付瑩坤,王 歡,房玉濤,史欣德,楊 靜

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京 100700;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心,北京 100700)

近年來由于環(huán)境、飲食等多因素的影響,國(guó)內(nèi)過敏性鼻炎持續(xù)處于高發(fā)態(tài)勢(shì),因發(fā)病時(shí)出現(xiàn)反復(fù)打噴嚏、流鼻涕,鼻癢、鼻塞甚至鼻出血等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。大量臨床中醫(yī)師治療過敏性鼻炎積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),顯示出見效快、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。越來越多的過敏性鼻炎患者選擇服用中藥治療,部分患者得以徹底治愈。本文根據(jù)臨證體會(huì),結(jié)合《百年百名中醫(yī)臨床家叢書》中的治療經(jīng)驗(yàn)及過敏性鼻炎的中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)中醫(yī)治療過敏性鼻炎的理、法、方、藥進(jìn)行了整理與深入分析,以期為廣大中醫(yī)從業(yè)者治療過敏性鼻炎提供臨證指導(dǎo)。

1 過敏性鼻炎的發(fā)病以內(nèi)因?yàn)橹?/h2>

中醫(yī)理論對(duì)過敏性鼻炎的認(rèn)識(shí)符合中國(guó)文化的特點(diǎn),主張內(nèi)求,強(qiáng)調(diào)過敏性鼻炎的發(fā)病原因主要為內(nèi)因。因過敏性鼻炎反復(fù)發(fā)作,發(fā)作多有時(shí)間規(guī)律,其原因更多的應(yīng)責(zé)之于臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)。過敏性鼻炎患者很少先天就過敏,多是在一次外感失治、誤治后,并發(fā)了過敏性鼻炎。自然環(huán)境中的過敏原在近幾十年并沒有明顯變化,甚至部分過敏原濃度還有下降趨勢(shì),與其說環(huán)境變化導(dǎo)致了過敏性鼻炎發(fā)作,不如說是自身臟腑經(jīng)絡(luò)功能的失調(diào)導(dǎo)致了過敏性鼻炎的發(fā)生。因此,通過調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能,使機(jī)體對(duì)過敏原不再敏感,也就避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生,這也是臨證中有大量過敏性鼻炎患者可被徹底治愈的原因。

2 過敏性鼻炎的中醫(yī)理法方藥認(rèn)識(shí)

理法方藥是貫穿中醫(yī)臨床實(shí)踐的整體思維體系。從理法方藥的規(guī)律入手,可逐漸理解各路醫(yī)家從明確病因病機(jī),到確定治則治法,最后給予組方遣藥的整個(gè)診治過程。只有明確中醫(yī)治療的理法思路,才能最終理解用方遣藥的用意。

2.1 理:臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致衛(wèi)表不固,外邪乘虛而入

理是醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)的理論分析及認(rèn)識(shí),是確定治則與治法的前提與基礎(chǔ)。了解醫(yī)家對(duì)過敏性鼻炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),是學(xué)習(xí)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的第一步。干祖望對(duì)病機(jī)認(rèn)識(shí)非常全面,包括了肺怯金寒,鼻失溫養(yǎng);脾虛不健,痰濕泛鼻;清陽失舉,濁蒙鼻竅;瘀血阻滯,鼻竅不利;肺氣壅滯,氣壅逆鼻;氣滯夾風(fēng),清竅閉塞[1]456。陳景河認(rèn)為發(fā)病與表虛衛(wèi)外不固有關(guān)[2]41。馬光亞認(rèn)為鼻為肺之外竅,呼吸之門戶,鼻炎的發(fā)生是由外邪所傷[3]16。臺(tái)灣之所以鼻炎患者多,是因?yàn)榕_(tái)灣為海洋性氣候,寒熱變化不定。過敏性鼻炎早晚噴嚏頻頻,遇冷空氣即作,是內(nèi)熱接觸外寒,寒熱沖擊和抗拒的結(jié)果。過敏性鼻炎屬熱者多,屬寒者少,且內(nèi)熱多是肝火沖逆。馬新云認(rèn)為本病是由于肺氣虛,衛(wèi)表不固,腠理疏松,風(fēng)寒乘虛而入,犯及鼻竅而發(fā)病[4]134。耿鑒庭認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)生,或因感受外邪,或因臟腑失和,以致陰陽失調(diào)[5]233。外感可是風(fēng)寒也可是風(fēng)熱,且患者多內(nèi)有伏熱。于己百認(rèn)為過敏性鼻炎多責(zé)之于肺,病在肺臟,但與脾、腎密切相關(guān)[6]54。因?yàn)榉巍⑵?、腎與機(jī)體免疫狀態(tài)關(guān)系密切,肺脾腎之氣健旺,機(jī)體免疫功能則正常。過敏性鼻炎的發(fā)病多因外感引動(dòng)痰飲,水濕,其癥結(jié)在于肺竅窒塞。鄭魁山認(rèn)為本病發(fā)病是因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒或積久化熱所致[7]。張夢(mèng)儂認(rèn)為本病是因正氣大虛,衛(wèi)外陽弱,肌表不固,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)某些過敏原敏感性增高[8]7。沈英森認(rèn)為本病的病機(jī)是中氣不足,脾氣不升,胃氣不降,肝氣、心火郁結(jié)所致[9]。晁恩祥則認(rèn)為過敏性鼻炎的主要病因?yàn)轱L(fēng)邪侵襲[10]。曾靜等[11]認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)病在于正氣不足、氣機(jī)失調(diào)、風(fēng)伏血分、應(yīng)時(shí)而發(fā)。

綜合上述,過敏性鼻炎的發(fā)病,主因臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致衛(wèi)表不固,外邪乘虛而入,內(nèi)犯鼻竅,邪正相搏,肺氣不得通調(diào),津液停聚,鼻竅壅塞,導(dǎo)致噴嚏、流鼻涕。鼻為肺之竅,過敏性鼻炎病在肺,但與脾、腎及肝膽密切相關(guān),正如《素問·玉機(jī)真藏論篇》所云“脾為孤臟,中央土以灌四傍,其不及則令人九竅不通”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云“氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣”。肺氣的充實(shí),有賴脾氣的輸布,脾氣虛則肺氣虛,而氣之根在腎,腎虛則攝納無權(quán),氣不歸元,陽氣易于耗散,外邪得以內(nèi)侵致病。肝膽火旺,氣機(jī)疏泄失常,清竅閉塞亦可發(fā)病。過敏性鼻炎的本質(zhì)是正氣虛,患者多在勞累、熬夜、月經(jīng)期加重,過敏原相當(dāng)于中醫(yī)的外邪,由于正氣虛,不能悄無聲息地祛邪外出,正邪雙方交爭(zhēng),出現(xiàn)過敏性鼻炎的臨床癥狀。

2.2 法:祛風(fēng)解表以治標(biāo),平調(diào)臟腑以治本

過敏性鼻炎的病因病機(jī)決定了其治則與治法為祛風(fēng)解表以治標(biāo),平調(diào)臟腑以治本。如干祖望對(duì)肺怯金寒、鼻失溫養(yǎng)治以溫肺通竅;對(duì)脾虛不健、痰濕犯鼻治以健脾通竅;清陽失舉、濁蒙鼻竅治以升清通竅;瘀血阻滯、鼻竅不利治以活血化瘀;肺氣壅滯、氣壅逆鼻治以宣泄肺氣;氣滯夾風(fēng)、清竅閉塞治以順氣破滯[1]458。對(duì)同一個(gè)患者,由于多種病機(jī)同時(shí)存在,常是多種治法并用。陳景河在辨證論治的基礎(chǔ)上常配合應(yīng)用益氣固表法[2]42。馬光亞創(chuàng)造性提出養(yǎng)陰平肝法治療過敏性鼻炎,認(rèn)為降肺清火,滋腎保肺是治療過敏性鼻炎的大法[3]18。馬新民主張以疏風(fēng)通竅法配以脫敏中藥治療[4]134。耿鑒庭主張以強(qiáng)壯御風(fēng),祛風(fēng)健鼻為法[5]235;于己百主張以祛風(fēng)散寒解表,化痰祛濕除飲之法治療[6]55;張夢(mèng)儂主張治以益氣固表,助陽護(hù)衛(wèi)法治療[8]8;曾靜等[11]主張治從補(bǔ)益正氣、調(diào)暢氣機(jī)、入血祛風(fēng)著手。陳旭青等[12]從柔肝息風(fēng)角度論治;陳繼鑫等[13]從絡(luò)病理論論治;楊道文教授主張疏風(fēng)與息風(fēng)并舉治療[14]。

醫(yī)家對(duì)過敏性鼻炎的治法雖各有側(cè)重,但總治法還是以祛風(fēng)解表、平調(diào)臟腑為總則。這里的風(fēng)可以是風(fēng)寒,也可是風(fēng)熱,平調(diào)臟腑需考慮肺熱、肺寒、脾虛、肝風(fēng)、膽熱、腎陰虛、腎陽虛等多種因素。祛風(fēng)解表治其標(biāo),見效快,平調(diào)臟腑治其本,所需時(shí)間略長(zhǎng)。由于過敏性鼻炎從發(fā)病到發(fā)展是動(dòng)態(tài)變化的過程,所以每個(gè)患者處在疾病的哪個(gè)階段,決定了治療側(cè)重何種治法。

2.3 方:成方與自創(chuàng)方并見,單方或合方并舉

方從法出,方劑是治療疾病的主要手段和形式,方劑與理法的契合程度直接影響療效。對(duì)于過敏性鼻炎的治療,有些醫(yī)家喜用成方,或單方或合方使用,有的醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)制了專病專方,還有的醫(yī)家則是沒有固定方,隨機(jī)組方。如干祖望多是自己擬方。馬光亞常在成方的基礎(chǔ)上加減,如患者清晨頻頻發(fā)嚏,清涕如注,口有穢氣,舌苔黃厚屬痰火內(nèi)伏的,用龍膽瀉肝湯加味治療[3]16;清涕如注,屬寒飲在肺,用小青龍湯加味;鼻塞,清涕如涌,面白唇淡,口涎多,屬脾虛肺熱的,用四君子加清肺熱的藥物;鼻塞,晴天不塞,陰雨天塞屬熱邪內(nèi)伏,用涼膈散加味。耿鑒庭對(duì)于過敏性鼻炎自創(chuàng)了“御風(fēng)健鼻湯”(由蒼耳子、蟬蛻、防風(fēng)、蒺藜、玉竹、炙甘草、薏苡仁、百合組成)[5]240。于己百喜用小青龍湯加減[6]54。張夢(mèng)儂主張用十全大補(bǔ)湯加減[8]9。蘇惠萍常用川芎茶調(diào)散加減治療過敏性鼻炎[15]。劉暢等[16]運(yùn)用鼻淵通竅顆粒治療過敏性鼻炎癥見前額或顴骨部壓痛、鼻塞時(shí)作、流涕黏白或黏黃,或頭痛,或發(fā)熱,苔薄黃者。王慶國(guó)辨證使用桂枝湯、麻黃附子細(xì)辛湯、玉屏風(fēng)散、小柴胡湯、川芎茶調(diào)散、柴胡桂枝湯等單方或合方加減治療過敏性鼻炎[17]。

過敏性鼻炎非一方所能奏效,縱觀臨床家的用方經(jīng)驗(yàn),可發(fā)現(xiàn)選用的成方有側(cè)重解表的小青龍湯、川芎茶調(diào)散、桂枝湯、麻黃附子湯等;清肺熱的瀉白散;清肝膽實(shí)火的龍膽瀉肝湯;益氣固表的玉屏風(fēng)散;養(yǎng)腎陰的六味地黃丸。由于患者的病機(jī)多是復(fù)雜的,故臨床常合方使用,即使是自創(chuàng)方也多需考慮病機(jī)中的多因素而組方,才保證了臨床療效。

2.4 藥:對(duì)證用藥輔以對(duì)癥用藥

藥有個(gè)性之專長(zhǎng),無論是在方劑基礎(chǔ)上的具體加減應(yīng)用還是選藥組方,都是醫(yī)家思想的體現(xiàn)。干祖望常用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草溫補(bǔ)肺氣;防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛、蓽茇溫肺祛寒;桑白皮、黃芩、馬兜鈴清肺熱;路路通、菖蒲宣通鼻竅;龍膽草、梔子清膽熱;桑葉、夏枯草、薄荷清肝、涼肝;升麻、柴胡升清陽[1]457。陳景河在綜合辨治的基礎(chǔ)上多加用黃芪以固表;用辛夷和白芷引清陽上行;用細(xì)辛、蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷宣通鼻竅[2]41。馬光亞在清瀉肝火時(shí),會(huì)配伍羌活、防風(fēng)、薄荷以取火郁發(fā)之之意;配白芍、川芎、鉤藤、黛蛤散養(yǎng)陰、散郁、柔肝、清肝、平肝;陰虛火旺證除滋陰降火外,配伍葛根、升麻、白芷、甘草升散陽明郁火;慣用山藥、白術(shù)、茯苓、黃芪補(bǔ)益脾氣;桑白皮、地骨皮清泄肺熱[3]17。馬新云用辛夷溫肺通竅止癢;桑葉、黃芩清肺瀉火;玄參養(yǎng)陰清肺;蟬蛻、穿山龍疏風(fēng)通竅,并取其脫敏作用[4]135。耿鑒庭對(duì)于鼻腔呼吸通道受阻者加皂角刺、炮山甲;有血熱現(xiàn)象的加當(dāng)歸尾、紫草;鼻塞涕中帶血加小薊;鼻癢者重用蟬蛻;頭額有緊束感者加蔓荊子[5]243。于己百用蟬蛻、蒺藜、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)脫敏;兼脾虛的加黃芪、五味子、訶子;兼腎虛的加覆盆子、金櫻子、肉蓯蓉[6]56。孔嗣伯喜用太子參加少量生黃芪補(bǔ)脾氣[18]。陳陶后治療鼻炎必用秦艽祛風(fēng)除濕,巧用烏梅、防風(fēng),一收一散,祛風(fēng)抗過敏[19]。劉建華治療過敏性鼻炎用藥以桂枝、白芍最多[20]。

每味藥物的藥性不同,配伍之后發(fā)生的變化會(huì)千差萬別,在中醫(yī)理法的指導(dǎo)下進(jìn)行組方,配合使用有特殊療效的方藥,對(duì)證用藥輔以對(duì)癥用藥,往往能取得更好的療效,對(duì)于臨床家的用藥經(jīng)驗(yàn)如能掌握應(yīng)用,對(duì)提高療效大有裨益。此外,過敏性鼻炎治療中鼻塞需要溫通時(shí)用鵝不食草、細(xì)辛;脫敏中藥用烏梅、地龍、石榴皮;清涕多用益智仁、烏藥、山藥、訶子;養(yǎng)肺陰用百合、玉竹等用藥經(jīng)驗(yàn)亦臨床驗(yàn)之有效。

3 結(jié)語

過敏性鼻炎因于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致衛(wèi)表不固而發(fā)病,其治療大法必是祛風(fēng)解表治標(biāo)的同時(shí),兼顧肺熱、肺寒、脾虛、肝風(fēng)、膽熱、腎陰虛、腎陽虛等多種臟腑功能失調(diào)之本,以及飲停、濕濁、痰垢、瘀血等病理產(chǎn)物的祛除。選方在保持與理法一致的前提下常是方無定方,貴在圓通。用藥在對(duì)證用藥基礎(chǔ)上,配合對(duì)癥用藥,臨床往往能夠取得預(yù)期的療效。中醫(yī)對(duì)過敏性鼻炎的治療經(jīng)驗(yàn)充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理法方藥體系的環(huán)環(huán)相扣、渾然一體,理、法是方、藥之依據(jù),方、藥是理、法之具體體現(xiàn)。