張 思,韓 斐

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

抽動障礙(tic disorder,TD)是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病,主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的、無目的的一個或多個部位肌肉運(yùn)動性抽動或發(fā)聲性抽動[1]。根據(jù)臨床特點(diǎn)和病程長短的不同,將本病分為暫時性抽動障礙 (provisional tic disorder, PTD)、慢性運(yùn)動或發(fā)聲抽動障礙 (chronic motor or vocal tic disorder, CTD)和Tourette綜合征 (tourette syndrome, TS) 3種類型[2]。本病患病率呈上升趨勢,目前我國學(xué)齡期兒童和青少年TD患病率達(dá)2.5%,PTD、CTD和TS患病率分別為1.2 %、0.9%和0.4%[3]。TD癥狀復(fù)雜多變,且常共患其他精神和/或行為障礙,嚴(yán)重影響了患兒的日常生活及學(xué)習(xí)。西醫(yī)治療本病相關(guān)藥物主要在于調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)失衡,多有鎮(zhèn)靜和體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖未直接記載其病名及治法,后世醫(yī)家多從肝風(fēng)論治本病,臨床取得較好療效。本文從情志失調(diào)角度出發(fā),探討其在兒童TD發(fā)生、發(fā)展中的關(guān)鍵作用,為全面認(rèn)識本病的病因病機(jī)和拓展臨床治療方法提供一些思路。

1 抽動患兒常伴有情志失調(diào)

中醫(yī)學(xué)中的情志是“七情”和“五志”的統(tǒng)稱,“七情”包括“喜”“怒”“憂”“思”“悲”“恐”“驚”,五志指“心在志為喜,肝在志為怒,肺在志為憂,脾在志為思,腎在志為恐”,情志是中醫(yī)學(xué)對情緒、情感等心理活動的概括[5]。失調(diào)為失去平衡、失于調(diào)養(yǎng)之意,情志失調(diào)即人體對情緒、情感等心理活動失于調(diào)節(jié),表現(xiàn)為情志異常。臨床觀察,TD患兒多伴隨膽小、敏感、執(zhí)拗的性格特點(diǎn)及易興奮、易緊張、易委屈流淚、煩急易怒的情緒特點(diǎn),內(nèi)含“喜”“怒”“憂”“思”“恐”之意,屬于情志失調(diào)的范疇。TD與情志失調(diào)的相關(guān)性還體現(xiàn)在抽動患兒對情志因素的易感易傷性,即TD患兒易受情志刺激影響,情志因素可成為TD發(fā)生或加重的關(guān)鍵因素。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示精神創(chuàng)傷、精神過度緊張、情緒波動、驚嚇是TD患兒癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素[6]。TD常與先兆沖動和后續(xù)癥狀相伴發(fā)生,包括一些不良的感覺、心境如緊張焦慮、興奮或沮喪,在抽動發(fā)生前或后出現(xiàn)[7]。國內(nèi)一項(xiàng)研究納入8～15歲TD患兒共148例,總焦慮檢出率為27.7%[8]。從以上數(shù)據(jù)可看出,情志失調(diào)與TD常伴隨出現(xiàn),是臨床不可忽視的問題。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”,《靈樞·本神》謂“肝氣虛則恐,實(shí)則怒……心氣虛則悲,實(shí)則笑不休”,前后對照指出臟腑與情志的生理病理聯(lián)系,即五臟化五志,五志失?？蓚拔迮K,五臟功能失調(diào)又可致異常情志。因此情志失調(diào)與疾病的關(guān)系包括兩個方面,一為情志因素刺激影響臟腑、氣血功能而導(dǎo)致疾病發(fā)生,一為疾病所致的臟腑、氣血功能失調(diào),而伴發(fā)異常情志。臨床上,TD患兒本身存在情志因素的易感易傷性,且抽動癥狀與情志異常相伴發(fā)生,由于本病病因復(fù)雜,并非單一因素所能解釋,目前研究尚不能證實(shí)情志失調(diào)和TD孰因孰果?；诖?可以認(rèn)為TD與情志失調(diào)并非單向的因果關(guān)系,而是互為因果、彼此加重。

2 情志失調(diào)促進(jìn)TD發(fā)生、發(fā)展

2.1 情志失調(diào)促進(jìn)TD發(fā)生

吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中述小兒“惟較之成人,無七情六欲之傷,外不過六淫,內(nèi)不過飲食胎毒而已”[9],然汪廷珍在按語中寫道“小兒但無色欲耳,喜怒悲恐較之成人更專且篤,亦不可不察也”。后世醫(yī)家也認(rèn)為小兒雖少情志傷害,但并非無喜怒悲恐思[10]。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、心神怯弱,即便在成人看來不甚強(qiáng)烈、微不足道的情志刺激都可能引起臟腑功能失常而致疾病發(fā)生,因此治療兒科疾病更當(dāng)考慮情志的影響。隨著社會競爭的日益激烈,外部環(huán)境對兒童的發(fā)展提出了更高的要求,從單一地提高學(xué)業(yè)成績逐漸向德智體美勞全面發(fā)展靠攏,無形中加重小兒的心理壓力;物質(zhì)欲望的不斷膨脹,加之不良家庭教養(yǎng)方式,其任性、所欲不遂者占多數(shù);電子產(chǎn)品的廣泛使用,網(wǎng)課、游戲等畫面及聲樂刺激使兒童易處于興奮狀態(tài)。在生理狀態(tài)下,人體對情志刺激具有一定調(diào)節(jié)性,當(dāng)心理壓力、所欲不遂和興奮狀態(tài)持續(xù)不解,可致情志失調(diào)[11]。張介賓《類經(jīng)》謂“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,并賅意志,故憂動于心則肺應(yīng),思動于心則脾應(yīng),怒動于心則肝應(yīng),恐動于心則腎應(yīng),此所以五志唯心所使也”[12],《靈樞·口問》言“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖”。“心藏神”,總統(tǒng)精神、意識和思維,對情志活動具有調(diào)節(jié)作用,情志致病,則首傷于心?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》提出“其在天為熱,在地為火,在體為脈,在藏為心”,心為火臟,受情志刺激易化熱化火,正如李東垣所述“凡怒、忿、悲、思、恐、懼,皆損元?dú)?。夫陰火之熾?由心生凝滯,七情不安故也”[13]。如此心神動蕩,心火內(nèi)擾,子病及母,致肝火內(nèi)生?！缎核幾C直訣》謂“肝有熱,目直視不搐,得心熱則搐”[14],心肝熱熾,風(fēng)火相煽,故見抽動癥狀。因此,情志失調(diào)促使TD發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵在于心神失調(diào)、心肝熱熾。

國內(nèi)研究者主張從心理應(yīng)激角度闡釋情志致病內(nèi)涵[15]。諸多研究表明,不良應(yīng)激(壓力、沮喪和焦慮等)可促使抽動癥狀的發(fā)生[16],而下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸過度活躍是TD應(yīng)激反應(yīng)和行為癥狀的中介機(jī)制[17]。生理應(yīng)激基本表現(xiàn)為HPA軸的激活,前額皮質(zhì)和杏仁核等大腦區(qū)域?qū)?yīng)激源的信息傳遞到下丘腦的室旁核,下丘腦的室旁核釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH),從而促進(jìn)垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇[15]。其中糖皮質(zhì)激素可以滲透細(xì)胞膜與神經(jīng)元相互作用從而影響信號通路的調(diào)節(jié)和突觸的長期重塑,特別是在前額皮質(zhì)、杏仁核和海馬區(qū)域[18]。這些激素快速激增的同時,可在前額皮質(zhì)、伏隔核和背側(cè)紋狀體中記錄到多巴胺(dopamine,DA)的釋放[19],而當(dāng)前研究表明TD發(fā)病可能與紋狀體、大腦皮質(zhì)、海馬部位的多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)[20]。國外研究發(fā)現(xiàn),在心理應(yīng)激下,相較于健康對照組,TS患者唾液皮質(zhì)醇、血漿中的ACTH和腦脊液中的CRH升高均更明顯[21-22]。國內(nèi)研究提示,中藥可抑制TS模型大鼠紋狀體DA系統(tǒng)失衡及HPA軸功能亢進(jìn)從而改善大鼠TS癥狀[23]。綜上可知,不良應(yīng)激可能通過HPA軸影響多巴胺能神經(jīng)傳遞,從而參與TD的發(fā)病過程,但該機(jī)制尚未得到進(jìn)一步證實(shí)。HPA軸是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互作用的調(diào)節(jié)機(jī)制,在心理應(yīng)激反應(yīng)中起核心作用;中醫(yī)認(rèn)為“心藏神”“五志唯心所使”,心對情志活動具有調(diào)節(jié)作用。二者在功能上具有類似特征,TD、心神失調(diào)和HPA軸之間是否存在必然聯(lián)系,還有待進(jìn)一步研究。

2.2 情志失調(diào)促進(jìn)TD發(fā)展

情志刺激可傷陰或損陽,致陰陽失衡[24],如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂“暴怒傷陰,暴喜傷陽”。TD患兒臨床可見沖動易怒或心思細(xì)膩敏感,前者易陽亢而動,后者則暗耗營陰,陽亢有余、陰靜不足加重肌肉緊張抽動。情志失調(diào)還可致氣機(jī)逆亂,即《素問·舉痛論篇》所言“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”,如此進(jìn)一步加重身體的失衡狀態(tài)。TD患兒長期處于敏感、壓抑、緊張、焦慮等精神狀態(tài)下,心一直處于高負(fù)荷工作狀態(tài),耗傷心神、心氣,漸及心陰、心血。心之營陰不足不能濡養(yǎng)心神,進(jìn)一步加重心神失調(diào),形成情志刺激→TD→異常情志→病情加重的惡性循環(huán)。

情志失調(diào)還可影響肺、脾、腎功能,使得TD病機(jī)更為復(fù)雜、癥狀反復(fù)波動、遷延不愈。部分TD患兒多擔(dān)心、擔(dān)憂、感到最壞的事情將要發(fā)生,“憂傷肺”,肺主治節(jié)功能失調(diào),外邪侵襲,以外感風(fēng)邪為主導(dǎo),外風(fēng)鼓動內(nèi)風(fēng),又多從熱化,故見外風(fēng)引動證。咽喉為肺之門戶,肝開竅于目,外風(fēng)引動證臨床表現(xiàn)為喉中異聲、清嗓子或咳嗽,擠眉、眨眼,逢感冒可導(dǎo)致抽動癥狀加重,常伴有鼻塞流涕,咽紅、咽干或咽痛等。部分TD患兒學(xué)習(xí)主動,凡事追求完美,加之父母標(biāo)準(zhǔn)高、要求嚴(yán),往往思慮較多。“思傷脾”,加之小兒脾常不足、飲食不知自節(jié),致脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)聚。臨床表現(xiàn)抽動日久,發(fā)作無常,嘴角、腹部抽動,喉中痰聲,食欲不振,面色萎黃,大便偏溏等。還有患兒表現(xiàn)為抽動頻繁有力,平素急躁易怒、沖動任性,乃肝陽亢盛,發(fā)展可化火傷及肝陰,子病及母,進(jìn)一步損及腎陰,臨床可見體形偏瘦、好動、注意力不集中等。

相比于健康兒童,TD患兒更容易受到外部不良評論的影響,如辱罵、嘲笑、歧視和邊緣化等,從而產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等情緒,這些情緒可誘發(fā)或加重抽動癥狀。以色列的一項(xiàng)研究納入60名TD兒童,探索壓力、情緒調(diào)節(jié)、抽動嚴(yán)重程度及共患病之間的聯(lián)系,結(jié)果顯示TD患兒的情緒調(diào)節(jié)困難不僅加重抽動癥狀還加重相關(guān)精神合并癥(焦慮、抑郁和強(qiáng)迫)的嚴(yán)重程度,其環(huán)節(jié)主要為精神壓力、緊張→情緒調(diào)節(jié)困難→TD病情加重→情緒調(diào)節(jié)困難[25]。心理治療對TD患兒的預(yù)后和防止嚴(yán)重精神障礙的發(fā)生具有重要意義[26]。

3 影響TD患兒情志的相關(guān)因素

《靈樞·本神》謂“所以任物者謂之心”,心神能對外界事物刺激做出相應(yīng)反應(yīng),社會功能和身份的變化可以觸動心神而產(chǎn)生喜、怒、悲、思、恐等情志變化[27]。心神失調(diào)本是TD病機(jī)變化的重要環(huán)節(jié),抽動患兒存在心理脆弱的內(nèi)部特點(diǎn),故對外部刺激更加易感,由此產(chǎn)生情緒和行為異常問題。

3.1 軀體癥狀

當(dāng)前研究已證明TD影響患兒的生活質(zhì)量[28]。抽動如頻繁眨眼影響患兒集中注意力、胳膊抽動可影響寫字、喉中發(fā)聲影響飲食物的吞咽,局部抽動往往伴隨著不適感,如頸肩部的抽動可能伴隨著頸部不適,清嗓子的抽動患兒可能伴隨咽干、咽癢或眼部異物感,聳鼻、皺鼻的患兒通常反饋其鼻干、鼻癢或鼻塞。局部不適感與頻繁的肌肉抽動導(dǎo)致不良生活體驗(yàn),影響患兒正常的學(xué)習(xí)、生活,由此產(chǎn)生不良心境。

3.2 共患病的發(fā)生

國外一些研究顯示,63%的TS患兒存在共患病或出現(xiàn)精神病理學(xué)狀態(tài),且多數(shù)患兒同時有2種及以上的共患病[29]。常見共患病有注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)(30%～50%)、強(qiáng)迫障礙(30%～60%)、焦慮障礙(30%～40%)、情緒障礙(30%～40%)、抑郁障礙(23%～26%)、“暴怒發(fā)作”等[30-31]。共患病的存在不僅加大TD的治療難度,更直接影響患兒生活質(zhì)量和心理狀態(tài)調(diào)節(jié)。一項(xiàng)研究將TD患兒與非TD患兒進(jìn)行對照,發(fā)現(xiàn)TD患兒的個人和父母生活質(zhì)量均低于非TD患兒,且與合并ADHD、強(qiáng)迫障礙、抑郁障礙相關(guān)[32]。當(dāng)共患ADHD時,TD病情往往變得更加復(fù)雜,注意力不集中,沖動多動,學(xué)習(xí)成績下降,使得TD患兒面臨更為嚴(yán)重的信心不足和同伴交流困難。將TD共患ADHD組與TD組比較,共患ADHD的TD患兒其同伴交往、學(xué)校生活、抑郁體驗(yàn)三個維度評分(少兒主觀生活質(zhì)量量表)顯著低于TD組[33]。

3.3 緊張的家庭/校園環(huán)境

TD患兒除了受到疾病癥狀的直接影響,還有來自外界環(huán)境的間接影響。家庭是兒童成長過程中的一個重要社會背景,兒科疾病會給家庭帶來養(yǎng)育壓力,父母的心理狀態(tài)失調(diào)會對疾病的治療產(chǎn)生負(fù)面影響[34]。TD患兒出現(xiàn)抽動癥狀或其他行為問題,來自父母的責(zé)罵、懲罰往往使其歸屬感得不到滿足,從而產(chǎn)生壓抑、逆反甚至爆發(fā)的情緒;相反,若父母對其過度保護(hù),易使其產(chǎn)生心理依賴感,變得膽小、害怕新環(huán)境甚至不敢獨(dú)自入睡[8]。校園環(huán)境作為適齡兒童社會化的重要基地,關(guān)系到學(xué)生的成長與發(fā)育,學(xué)生對學(xué)校的歸屬感將直接影響其自身心理健康發(fā)展[35]。TD患兒表現(xiàn)出擠眉弄眼、聳肩抬臀、喉中異聲等令人矚目的動作,容易引起同學(xué)間的模仿與戲謔,若是影響上課或考試氛圍,還可能面臨休學(xué)或休園問題,從而削弱其校園歸屬感,使其自尊受挫,造成心理發(fā)展的矛盾與不平衡。營造良好的家庭與校園環(huán)境亦是治療TD的重要環(huán)節(jié)。

4 從情志失調(diào)角度論治TD

TD伴隨的情志失調(diào)具有多方面含義,包括患兒的性格特點(diǎn)、情緒問題以及對情志刺激的易感易傷性,這些問題的存在可誘發(fā)或加重抽動癥狀,進(jìn)而加大TD的治療難度,同時也提示調(diào)理情志是臨床治療TD的一種思路。國內(nèi)指南和專家共識對于輕度TD患兒推薦先行或僅予醫(yī)學(xué)教育和心理支持[36]。

4.1 開展認(rèn)知教育

TD的整體預(yù)后較為良好,大約2/3的TD患兒于成年后抽動癥狀減輕或消失[1]。對于本病的認(rèn)知不足是加重患兒及家長心理負(fù)擔(dān)的重要原因。家長的過度擔(dān)憂、周圍人群對患兒的不理解或嘲笑均不利于疾病恢復(fù)。應(yīng)開展系列科普講座、發(fā)布科普文章或視頻,以加強(qiáng)社會對本病的認(rèn)識、幫助患兒獲得社會面的理解。要重視對患兒父母的情緒疏導(dǎo),從而樹立對本病的治療信心。

4.2 配合中藥治療

TD發(fā)生發(fā)展病機(jī)復(fù)雜,病涉五臟、內(nèi)外風(fēng)動,情志失調(diào)在其中占據(jù)重要環(huán)節(jié)?！靶闹魃衩鳌薄案沃魇栊埂?調(diào)理情志可從調(diào)理心、肝二臟入手。運(yùn)用中藥鎮(zhèn)心/養(yǎng)心安神、疏肝/柔肝息風(fēng),鎮(zhèn)心安神予龍骨、牡蠣,養(yǎng)心安神予酸棗仁、柏子仁,鎮(zhèn)、潛虛浮之心氣,安、斂怯散之心神。疏肝予柴胡,柔肝予白芍,二者合用剛?cè)岵?jì),切合肝之生理特性;再加僵蠶息風(fēng)止痙,既能息內(nèi)風(fēng)又能散外風(fēng),且性平無毒。中藥治療TD可有效改善患兒的生活質(zhì)量,課題組的前期研究表明TD患兒運(yùn)用靜心止動方(龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁、柴胡、白芍、僵蠶等)治療后,少兒主觀生活質(zhì)量量表的家庭生活、同伴交往、學(xué)校生活、生活環(huán)境、自我認(rèn)識、抑郁體驗(yàn)、焦慮體驗(yàn)七個維度,認(rèn)知、情感兩個成分及總體評分與治療前相比顯著提高[33]。李少春[37]認(rèn)為本病患兒任性、所求不遂占多數(shù),易于氣郁化火、心火上炎,則口出穢語、喉中異聲,治以活血行氣、清心安神。安效先治療TD以平肝息風(fēng)、寧心化痰為主要原則,善用草木類、蟲類和金石類祛風(fēng)藥,臨床療效顯著[38]。

除從心肝論治,還有醫(yī)家通過調(diào)理脾、肺、膽等臟腑來調(diào)節(jié)情志治療本病。李宜瑞認(rèn)為脾藏意,在志為思,若學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重,思慮過度,或所欲不遂,思則氣結(jié),可傷脾致意不守藏,易出現(xiàn)心胸?zé)﹣y、情緒多變、郁郁寡歡,在治療上多配合使用四君子湯[39]。何勇等[40]認(rèn)為本病屬情志病的范疇,中土壅滯、氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常是病機(jī)關(guān)鍵,主張健運(yùn)脾土、通暢氣機(jī)治療本病。肺主氣,與肝相應(yīng),“龍虎回環(huán)”調(diào)暢一身之氣機(jī),王翠芳[41]認(rèn)為TD伴隨的情志問題與肺之氣機(jī)不利相關(guān),臨證運(yùn)用麻黃、桔梗、杏仁調(diào)理肺氣取得較好療效。徐榮謙認(rèn)為素稟膽虛造成的性情特點(diǎn)是TD發(fā)生的內(nèi)因,因此在治療上選用溫膽湯理氣化痰、清凈膽腑[42]。

5 結(jié)語

TD與情志失調(diào)的相關(guān)性體現(xiàn)在生物脆弱(患病的人)、心理脆弱(不良心理狀態(tài))和社會脆弱(易受外部環(huán)境影響)的交互影響,情志失調(diào)既能促使TD的發(fā)生,又是其病情進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。小兒“神識未發(fā)不識言”,往往不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的心境,現(xiàn)臨床治療多注重對抽動癥狀的控制,而忽略患兒伴隨的心理情緒問題。中藥治療TD從調(diào)理情志入手,調(diào)節(jié)心、肝、脾、肺等臟腑功能,從而遏止以情志失調(diào)為中心環(huán)節(jié)導(dǎo)致病情加重的惡性循環(huán)。除此之外還需重視對本病的認(rèn)知教育和患兒及家長的情緒疏導(dǎo),必要時提供心理支持,從生物-心理-社會的相互作用角度認(rèn)識本病,為本病的治療和管理提供新的思路。