范財霞,傅曉駿,熊榮兵

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院,浙江金華 321017)

蛋白尿是指尿蛋白>150 mg/d或尿蛋白定性實驗陽性,是腎小球濾過屏障受損和(或)腎小管重吸收功能下降所致[1],為慢性腎病的一個重要臨床表現(xiàn),同時也是加速腎臟損傷的獨立因素[2]。西醫(yī)治療以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素或免疫抑制劑為主,但這些藥物存在部分患者不能耐受的情況。

中醫(yī)并無蛋白尿一名,常將其歸于“尿濁”的范疇,若伴有乏力、水腫、尿血等,亦將其歸于“虛勞”“水腫”“血尿”等,其發(fā)生與精微外泄密切相關(guān)。近年來,越來越多的研究證實中醫(yī)在治療尿濁方面具有獨特的優(yōu)勢和顯著的療效,現(xiàn)總結(jié)各家的治療經(jīng)驗如下:

1 從玄府論治

玄府,原指汗孔,最早見于《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者,汗空也”[3]107。后劉完素豐富其概念,引申為存在于身體各處的極微細(xì)結(jié)構(gòu),具有廣泛存在性、微觀性、數(shù)量至多性、功能至全性[4],是氣血津液流通的通道。玄府開闔失司是尿濁發(fā)生的主要原因,玄府郁閉,氣血津液失于流通,停聚于腎,致腎失封藏;或玄府開泄,通利過度,精微外泄而成尿濁。

基于玄府開闔功能失常的病機(jī),治療尿濁主要有通玄和固玄兩種方法[5]。辛以通玄是通玄的基本治法。辛味藥眾多,而臨床常用辛以通玄的藥物當(dāng)屬“風(fēng)藥”。風(fēng)藥并不能簡單地定義為解表藥和祛風(fēng)藥,從廣義上來說,它是指一切味辛性輕,具有祛風(fēng)、息風(fēng)、祛風(fēng)濕等作用,可治療風(fēng)病的藥物。在治療尿濁時,加入風(fēng)藥,可起到開玄解郁、祛風(fēng)勝濕、活血通利、輕清升陽的作用[6]。所謂固玄法,即是指固攝之法。尿濁的發(fā)生主要以本虛為主,尤其是腎臟虛損。因此,有醫(yī)家提出除辛以通玄外,還可使用益腎固本湯以補(bǔ)腎固玄[7]。

自劉完素提出微觀玄府的概念后,玄府理論得到了快速發(fā)展,不少現(xiàn)代醫(yī)家將其用于治療腎病,取得了顯著的臨床療效。

2 從六經(jīng)論治

經(jīng)絡(luò)具有溝通臟腑的作用,腎主封藏之功能有賴于肺、脾、腎、膀胱、三焦的功能正常及其所屬經(jīng)絡(luò)的正常運行。

太陽主一身之表,外邪侵襲,首犯太陽,邪氣外閉于營衛(wèi),上壅于肺,肺失宣降,或邪氣阻于經(jīng)絡(luò),陽氣郁閉,氣化失司,困阻于腎,最終精微下行外泄而尿濁。臨床上可分為邪犯太陽、太陽濕熱及太陽毒熱之證[8]。臨床兼見惡寒發(fā)熱、無汗或自汗出、舌紅苔薄、脈浮緊或浮數(shù)者,證屬邪犯太陽,治宜麻黃湯或越婢湯合四苓湯疏風(fēng)散邪、宣肺利水;癥見惡寒發(fā)熱、身熱不揚、尿濁多沫、身體酸重者,證屬太陽濕熱,治療宜越婢加術(shù)湯宣肺清熱、健脾利水;臨床見身熱汗出、咽喉焮紅潰爛、皮膚瘡癤者,證屬太陽毒熱,宜麻黃連翹赤小豆湯合四苓湯清熱解毒、宣肺利水。

《素問·陰陽離合論篇》曰“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”[3]13。少陽主樞機(jī),太陽失治誤治或腎病失于調(diào)攝,少陽郁結(jié),氣機(jī)不利,精微失于輸布而致尿濁。臨床除見尿濁多沫外,還可見寒熱往來、心煩喜嘔、胸脅苦滿等少陽證癥狀。治療當(dāng)以和解少陽為治則,最經(jīng)典之方劑當(dāng)屬小柴胡湯。方以柴胡、黃芩和解少陽,人參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣,半夏、生姜和胃降逆,全方苦降、甘調(diào)、辛開于一方,調(diào)達(dá)上下,疏暢氣機(jī)。

陽明乃太少兩陽相合之經(jīng),為多氣多血之經(jīng),邪入陽明,易熱化燥。當(dāng)陽明燥熱與太陰濕氣相結(jié),濕熱蘊結(jié)于經(jīng)絡(luò),則可出現(xiàn)小便不利、身重、尿濁等癥[9]。治宜解表宣肺、祛風(fēng)除濕,方用麻黃連翹赤小豆湯加減。若出現(xiàn)便秘、脘腹痞滿、煩躁等“胃家實”的典型癥狀,則可用大承氣湯峻下熱結(jié)。

太陰為開,陰門開,邪氣直中,太陰先傷?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩弧白闾幷?三陰也,其脈貫胃,屬脾,絡(luò)嗌,故太陰為之行氣于三陰”[3]54。太陰為胃輸布精微,太陰功能失司,氣血精微輸布失職,精微外泄。太陰為病,常以寒濕中阻、太陰氣虛為主要[10]。尿濁患者癥見水腫、納差、便溏、時腹自痛、舌淡苔白膩、脈沉,證屬寒濕中阻,方可用苓桂術(shù)甘湯加減以溫脾祛濕。太陰氣虛可分為太陰肺虛及太陰脾虛,太陰肺虛者常見發(fā)熱、惡寒、咳嗽等不適,方用越婢加術(shù)湯以疏風(fēng)散邪、宣通肺氣;太陰脾虛者常見腹脹、納差等癥,方用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣健脾。

少陰主三陰經(jīng)之樞機(jī),少陰樞機(jī)不利,開闔失司,腎失封藏,精微外泄而成尿濁。臨床以少陰陰虛、少陰陽虛多見[11]。少陰陰虛者常見手足心熱、面色潮紅、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥,方用六味地黃丸以滋陰降火、補(bǔ)腎益水;少陰陽虛者常見畏寒怕冷、四肢不溫等癥,方用金匱腎氣丸以溫陽滋腎固精。

厥陰之上,風(fēng)氣主之,外邪表不解,易引起厥陰風(fēng)動,擾動腎之水火,腎失固攝,精微外泄而致尿濁[12]。厥陰證常見上熱下寒之癥,正如厥陰之提綱“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”。治療宜清上溫下,使陰陽調(diào)和,代表方劑為烏梅丸。

在治療尿濁的過程中,還應(yīng)重視“藥物歸經(jīng)”的應(yīng)用[13]。藥物歸經(jīng)是指某藥對某些臟腑經(jīng)絡(luò)的特殊作用,歸經(jīng)不同,治療效果亦不同。脾腎氣虛者可加用黨參、山藥、刺五加、補(bǔ)骨脂等入脾腎兩經(jīng)的藥物,肺腎氣虛者加用黃芪、蛤蚧、五味子、紫河車等入肺腎兩經(jīng)的藥物。

六經(jīng)辨證源于《傷寒論》,是張仲景重要的學(xué)術(shù)成就,尿濁的發(fā)生發(fā)展在六經(jīng)不同時期有其相應(yīng)的特點及治療方法,以六經(jīng)辨證為綱對治療尿濁具有重要意義。

3 從風(fēng)論治

腎風(fēng)最早見于《素問·風(fēng)論篇》,“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面痝然浮腫,腰脊痛,不能正立,其色炲,隱曲不利。診在頤上,其色黑”[3]79。風(fēng)邪通過皮膚陽絡(luò)、太陽經(jīng)、各藏絡(luò)入腎[14],影響腎臟功能。風(fēng)為百病之長,其性開泄,善行而數(shù)變,侵襲人體后客于腎臟,致腎失封藏,精微外泄,是尿濁纏綿難愈的原因之一。

治療腎風(fēng)有祛風(fēng)、御風(fēng)、搜風(fēng)、息風(fēng)之不同[15],藥物有輕清透邪之風(fēng)藥,如荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉等祛風(fēng)解表、宣暢氣機(jī),亦有地龍、僵蠶、全蝎等蟲類藥物開通玄府、化瘀通滯[16]。治療腎風(fēng)時還應(yīng)注意臟腑虧虛是其形成的最基本病機(jī),因此,在祛風(fēng)的同時亦不能忽視臟腑。黃芪堪稱治療腎風(fēng)的經(jīng)典藥物,在治療時加入黃芪,可在固護(hù)脾腎的同時,發(fā)揮其固攝之功,控制體液外泄,抵擋精微的耗散[17]。

風(fēng)邪是誘發(fā)尿濁的原發(fā)因素,也是病情反復(fù)纏綿的誘導(dǎo)因素,故大多數(shù)醫(yī)家在治療時常常兼以祛風(fēng),固護(hù)衛(wèi)氣,已達(dá)到標(biāo)本兼顧的治療目的。

4 從濕熱論治

臨床上不少醫(yī)家認(rèn)為濕熱是尿濁常見的病因病機(jī),濕熱證是本病最常見的證型之一。久居濕地或涉水淋雨,感受濕邪,郁于體內(nèi),久而化熱,濕熱互結(jié);或飲食肥甘厚膩,臟腑失調(diào),濕熱內(nèi)生;或長期使用激素類藥物,久而形成濕熱,阻于脾胃,致升清功能失司,或結(jié)于腎臟,腎失封藏,精微下行外泄而形成尿濁。

從濕熱論治,最核心的就是清熱利濕,但在臨床運用時,又各有不同。治療濕熱證,一要分清濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重的不同[18];二要結(jié)合三焦辨證,重視肺脾腎三臟在濕熱形成中的關(guān)鍵作用。濕熱蘊結(jié)于上焦,治療上應(yīng)重視肺臟,使用輕清透邪之品,如金銀花、連翹、黃芩等清熱解毒祛邪;濕熱壅滯中焦,治療上重視脾臟,使用蒼術(shù)、薏苡仁、半夏等清熱滲濕;濕熱蘊于下焦,治療上重視腎臟,使用石韋、瞿麥、萹蓄等利濕通絡(luò)[19]?！杜R證指南醫(yī)案》曰“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)”[20]。濕熱證并非一成不變,易阻滯氣機(jī),產(chǎn)生瘀血,致濕熱瘀互結(jié),使本病纏綿難愈,所以治療尿濁濕熱證時還應(yīng)注重活血藥物的使用[21]。

濕邪黏滯,為病多纏綿難愈,與熱相結(jié),更是難愈,另濕熱之邪易耗傷正氣,變生他邪,因此,在培本的同時兼以清熱祛濕,標(biāo)本兼治,療效更加顯著。

5 從瘀論治

《景岳全書》曰“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯也”[22]。素體虛弱,氣血虧虛,無力推動血液運行,血滯成瘀;或濕熱停于體內(nèi),或七情內(nèi)傷,氣機(jī)壅滯,血滯脈中而成瘀血。瘀血阻于腎絡(luò),腎主封藏功能失司,精微外泄而成尿濁。瘀血既是尿濁的病理產(chǎn)物,同時也是致病因素?！熬貌∪虢j(luò)為瘀血”,瘀血的產(chǎn)生會加重尿濁,而尿濁日久又會產(chǎn)生瘀血,這也是尿濁纏綿難愈的原因所在。

清代醫(yī)家傅山曾云“久病不用活血化瘀,何除年深堅固之沉疾,破日久閉結(jié)之瘀滯”。因此,在治療尿濁時,應(yīng)將活血化瘀貫穿始終。在選擇活血藥物時,有專家認(rèn)為選用具有破血通經(jīng)作用,能深入病位之藥物,如水蛭、地龍等蟲類藥可達(dá)到更好的治療效果[23]。尿濁血瘀證臨床常用治法為清熱利濕活血、祛風(fēng)活血、溫陽活血、行氣活血[24-25]。癥見頭身困重、口苦口臭、小便深黃、大便黏膩、舌暗苔黃膩、脈沉細(xì)澀等,治療多選用虎杖、牡丹皮、大黃等以清熱利濕、活血化瘀;臨床見眼瞼或全身浮腫、面色黧黑、舌暗,脈浮緊等癥,治療多選用防風(fēng)、荊芥、雷公藤等祛風(fēng)通絡(luò);癥見畏寒、四肢欠溫、尿濁色白、舌暗苔薄白、脈沉細(xì)等陽虛表現(xiàn),治療多選用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天等溫陽之品;臨床見口渴不多飲、胸脅脹滿、善太息、尿多泡沫、舌暗苔薄白、脈弦澀等癥,治療多選用柴胡、川芎、陳皮等行氣通滯。

瘀血貫穿尿濁的始終,在治療時以化瘀為切入點,從整體出發(fā),辨證論治,可更大程度地改善患者的臨床癥狀。

6 從臟腑論治

從中醫(yī)角度看,蛋白質(zhì)屬于“精”的范疇,藏于腎,由脾胃化生,通過肺輸布全身,故尿濁的發(fā)生常與腎脾肺有關(guān)。腎主封藏,腎虛則封藏失司,精微不固外泄;脾主升清,脾虛則升清功能不足,或脾虛濕濁內(nèi)生,蘊而化熱,濕熱擾動精室,精微外泄;肺主皮毛,主衛(wèi)外,主宣降,肺虛則輸布無能,或衛(wèi)外不固,外邪侵襲肺衛(wèi),循經(jīng)下行,擾動腎臟,精微外泄,出現(xiàn)尿濁。盡管尿濁的主要病位在于腎脾肺,但亦與三焦、肝密切相關(guān)?！峨y經(jīng)》曰“三焦者,水谷之道路,氣之所始終也”[26]。三焦通過氣化功能,將精微運輸至人體各處,三焦功能失常,水谷精微不循常道而外溢成尿濁。肝主疏泄,肝失條達(dá),橫逆犯脾,致脾失升清,精微下泄而出現(xiàn)尿濁。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎臟病出現(xiàn)尿濁的基本病機(jī)為脾腎虧虛[27-28],常以益腎健脾為基本治則。從脾腎論治尿濁,要分清脾虛、腎虛之別,辨清脾氣虛、脾虛濕盛、腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、腎精虧虛之證[29-30],然臨床上單獨以脾論治或以腎論治者較少,大多情況都是脾腎同治。尿濁患者常常病久體虛,因此脾腎失調(diào)表現(xiàn)為脾腎虧虛,常以氣虛及陽虛為主[31],故治療時應(yīng)辨清脾腎氣虛證、脾腎陽虛證之不同。

尿濁常因感冒、咽炎等上呼吸道感染而復(fù)發(fā),故治療時應(yīng)注意兩點:一要重視肺衛(wèi)護(hù)外的作用,增強(qiáng)自身正氣,減少上呼吸道感染;二要注意祛邪外出,防止邪氣伏于人體,加重或誘發(fā)尿濁[32-33]。從肺論治,常用治法為清肺解毒利咽和補(bǔ)肺固衛(wèi)益氣[34]。對于發(fā)熱、浮腫、咽喉腫痛、脈浮者,使用射干、馬勃、牛蒡子、蟬蛻等清肺利咽、疏風(fēng)解毒;癥見乏力、水腫、易感冒者,使用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)等益肺固表。

三焦為氣道,通行諸氣,參與水液代謝的全過程,其基本病理為水火失調(diào)、氣化失常、氣機(jī)不暢[35],故疏利三焦十分重要[36]。柴胡與黃芩堪稱為疏利三焦的經(jīng)典藥對。柴胡,味辛、苦,可和解表里、疏肝解郁,與黃芩相配,為和解少陽之經(jīng)典。當(dāng)然,在疏利三焦的同時,還應(yīng)辨清三焦病位之不同,分而論治。

臨床上,從肝論治尿濁,可有疏肝、清肝、平肝、補(bǔ)肝之法[37-38]。尿濁患者見情緒急躁,或情緒低沉、善太息等肝郁癥狀,可使用柴胡疏肝散疏肝解郁。若患者肝郁日久化熱,或喜食肥甘厚膩,濕熱內(nèi)生,結(jié)于肝經(jīng)者,可選用龍膽瀉肝湯清肝泄熱、利濕化濁。若患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴等肝風(fēng)內(nèi)動之表現(xiàn),可選方天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)。尿濁日久,損傷肝陰,證見五心煩熱、耳鳴、盜汗等證者,可予以杞菊地黃丸補(bǔ)肝腎陰。

治療尿濁時以扶正增強(qiáng)臟腑功能為主,兼祛標(biāo)實,隨證加減,可達(dá)到最佳療效,延緩病情發(fā)展,改善患者生活質(zhì)量。

7 結(jié)語

尿濁病機(jī)復(fù)雜,常不能以一家之言一概而論。各醫(yī)家在治療時側(cè)重不盡相同,有從玄府論治、從六經(jīng)論治、從風(fēng)論治、從濕熱論治、從瘀論治、從臟腑論治之別,但不應(yīng)太過強(qiáng)調(diào)某種治法,脫離臨床。臨床上應(yīng)遵循辨證與辨病結(jié)合,不局限于一法一方,博采眾長,活靈活用,方能更好地治療疾病。