀胱殘余尿量和急迫性尿失禁臨床癥狀評分均明顯降低,且觀察組降低更顯著,提示聯(lián)用固本理氣針法能夠有效改善缺血性中風(fēng)后尿失禁患者的膀胱殘余尿量、尿失禁癥狀。治療后兩組中醫(yī)癥候積分及生活質(zhì)量評分顯著升高;并且觀察組升高更明顯,提示聯(lián)用固本理氣針法能夠有效改善缺血性中風(fēng)后尿失禁患者中醫(yī)癥候,提高生活質(zhì)量,加速康復(fù)進程。缺血性中風(fēng)的病情嚴(yán)重程度與血清IL-6、TNF-α和CRP炎性因子水平密切相關(guān),故本研究通過監(jiān)測其水平變化觀察病情進展[22],治療后兩組血清IL-6、TNF-α和CRP水平較治療前均明顯降低,且觀察組降低更顯著。針刺可促進AIS溶栓患者神經(jīng)功能恢復(fù),改善日常生活能力,可能與降低炎性因子水平從而抑制炎性反應(yīng)、改善腦血管缺血后再灌注損傷有關(guān)。

綜上所述,采用固本理氣針刺法聯(lián)合盆底生物反饋電刺激治療缺血性中風(fēng)后尿失禁具有較好的療效。