黃曉玲 袁開芬 馬建芳 李艷華 馬狄

盡管肺炎目前最佳治療策略是以病原體為導(dǎo)向的抗生素治療,但由于我國人口老齡化不斷上升,年老患者肺炎發(fā)病率、死亡率在全球范圍內(nèi)仍居高不下,究其原因主要是老年肺炎大多起病隱匿,臨床表現(xiàn)不典型且常合并眾多基礎(chǔ)疾病,造成診療難度大大增加,容易誤診漏診,嚴(yán)重者可導(dǎo)致病情逐漸加重,甚至死亡。近期研究發(fā)現(xiàn)與增齡相關(guān)的肌少癥會(huì)引起包括呼吸肌、吞咽肌在內(nèi)的全身骨骼肌質(zhì)量、力量低下并伴有骨骼肌功能減退,進(jìn)而增加老年患者肺炎發(fā)生概率,而老年肺炎患者因食欲減退、營養(yǎng)不良等情況也易導(dǎo)致肌少癥患病率增高,肺炎合并肌少癥使得老年患者健康面臨新挑戰(zhàn)。因此,為了進(jìn)一步提高老年肺炎患者診療水平,不僅需要考慮抗生素合理使用,也應(yīng)關(guān)注與增齡相關(guān)的機(jī)體生理功能潛在變化。本文旨在對近年來老年肺炎與肌少癥之間所開展的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述,從而為老年肺炎患者早期進(jìn)行肌少癥篩查、預(yù)防和干預(yù)提供理論依據(jù),從肌少癥方向?yàn)榉窝自\療提供新思路。

一、肌少癥分類及診斷

1. 肌少癥分類

肌肉減少癥(sarcopenia)簡稱肌少癥,是一組與增齡相關(guān)的、進(jìn)行性、全身性骨骼肌質(zhì)量、力量低下并伴有功能減退的老年綜合征。肌少癥最初于1989年由Rosenberg首次提出,隨著研究不斷深入,人們已經(jīng)認(rèn)識到肌少癥是一種獨(dú)立的疾病,具有國際疾病分類編碼ICD-10。根據(jù)病因不同,肌少癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性肌少癥主要與衰老相關(guān),繼發(fā)性肌少癥主要由一些疾病而引發(fā),如慢阻肺、慢性腎衰、惡性腫瘤、器官衰竭、炎癥性疾病等[1]。根據(jù)持續(xù)時(shí)間長短,持續(xù)時(shí)間<6個(gè)月是急性肌少癥,通常與急性疾病或急性損傷有關(guān),≥6個(gè)月則為慢性,多與慢性進(jìn)行性疾病相關(guān)[2],也有學(xué)者將肌少癥定義為重大生理應(yīng)激事件28天內(nèi)的肌肉質(zhì)量和功能變化,這可能在疾病康復(fù)后部分恢復(fù),但可能無法回到病前水平,急性肌少癥的發(fā)生可能增加慢性肌少癥長期風(fēng)險(xiǎn)[3]。根據(jù)病情進(jìn)展情況,歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)認(rèn)為肌少癥分為3期,一期為肌少癥前期,僅存在肌肉質(zhì)量低下,不影響肌肉力量或身體表現(xiàn);二期為肌少癥期,合并低肌肉力量;三期為嚴(yán)重肌少癥期,已出現(xiàn)身體活動(dòng)能力下降表現(xiàn)[1]。

2. 肌少癥診斷

針對不同國家和種族之間的差異,我國人群多采用2016亞洲肌肉減少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)共識診斷標(biāo)準(zhǔn),主要包括三點(diǎn): 肌肉力量、質(zhì)量以及軀體活動(dòng)能力。(1)肌肉質(zhì)量:通過雙能X射線吸收法(DXA)測量四肢骨骼肌質(zhì)量/身高(m)2得到四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI),男性<7.0kg/m2,女性<5.4kg/m2或生物電阻抗分析(BIA)測定ASMI,男性<7.0kg/m2,女性<5.7kg/m2。(2)肌肉力量:握力是目前亞洲肌少癥研究中最廣泛使用的肌肉力量測量方法,AWGS將低握力定義為男性<26kg、女性<18kg。(3)軀體活動(dòng)能力:步態(tài)速度測試最常用來定義身體性能下降,推薦步速<0.8m/s,AWGS 2019更新了肌少癥診治共識,將臨界值從0.8m/s提高到<1.0m/s,5次椅子起立時(shí)間>12s也被視為低體能表現(xiàn)。測量人體相關(guān)指標(biāo)如中上臂圍(MUAC)和小腿圍(CC)也可對肌少癥進(jìn)行初始評估,AWGS 2019推薦CC作為社區(qū)肌少癥篩查工具,男性<34cm,女性<33cm,但在目前指南中缺乏關(guān)于MUAC的推薦臨界值[4]。

二、老年肺炎合并肌少癥病理生理機(jī)制

Altuna-Venegas等人對1598例老年患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)肌少癥患病率為15.1%,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)累計(jì)發(fā)病率為15.14%,在多因素模型中,老年肌萎縮患者出現(xiàn)CAP風(fēng)險(xiǎn)比非肌萎縮者高3.88(95%CI2.82～5.33)[5]。研究顯示肌少癥患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加,是老年肺炎患者呼吸衰竭、死亡的重要原因之一。呼吸性肌少癥于2020年首次提出,被提議作為一個(gè)新的術(shù)語用于定義肌少癥和呼吸肌之間關(guān)系,即隨著年齡的增長,呼吸肌質(zhì)量和力量低下,進(jìn)而出現(xiàn)呼吸功能低下,而相對于健康老年人,老年肺炎患者更易出現(xiàn)肌少癥,肺炎會(huì)降低呼吸相關(guān)肌肉力量和質(zhì)量,被稱為肺炎相關(guān)性肌少癥[6],老年肺炎合并肌少癥病理生理機(jī)制較為復(fù)雜,可能是炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、蛋白質(zhì)合成與分解失衡、營養(yǎng)不良、活動(dòng)減少等多因素參與其中。

1. 炎癥反應(yīng)

與增齡相關(guān)的慢性低級別炎癥即炎癥性衰老是肌少癥重要致病因素,主要表現(xiàn)為隨著年齡增加,老年人血液中抗炎細(xì)胞因子降低、促炎細(xì)胞因子升高,機(jī)體長期處于低水平炎癥狀態(tài)。大量文獻(xiàn)表明肌少癥發(fā)生時(shí),白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子不同程度升高。肌少癥作為一種無菌、低級別慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成與代謝失衡,進(jìn)而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降。肺炎發(fā)生時(shí),多種細(xì)胞因子受到炎癥刺激在急性炎癥早期即可升高,激活肌萎縮分子通路,刺激肌肉蛋白質(zhì)分解代謝并抑制合成,加重肌少癥發(fā)生。IL-6可上調(diào)肌生長抑制因子Myostatin和肌萎縮蛋白F-box-1Atrogin-1表達(dá),負(fù)向調(diào)控骨骼肌生長,加速蛋白質(zhì)分解代謝。肌肉組織含有人體內(nèi)最多蛋白質(zhì),IL-6通過破壞蛋白質(zhì)合成和直接參與蛋白質(zhì)分解,造成肌肉合成刺激減少,肌肉質(zhì)量下降[7]。研究發(fā)現(xiàn)老年小鼠骨骼肌質(zhì)量低于年輕小鼠,但I(xiàn)L-6水平明顯高于年輕小鼠,注射IL-6受體抑制劑能抑制萎縮基因肌肉環(huán)指蛋白1(MuRF1)的表達(dá),顯著改善小鼠肌萎縮[8]。轉(zhuǎn)錄因子核因子κB (NF-κB)的激活是整個(gè)肌萎縮過程關(guān)鍵,TNF-α通過誘導(dǎo)NF-κB調(diào)控炎性因子和趨化因子表達(dá),干擾骨骼肌生長,同時(shí)激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)使得肌肉蛋白丟失[9]。CRP通過在骨骼肌微血管內(nèi)皮中表達(dá)的FCGriIB介導(dǎo)骨骼肌葡萄糖傳遞抑制引起胰島素抵抗,胰島素外周活性降低導(dǎo)致的相對分解代謝可能會(huì)降低肌肉組織蛋白質(zhì)合成代謝速率,最終導(dǎo)致肌肉功能受損[7,10]。簡而言之,炎癥性衰老與肺部急性炎癥反應(yīng)相互協(xié)同作用于老年肺炎合并肌少癥發(fā)生,抗炎治療不僅能減輕炎癥反應(yīng),各種炎癥因子及其下游途徑也被認(rèn)為是預(yù)防和治療肌萎縮潛在靶點(diǎn)。

2. 氧化應(yīng)激與線粒體功能障礙

氧化應(yīng)激是活性氧(ROS)的氧化損傷與抗氧化防御系統(tǒng)之間失衡引起,是CAP發(fā)病機(jī)制之一。CAP患者細(xì)胞內(nèi)ROS增多,體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高并增加炎癥介質(zhì)產(chǎn)生。Kato等人在小鼠成肌細(xì)胞(C2C12)中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)ROS水平升高不僅增加肌萎縮相關(guān)基因atrogin-1和肌生長抑制素表達(dá)而誘導(dǎo)肌萎縮,還增加了TNF-α產(chǎn)生[11],對CAP患者加用抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)不僅能抑制atrogin-1和肌生成抑制素mRNA表達(dá),還能降低TNF-α,減輕肺炎患者炎癥和氧化損傷[12]。ROS的增加還伴隨著線粒體功能下降,線粒體功能障礙引起線粒體生物能量學(xué)的進(jìn)行性下降,是肌少癥另一驅(qū)動(dòng)力,表現(xiàn)為最大攝氧量減少,肌肉疲勞易感性增加。線粒體DNA(mtDNA)靠近呼吸鏈,呼吸鏈?zhǔn)荝OS產(chǎn)生主要部位,線粒體基因組靠近細(xì)胞膜有利于ROS誘導(dǎo)的mtDNA突變和氧化損傷,mtDNA損傷的增加導(dǎo)致電子傳遞鏈功能障礙,增加mtDNA缺失與氧化應(yīng)激,導(dǎo)致低能量和ROS產(chǎn)生,大量線粒體活性氧的存在,加速了端?？s短速度和肌肉細(xì)胞衰老,誘發(fā)肌萎縮[13,14]。

3. 蛋白質(zhì)合成與分解失衡

骨骼肌中的肌纖維主要由蛋白質(zhì)組成,正常情況下蛋白質(zhì)合成與分解處于動(dòng)態(tài)平衡,平衡破壞時(shí)肌少癥風(fēng)險(xiǎn)增加。肺炎患者體內(nèi)促炎細(xì)胞因子升高,通過激活calpains和caspase-3切割肌原纖維蛋白,誘發(fā)肌肉蛋白水解,然后通過泛素蛋白酶體系統(tǒng)進(jìn)一步降解,自噬是肌萎縮另一途徑,通常發(fā)生在膿毒血癥和間歇性缺氧時(shí)[15,16]。隨著年齡增長,胰島素抵抗逐漸增加,胰島細(xì)胞功能減弱,胰島素分泌進(jìn)行性減少,肌肉蛋白質(zhì)合成減少。胰島素樣生長因子1(IGF1)/磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)是蛋白質(zhì)合成主要途徑[17],涉及細(xì)胞因子眾多,通路復(fù)雜。老年肺炎病人還常伴有激素代謝異常和炎癥因子失衡等與增齡相關(guān)的身體成分變化,其通過多種途徑調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝平衡,促進(jìn)肌少癥發(fā)生。

4. 營養(yǎng)不良與活動(dòng)減少

吸入性肺炎在肺炎住院患者中逐漸增加,是導(dǎo)致老年人入住ICU,甚至死亡的主要因素之一,Komatsu等人發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎會(huì)引起呼吸肌、骨骼肌和吞咽系統(tǒng)肌肉萎縮,咳嗽反射減弱,氣道分泌物清除減少,口咽部異物殘留,增加感染風(fēng)險(xiǎn),容易引起吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致慢性炎癥,與吞咽相關(guān)的肌肉減少會(huì)造成吞咽困難,影響食物攝入[15]。肌少癥會(huì)導(dǎo)致呼吸肌力量下降,吸氣、呼氣功能減退,最終肺功能下降,增加老年肺炎發(fā)生率,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致因骨骼肌、吞咽肌等功能減退而引起肺炎患者跌倒、骨折、營養(yǎng)不良等事件發(fā)生,加重病情進(jìn)展,因此,老年肺炎合并肌少癥患者更易發(fā)展至重癥肺炎,危及生命。徐江奇等人研究發(fā)現(xiàn)肌少癥合并老年CAP患者住院時(shí)間、費(fèi)用、轉(zhuǎn)為重癥肺炎及死亡例數(shù)相比于非肌少癥組明顯升高(P<0.05),采用多因素Logistic回歸,對潛在混雜因素調(diào)整后顯示肌少癥為老年CAP轉(zhuǎn)為重癥肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。疾病狀態(tài)下能量消耗增加,老年患者因味嗅覺減退、牙齒不好、進(jìn)食及吸收障礙、抑郁或服用藥物等因素,容易造成食欲缺乏甚至厭食,導(dǎo)致能量攝入不足,蛋白分解增多,致使肌萎縮,同時(shí)由于合并基礎(chǔ)疾病、器官功能減退及高齡等原因使得病情較重,住院時(shí)間延長,長時(shí)間的臥床導(dǎo)致肌肉廢用,引起肌肉蛋白丟失。

三、肌少癥標(biāo)志物在肺炎中的應(yīng)用

1. 臨床常用生化指標(biāo)

(1) 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)

AST主要分布在心肌,其次是肝臟、骨骼肌等組織,正常血清AST含量較低,肌肉壞死后釋放到血液中。ALT是糖異生中關(guān)鍵酶,肌肉蛋白質(zhì)被分解成氨基酸,氨基酸又將丙氨酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸,用于葡萄糖或能量產(chǎn)生,維持肌肉質(zhì)量與功能。低AST或低ALT反映了骨骼肌力量低下,肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Chung等人發(fā)現(xiàn)ALT<18.5IU/L可以預(yù)測老年糖尿病患者肌肉力量低下風(fēng)險(xiǎn)[19]。He等人研究發(fā)現(xiàn)肌少癥患者血清AST活性較高,但與無肌少癥患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這一原因可能是因?yàn)锳ST分布廣泛,結(jié)果受到其他靶器官影響,故他們聯(lián)合了AST和ALT,通過計(jì)算AST/ALT比值來研究其與肌少癥之間關(guān)系,二元回歸分析顯示血清AST/ALT(OR=2.247)是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),對肌少癥診斷效果較好,AUC為0.680,截止值>1.35[20],定期隨訪AST/ALT可能是肌少癥篩查和管理的有效策略,我們應(yīng)警惕AST或ALT低于正常水平的老年患者。

(2)血清肌酐(Cr)/胱抑素C(CysC)

Cr由磷酸肌酸產(chǎn)生,是肌肉分解代謝最終產(chǎn)物,其生成與肌肉質(zhì)量成正比,被認(rèn)為是反映全身肌肉質(zhì)量的潛在標(biāo)志,但Cr易受藥物、飲食、腎小球?yàn)V過功能等影響,準(zhǔn)確性欠佳。CysC在所有有核細(xì)胞中產(chǎn)生,不受肌肉質(zhì)量影響,大約99%過濾后的CysC在近端小管被重吸收,并被完全分解代謝,剩余部分在尿液中基本完整消除[21]。通過CysC校正Cr所得的Cr/CysC比值(CCR)(CCR也被稱為肌減少指數(shù)SII=Cr/CysC ×100%)不僅能鑒別低肌肉質(zhì)量,還與老年肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Huang等人發(fā)現(xiàn)低肌肉質(zhì)量組(Cr/CysC×100%)老年CAP患者1、2、3年死亡率高于高肌肉質(zhì)量組,調(diào)整潛在混雜因素后,Cox回歸分析顯示相比高肌肉質(zhì)量組,低肌肉質(zhì)量組在1、2和3年隨訪中的死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加(1年HR=1.9,95%CI:1.46～2.48;2年HR=1.85,95%CI:1.44～2.39;3年HR=1.85,95%CI:1.44～2.37),還發(fā)現(xiàn)低AST/ALT也與老年CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[22],但該研究僅納入了住院的老年肺炎患者,與門診患者相比,住院患者本身可能病情更嚴(yán)重,更容易營養(yǎng)不良,肌少癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。另一研究發(fā)現(xiàn)SII能有效地預(yù)測老年CAP患者死亡率,但僅與老年女性感染性休克有關(guān),這一原因可能與男性和女性在脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成分和身體新陳代謝方面存在差異或回顧性研究所致選擇偏倚有關(guān),但無論哪組,高SII都是老年CAP患者死亡率的保護(hù)因素(總組:HR=0.64,95%CI:0.48～0.84;P<0.05;男性組:HR=0.69,95%CI:0.49～0.97;P<0.05;女性組:HR=0.39,95%CI:0.24～0.62;P<0.05)[23]。

(3) 空腹胰島素(INS)×前白蛋白(PA)(INS×PA)

PA是非急性感染個(gè)體蛋白質(zhì)代謝平衡的指標(biāo),半衰期較短,可以反映營養(yǎng)狀況的劇烈變化。胰島素通過促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和抑制蛋白質(zhì)分解,在蛋白質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用,許多研究報(bào)道高胰島素血癥能增加肌肉蛋白質(zhì)合成。He等人發(fā)現(xiàn)INS×PA<1833 mU/mL×g/L是肌少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,INS×PA不受代謝因素影響,對肌少癥診斷效果較好,AUC為0.705,截止值≤1500.16mu/mL×g/L[20],但該研究納入對象為中國西部健康與老齡化趨勢(WCHAT)研究的4099名成年人,因地區(qū)、種族、飲食差異等原因,其結(jié)果可能并不適用其他地區(qū)老年人,且僅采用了單一的血清測量,未來還需開展進(jìn)一步前瞻性研究來證實(shí)其發(fā)現(xiàn),但I(xiàn)NS*PA的水平應(yīng)給予更多關(guān)注。

2. 影像學(xué)參數(shù)

通過腹部CT所獲得的第3腰椎水平骨骼肌指數(shù)(L3-SMI)與全身肌肉質(zhì)量評估最為相關(guān),但并不是每位患者都接受了腹部CT檢查,多數(shù)肺炎病人僅接受了胸部CT掃描。大量研究發(fā)現(xiàn)通過胸部CT計(jì)算第12胸椎(T12)、第4腰椎(L4)、第1腰椎水平(L1)的骨骼肌面積(SMA)和骨骼肌指數(shù)(SMI)與腹部CT所得到的L3-SMI具有顯著相關(guān)性[24-26],說明利用機(jī)會(huì)性胸部CT所獲得的相關(guān)參數(shù)可以作為肌少癥篩查指標(biāo),且不額外增加成本及輻射風(fēng)險(xiǎn)。Guo等人利用胸部CT計(jì)算椎旁肌面積(PMA)并繪制ROC曲線分析死亡預(yù)測效果,當(dāng)PMA為19.86cm2時(shí),預(yù)測入住ICU的嚴(yán)重CAP患者死亡的敏感度和特異度分別為0.447和0.879,將其納入多變量回歸分析后得出PMA是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(校正OR=0.886,95%CI:0.835±0.940,P<0.001),PMA每增加一個(gè)SD,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低11.4%,PMA有助于早期識別入住ICU的嚴(yán)重CAP患者不良預(yù)后[27],CT篩查肌少癥的臨界值仍存在爭議,限制了在臨床上的廣泛應(yīng)用,還需開展進(jìn)一步研究來確定我國患者參考值,更好應(yīng)用于實(shí)踐。

四、肺炎合并肌少癥治療

1. 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不但能提高蛋白質(zhì)合成速率,減少分解,還能增加肺泡通氣量,改善肺功能,降低肺炎相關(guān)死亡率,同時(shí)調(diào)節(jié)炎癥及氧化應(yīng)激水平。阻力、有氧、平衡和全身振動(dòng)訓(xùn)練都顯著改善了肌少癥患者肌肉狀況和身體機(jī)能,抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)是優(yōu)先選擇,有氧運(yùn)動(dòng)通過增加峰值耗氧量改善心血管適應(yīng)性,抗阻運(yùn)動(dòng)通過增加肌肉力量來改善神經(jīng)肌肉適應(yīng)性并提高蛋白合成速率[28]。研究顯示每周3次的2-3組中等或高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng),持續(xù)12周以后老年人的肌肉力量、質(zhì)量和身體活動(dòng)能力得到明顯改善,并有利于減少嚴(yán)重肌少癥頻率[29]。Maruya等人發(fā)現(xiàn)結(jié)合步行及深蹲、單腿站立和腳跟抬高的6個(gè)月家庭鍛煉計(jì)劃也能有效提高≥60歲肌少癥前期或肌少癥患者最大步行速度和肌肉力量,使病人的肌力和肌肉功能得到明顯改善[30]。運(yùn)動(dòng)應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn),早期開始體育鍛煉可能會(huì)減少老年時(shí)期肌少癥發(fā)生,無論運(yùn)動(dòng)類型、頻率及強(qiáng)度如何,定期規(guī)律運(yùn)動(dòng)均對預(yù)防肌少癥有益,可提高肌肉性能,防止肌萎縮。

2. 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)不足是肌少癥重要危險(xiǎn)因素,充分的能量攝入能顯著增加肌肉質(zhì)量和力量,應(yīng)是老年病人綜合管理的重要組成部分,但往往被忽視或沒有給予足夠重視。亮氨酸、維生素D、乳清白蛋白不但能增加老年人肌肉蛋白質(zhì)合成和肌肉力量,還能改善軀體功能。對于>65歲老年人,建議增加每日蛋白質(zhì)攝入量(預(yù)防:1～1.2g/kg/d,明確診斷肌少癥:1～1.5g/kg/d,嚴(yán)重肌少癥:>1.5g/kg/d) 并補(bǔ)充大量必需氨基酸,如每日至少提供2.8～3g亮氨酸。乳清白蛋白已被國內(nèi)專家推薦為蛋白質(zhì)補(bǔ)充首要選擇,是一種優(yōu)選高質(zhì)量蛋白,其能導(dǎo)致血漿氨基酸水平短暫升高,進(jìn)而導(dǎo)致餐后蛋白質(zhì)合成增加,蛋白質(zhì)合成主要刺激物亮氨酸也在乳清白蛋白中高度表達(dá)[31],但大部分老年人因消化吸收障等原因并未達(dá)標(biāo),更應(yīng)引起重視。研究發(fā)現(xiàn)與單一治療相比,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+營養(yǎng)干預(yù)的聯(lián)合治療是肌少癥首選治療方案,可以實(shí)現(xiàn)肌肉質(zhì)量和力量的最大改善。

3. 藥物治療

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI/ARB)除了用于高血壓治療還能預(yù)防吸入性肺炎,可能與ACEI/ARB類藥物會(huì)增加P物質(zhì)濃度,導(dǎo)致咳嗽反射敏感性增高,氣道清除能力增強(qiáng)有關(guān)[6]。呼吸系統(tǒng)疾病中常用的β2受體激動(dòng)劑能刺激β2腎上腺素能受體,促進(jìn)肌肉肥大和肌纖維類型轉(zhuǎn)變,對抗肌萎縮和肌無力[32]。降糖藥與肌少癥之間的關(guān)聯(lián)已有文獻(xiàn)報(bào)道。二甲雙胍通過抑制NF-κB基因表達(dá),導(dǎo)致與衰老相關(guān)的癥狀和病理學(xué)延遲發(fā)作[33]。胰島素能改善骨骼肌中的胰島素信號傳導(dǎo),促進(jìn)蛋白質(zhì)合成同時(shí)改善骨骼肌線粒體功能[34]?；请孱惣案窳心晤愃幬锿ㄟ^作用于β細(xì)胞膜上鉀離子通道促進(jìn)胰島素分泌,應(yīng)用這類藥物理論上能減少肌肉質(zhì)量喪失,但研究發(fā)現(xiàn)會(huì)增加肌萎縮風(fēng)險(xiǎn)。生長激素、睪酮、選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑(SARMs)、肌肉生長抑制素(MSTN)等激素類藥物可以增加肌肉力量或質(zhì)量,通過促進(jìn)肌肉衛(wèi)星細(xì)胞增殖分化、減輕炎癥反應(yīng)、改善線粒體功能、增加胰島素敏感性、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等多種途徑對肌少癥發(fā)揮防治作用[35-38]。徐江奇等人研究發(fā)現(xiàn)維生素D2注射液聯(lián)合阿奇霉素治療雖并未顯著降低老年CAP合并肌少癥患者轉(zhuǎn)ICU比例及死亡率,但可顯著縮短住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用,究其原因,這與兩者聯(lián)合應(yīng)用對減輕炎癥、改善肺功能更顯著存在密切關(guān)聯(lián)[39]。藥物治療始終是肌少癥領(lǐng)域薄弱環(huán)節(jié),目前針對肌少癥的藥物研究大多仍只是在實(shí)驗(yàn)階段,安全性和有效性還有待臨床試驗(yàn)驗(yàn)證,針對肺炎-肌少癥共同作用的治療藥物較少且療效不確切,尋求兩者共同作用的治療、預(yù)防藥物應(yīng)是未來進(jìn)一步研究方向。

五、小結(jié)與展望

綜上所述,肺炎與肌少癥存在緊密聯(lián)系,老年肺炎病人更易出現(xiàn)肌肉力量、質(zhì)量和功能的下降而罹患肌少癥,肌少癥又進(jìn)一步引起肺炎反復(fù)發(fā)作,加重肺炎進(jìn)展,加劇肺功能惡化及不良事件發(fā)生。隨著老齡化時(shí)代到來,與增齡相關(guān)的老年綜合征日益增多,肺炎合并肌少癥使得老年人健康面臨新的挑戰(zhàn),我們應(yīng)對肺炎患者進(jìn)行早期肌少癥篩查,通過采取合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及營養(yǎng)管理進(jìn)行早期干預(yù)以延緩甚至逆轉(zhuǎn)肌少癥發(fā)生,改善老年肺炎患者預(yù)后,降低死亡率,阻斷肺炎與肌少癥相互加劇的惡性循環(huán),可能是老年肺炎治療的一種新策略。目前針對肺炎、肌少癥單一疾病研究較多,對于肺炎合并肌少癥患者研究較少,認(rèn)識還不充分,關(guān)于兩者相關(guān)性的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及共同有效的治療藥物、干預(yù)措施仍處在探索階段,且絕大部分研究多源于國外,未來還需開展更多的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究以進(jìn)一步完善兩者相關(guān)性研究方面的缺陷,并逐步積累我國肺炎合并肌少癥患者的研究數(shù)據(jù),進(jìn)一步確立適合我國患者的診療方案。