徐 炎,丁 櫻△,李東林,韓姍姍,郭 婷,高 敏

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

IgA腎病(IgA Nephropathy, IgAN)是我國(guó)兒童最常見的原發(fā)性腎小球疾病,以血尿和(或)蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)[1],30%～40%患者會(huì)在20年內(nèi)進(jìn)展成終末期腎病[2]。目前認(rèn)為在遺傳因素的基礎(chǔ)上,黏膜感染導(dǎo)致的免疫球蛋白(Ig)A免疫復(fù)合物在腎小球系膜沉積是主要的發(fā)病機(jī)制,控制感染、激素和免疫抑制劑是主要的治療方法,但存在著免疫抑制、肝損害等不良作用[3]。

中醫(yī)藥在治療IgA腎病中有著療效優(yōu)、經(jīng)濟(jì)效益好、安全、不良反應(yīng)小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但遺憾的是,IgA腎病是1968年提出的現(xiàn)代疾病,中醫(yī)“尿濁”“水腫”“腎風(fēng)”“尿血”“溺血”“溲血”“虛損”等均不能完全概括IgA腎病臨床特點(diǎn)及病理表現(xiàn)。要完全總結(jié)歸納IgA腎病全療程、全方位的中醫(yī)診療方案,則需要對(duì)中醫(yī)理、法、方、藥進(jìn)行進(jìn)一步開拓與創(chuàng)新,在“整體觀念、辨證論治”基礎(chǔ)上,整合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)IgA腎病的理解,繼承與發(fā)揚(yáng)、實(shí)踐與理論相結(jié)合,進(jìn)行大膽和創(chuàng)造性探索。

為此,國(guó)醫(yī)大師丁櫻教授基于50余年臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想,總結(jié)并提煉中醫(yī)治療兒童IgA腎病的理、法、方、藥全療程診治方案,對(duì)中醫(yī)理解、認(rèn)識(shí)、辨治IgA腎病提出了開拓性見解。本文將總結(jié)丁櫻教授論治IgA腎病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),豐富IgA腎病中醫(yī)理論體系,以滿足中醫(yī)治療IgA腎病開拓創(chuàng)新的客觀需求。

1 IgA腎病與中醫(yī)“腎濁病”

IgA腎病與中醫(yī)疾病“尿濁”“腎風(fēng)”“尿血”“虛損”等相似,但不完全符合,如尿血與尿濁指血從尿道排出而無疼痛者和小便混濁、白如泔漿等尿的顏色與性質(zhì)改變的狀態(tài);腎風(fēng)與以風(fēng)邪致病為主的水腫、腰酸、腹脹、頭暈等表現(xiàn)也不完全符合;虛損“由虛致病”與此病“本虛標(biāo)實(shí)”差距頗大。為了解決此問題,丁櫻教授基于“濁毒”沉積于腎臟是IgA腎病的主要病機(jī),創(chuàng)新性提出IgA腎病相當(dāng)于中醫(yī)“腎濁病”。

“濁”即渾濁、不清澈之意,“毒”指對(duì)人體有一定傷害、作用較峻猛的物質(zhì)。丁櫻教授認(rèn)為“濁毒”是對(duì)人體有傷害性的渾濁不清之邪氣,為濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi),難以排除形成的污濁之邪。此邪由外邪侵襲誘發(fā),與濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)而加重,沉積后可使腎難司開闔之職,繼而導(dǎo)致水液代謝失常,尿液清濁不分。在此過程中,“濁毒”既是病理產(chǎn)物,也是致病因素。腎濁乃濕熱瘀之濁毒侵襲腎臟,導(dǎo)致腎臟正常生理功能受損,而出現(xiàn)的當(dāng)藏不藏、當(dāng)泄不泄,清濁不分的一系列病理改變。此處“熱”來自外邪侵襲,“濕”來自小兒體質(zhì)特點(diǎn),“瘀”則是由于濕熱淤積導(dǎo)致的血液運(yùn)行不暢。與西醫(yī)IgA腎病僅為單一疾病概念不同,丁櫻教授所言“腎濁病”是基于50余年與IgA腎病抗?fàn)幣R床經(jīng)驗(yàn)的高度濃縮,有著豐富的中醫(yī)理論內(nèi)涵,是對(duì)IgA腎病中醫(yī)演變機(jī)理和防治規(guī)律的系統(tǒng)闡述,全程都體現(xiàn)了人與自然的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一關(guān)系。

2 “腎濁病”病機(jī)演變規(guī)律

丁櫻教授認(rèn)為腎濁病源于先天脾腎稟賦不足,誘發(fā)于外感之邪,病機(jī)關(guān)鍵是濁毒內(nèi)生,最終結(jié)局是腎臟功能受損所出現(xiàn)的一系列病理變化,其病機(jī)演變分初期、發(fā)作期和緩解期,具體如圖1所示。

圖1 腎濁病病機(jī)演變圖

2.1 初期—風(fēng)熱之邪侵襲

丁櫻教授認(rèn)為,風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),是腎濁病的主要致病因素,風(fēng)邪常善行而數(shù)變,易與寒、熱、暑、濕、燥邪相合,形成兼病,其中風(fēng)熱之邪是導(dǎo)致腎濁病的主要誘因。同時(shí)由于小兒“純陽之體”,其在感受他邪時(shí)仍容易轉(zhuǎn)化為熱證。另外,腎濁病患兒先天脾腎稟賦尤其不足,脾臟不足則正氣虛弱,感邪之后正不勝邪而發(fā)病。故丁櫻教授認(rèn)為腎濁病初期以發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕等外感癥狀為主,尿濁、尿血及腎臟表現(xiàn)不明顯,常存在漏診、誤診的可能。先天脾腎尤嬌是鑒別腎濁病初期與普通外感的最關(guān)鍵因素,小兒本就存在脾腎生理不足的情況,“尤嬌”僅指程度更甚,但毫無疑問此“尤嬌”對(duì)于初診醫(yī)生的鑒別考驗(yàn)更大,有一定的臨床挑戰(zhàn)性。

2.2 急性期—濁毒蘊(yùn)結(jié)由肺及腎

丁櫻教授認(rèn)為風(fēng)熱之邪侵襲,當(dāng)先犯肺,見上述初期表證。而腎濁病患兒脾腎尤嬌,脾主運(yùn)化水谷精微,運(yùn)化無力則水液積聚為濕邪,濕邪化熱后與外熱相合,繼續(xù)入里影響血液運(yùn)行,血絡(luò)阻滯,瘀血內(nèi)生,形成濕、熱、瘀,三邪并重,積聚體內(nèi)合為濁毒。又因“肺腎同源”“金水相生”,肺損后母病及子,濁毒及腎,導(dǎo)致腎失封藏、精微外泄,發(fā)為尿濁、尿血及腎臟改變,為腎濁病?？梢娔I濁病脾腎尤嬌為本,外邪侵襲為標(biāo),為本虛標(biāo)實(shí)之病?？傊?腎濁病急性期可見腎失封藏,出現(xiàn)尿血及蛋白尿,腎為水臟,腎損水液代謝異常出現(xiàn)水腫。濁毒沉積腎臟日久也會(huì)出現(xiàn)腎臟器質(zhì)性病理改變。

2.3 穩(wěn)定期—濁毒退正氣必虛

丁櫻教授認(rèn)為正邪博弈不會(huì)一直處于激烈對(duì)抗?fàn)顟B(tài),或早晚日月交替,或六氣更迭輪轉(zhuǎn),或四季冷暖變換,總有陰陽消長(zhǎng)更迭,疾病總會(huì)達(dá)到陰陽平衡之穩(wěn)定期。在此期間正邪將不再劇烈對(duì)抗,正虛邪去,尿血、尿濁等病理改變也不甚明顯,患兒平日甚至可如常人一般嬉戲游玩。但穩(wěn)定期并不代表疾病的恢復(fù)或者痊愈,只是正氣虧虛,正邪交爭(zhēng)不劇烈的表現(xiàn),實(shí)際上疾病仍在持續(xù)性進(jìn)展。穩(wěn)定期患者脾、腎虧虛還會(huì)持續(xù),且由于濁毒不斷耗傷津液,也會(huì)出現(xiàn)陰虛表現(xiàn)。因此,健脾補(bǔ)腎、滋陰化濁是腎濁病穩(wěn)定期的主要治療原則。

3 “腎濁病”治法與方藥

3.1 初期—疏風(fēng)清熱、益氣健脾

丁櫻教授認(rèn)為腎濁病初期與過敏性紫癜相似,均為風(fēng)熱之邪侵襲,且兩病均有濕、熱、瘀及虛證表現(xiàn),過敏性紫癜影響腎臟后亦可導(dǎo)致腎濁的發(fā)生,腎濁病也可有皮膚紫癜表現(xiàn),兩病本質(zhì)上或?yàn)橥患膊〉牟煌l(fā)展階段。此處治療腎濁病初期沿用治療過敏性紫癜風(fēng)熱證的經(jīng)驗(yàn)方,針對(duì)腎濁病脾腎尤嬌的特點(diǎn),調(diào)整為疏風(fēng)清熱與益氣健脾并重,方選自擬疏風(fēng)消癜方加黃芪、太子參。組成:金銀花、連翹、紫草、竹葉、牛蒡子、荊芥、薄荷、蘆根、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿、凌霄花、牡丹皮、赤芍、忍冬藤、黃芪、太子參、甘草。方中金銀花、連翹疏散風(fēng)熱、輕宣解毒,共為君藥;薄荷輕清涼散、解表透邪,荊芥溫而不燥,與薄荷相配,辛散表邪,紫草甘寒,涼血解毒,三藥共為臣藥;牛蒡子、凌霄花解毒利咽,涼血祛風(fēng),竹葉、蘆根甘寒輕清,透熱生津,蟬蛻、徐長(zhǎng)卿疏散風(fēng)熱,牡丹皮、赤芍清熱涼血,忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò),共為佐藥;甘草健脾和中,調(diào)和諸藥為使;加黃芪、太子參補(bǔ)氣健脾。治則治法如圖2所示。

圖2 腎濁病治法方藥

3.2 急性期—清熱化濁、止血通絡(luò)

丁櫻教授認(rèn)為腎濁病急性期濁毒至盛,清除濁毒是此期的關(guān)鍵,方選自擬清熱化濁湯。組成:生地黃、墨旱蓮、茜草、黃芩、小薊、甘草。方中生地黃清熱涼血止血為君;墨旱蓮涼血止血,益陰補(bǔ)腎,茜草、小薊在增強(qiáng)涼血止血基礎(chǔ)上,又可散瘀化濁,黃芩增強(qiáng)透熱功能,共為臣藥;甘草諸藥為使藥。以上六味藥共同行清熱化濁止血之功,治療腎濁病濁毒蘊(yùn)結(jié)證療效顯著。

丁櫻教授還認(rèn)為腎絡(luò)是腎臟氣血津液輸布和環(huán)流的通道和樞紐,如濁毒清除不及時(shí),必瘀堵腎絡(luò),進(jìn)一步加重腎臟損傷,而“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”。治療應(yīng)祛風(fēng)除濕、清熱化濁、通經(jīng)活絡(luò)。臨床自擬五藤通絡(luò)飲[4],組成:忍冬藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雞血藤、甘草。方中忍冬藤、絡(luò)石藤清熱解毒、疏風(fēng)化濁通絡(luò);青風(fēng)藤、海風(fēng)藤通經(jīng)化濁活絡(luò);雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血、活血通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。丁櫻教授認(rèn)為藤蔓之屬,纏繞蔓延,縱橫交錯(cuò),為通絡(luò)之佳品,與腎濁病甚為契合[5],因此,本方對(duì)于久病入絡(luò),濁毒內(nèi)蘊(yùn),腎絡(luò)瘀阻者尤宜。

3.3 穩(wěn)定期—健脾補(bǔ)腎、滋陰化濁

丁櫻教授認(rèn)為腎濁病進(jìn)入穩(wěn)定期時(shí)正氣虛、邪氣退,應(yīng)以益氣健脾、滋陰補(bǔ)腎為治則,以序貫治療為主,自擬腎病序貫Ⅱ號(hào)方加減[6],組成:黃芪、炒白術(shù)、澤瀉、茯苓、丹參、金櫻子、益母草、當(dāng)歸、甘草。方中黃芪健脾益氣固表為君藥;白術(shù)助黃芪功效為臣藥;澤瀉、茯苓健脾利濕;金櫻子入腎經(jīng),與黃芪共助固表之力;益母草、當(dāng)歸活血補(bǔ)血。以上諸藥合用,表氣得固,脾氣健運(yùn),再加甘草調(diào)和諸藥,相得益彰。丁櫻教授認(rèn)為此方益氣、健脾,兼顧補(bǔ)腎,腎濁病穩(wěn)定期患者可長(zhǎng)期序貫治療。同時(shí),由于腎濁病必有先天脾腎尤嬌表現(xiàn),在疾病初期脾腎虛較重,同時(shí)有風(fēng)邪侵襲時(shí),可在此方基礎(chǔ)上加防風(fēng),借防風(fēng)疏風(fēng)解表之功效,防風(fēng)還可與黃芪配合固表而不留邪,祛邪而不傷正。

丁櫻教授認(rèn)為濁毒持續(xù)耗傷津液,可表現(xiàn)為肝腎陰虛、虛火內(nèi)盛征象,此時(shí),不宜再以補(bǔ)脾為主,應(yīng)當(dāng)使用滋陰補(bǔ)腎、平肝潛陽之法。方選自擬腎病序貫Ⅲ號(hào)方[7],組成:熟地黃、山藥、酒萸肉、桑寄生、茯苓、知母、黃柏、女貞子、當(dāng)歸、丹參、甘草。方中熟地黃滋腎陰、益精血為君藥;酒萸肉滋腎益肝,山藥滋腎補(bǔ)脾,三陰并補(bǔ);桑寄生苦能燥、甘能補(bǔ),長(zhǎng)于補(bǔ)肝腎;知母、黃柏增強(qiáng)滋腎陰、清相火之力;女貞子性偏寒涼,與知母、黃柏合用,加強(qiáng)養(yǎng)陰清虛熱之力;加用丹參、當(dāng)歸以活血化濁;甘草調(diào)和諸藥。丁櫻教授認(rèn)為此方腎、肝、脾三陰并補(bǔ)而重在滋補(bǔ)腎陰,更加丹參、當(dāng)歸活血化濁以“清源潔流”,腎濁病肝腎陰虛、虛火內(nèi)盛可長(zhǎng)期序貫服用。

4 醫(yī)案舉隅

患者,男,15歲,學(xué)生,2017年5月6日初診,主訴“肉眼血尿伴持續(xù)鏡下血尿10天”?；純后w育鍛煉后不慎感冒發(fā)熱,次日出現(xiàn)肉眼血尿,伴有腰痛、頭痛、咽痛。在外院經(jīng)抗生素治療后肉眼血尿無明顯減少,鏡檢紅細(xì)胞維持在(++～+++)/HP。腎臟病理結(jié)果示:IgA腎病(系膜增生型)。刻診:時(shí)發(fā)咽痛、腰痛,肉眼血尿。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。咽紅充血,扁桃體Ⅱ°腫大。西醫(yī)診斷:IgA腎病(系膜增生型)。中醫(yī)診斷:腎濁病(風(fēng)熱侵襲)。治以疏風(fēng)清熱,活血化濁,處方:疏風(fēng)消癜方合清熱化濁湯加減。用藥:金銀花10 g,連翹10 g,紫草10 g,牛蒡子10 g,生地黃15 g,茜草10 g,黃芩10 g,小薊10 g,甘草6 g。5劑,日1劑,水煎,分2次口服。

2017年5月12日二診:服藥后咽痛及腰痛明顯減輕,大便偏稀,日3次,小便色深黃。舌尖仍紅赤,脈滑,扁桃體Ⅰ°腫大,尿常規(guī)檢查:潛血(++),紅細(xì)胞(+++)/HP。治療以上方去金銀花、連翹、黃芩,加薏苡仁30 g,車前草10 g。5劑,煎服法同前。

2017年5月21日三診:服藥后咽痛、腰痛、肉眼血尿癥狀消失。舌質(zhì)紅,舌苔少,脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)檢查:潛血(-),鏡檢紅細(xì)胞0個(gè)/HP。上方減牛蒡子,加墨旱蓮15 g、女貞子10 g。5劑后復(fù)查尿常規(guī)未見異常。患兒堅(jiān)持門診復(fù)查半年,未再發(fā)作。

按:IgA腎病是一類臨床上多見有反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或持續(xù)的鏡下血尿,病理檢查是以腎小球系膜細(xì)胞和(或)系膜基質(zhì)增生,伴系膜區(qū)IgA免疫復(fù)合物顆粒狀沉積為特征的腎小球疾病,多以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。本例患兒病因是外感風(fēng)熱之邪侵襲,從喉嚨循經(jīng)入腎,引動(dòng)濁毒,損傷腎絡(luò),耗傷陰液,治以疏風(fēng)清熱,活血化濁為主。方中,金銀花、連翹、牛蒡子疏風(fēng)清熱利咽,紫草、生地黃、黃芩、茜草清熱涼血化濁,小薊、甘草利尿通淋,兼顧活血化濁。二診外感癥狀減輕,大便偏稀,故去金銀花、連翹、黃芩,加薏苡仁、車前草鞏固通淋之功。三診諸癥消失,但有陰虛表現(xiàn),加墨旱蓮、女貞子以滋陰補(bǔ)腎。縱觀全程,本例重點(diǎn)在于早期清熱化濁兼疏風(fēng)清熱,后期以活血化濁兼滋陰補(bǔ)腎。體現(xiàn)了腎濁病化濁毒在治療過程中的重要作用。

5 結(jié)語

綜上所述,丁櫻教授將IgA腎病歸入中醫(yī)“腎濁病”,發(fā)病既有外感風(fēng)邪侵襲的外因,又有先天稟賦脾腎尤嬌的內(nèi)因,認(rèn)為腎濁病是外因作用于內(nèi)因的結(jié)果。由濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)所形成的“濁毒”既是病理產(chǎn)物,也是致病因素。腎濁病病性屬于本虛標(biāo)實(shí),虛則體現(xiàn)為脾、腎不足,實(shí)則體現(xiàn)在濁毒至盛。治療上進(jìn)行三期分治,初期以疏風(fēng)清熱兼顧益氣健脾;急性期清熱化濁、止血通絡(luò);穩(wěn)定期以益氣健脾、滋陰化濁為主,治療均選用自擬方。同時(shí)丁櫻教授認(rèn)為藤蔓之屬為通絡(luò)之佳品,在急性期重用藤類藥物以活血化濁通絡(luò)?？傊?本文總結(jié)丁櫻教授對(duì)腎濁病的理解、認(rèn)識(shí)、開拓及創(chuàng)新,構(gòu)建了完整的腎濁病理論及治療方案,滿足了中醫(yī)治療腎濁病的客觀需求。