張 濤 朱 琳

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是一種常見(jiàn)的心血管疾病,其主要病因是冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧,并伴有很多精神和心臟問(wèn)題,如心力衰竭、心律失常、冠狀動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)等。2型糖尿病(Type 2 Diabetes,T2D)也是一種常見(jiàn)的代謝性疾病,其主要病因是胰島素抵抗和胰島素分泌不足,導(dǎo)致血糖升高,許多研究結(jié)果表明,糖尿病患者多有血糖、血脂代謝紊亂的情況,諸如高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥,這些原因?qū)е骂净继悄虿『喜⒐谛牟『蟮幕颊甙l(fā)生累積效應(yīng),最終加重了動(dòng)脈粥樣硬化的病情[1]。中醫(yī)對(duì)冠心病合并2型糖尿病的稱呼并沒(méi)有明確的表述,但對(duì)糖尿病和冠心病的討論比較豐富,并被歸類為“消渴、胸痛、真心痛”[2]。在中醫(yī)古代理論的基礎(chǔ)上,現(xiàn)代醫(yī)家以古老的中醫(yī)理論為基礎(chǔ),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出諸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名[3],并且對(duì)此病的病因病機(jī)也有了更深刻的認(rèn)識(shí),總結(jié)為先天稟賦不足,后天飲食不節(jié),情志、勞逸失調(diào)為主要病因,加之外邪浸淫,血瘀、痰濕是共同的病理產(chǎn)物,這些因素加快了疾病的發(fā)生發(fā)展[4]。

導(dǎo)師朱琳主任系蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科科主任、副主任醫(yī)師,從事中醫(yī)治療心血管疾患已有20余載,現(xiàn)為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家鄭梅生主任學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人及其傳承工作室繼承人,有著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn),吾有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺。筆者分析導(dǎo)師朱琳主任診療經(jīng)驗(yàn),著重從“腎為先天之本”角度辨證論治冠心病合并2型糖尿病的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)從腎主藏精入手,酌加通利之品,多能取得效果,現(xiàn)總結(jié)相關(guān)臨證經(jīng)驗(yàn),并附醫(yī)案1則,與同道分享。

1 病因病機(jī)

朱琳導(dǎo)師認(rèn)為,胸痹合并消渴的病因,關(guān)鍵在腎。腎為先天之本,蘊(yùn)涵元精,胸痹合并消渴有著共同的病因病機(jī),特別對(duì)于年老腎虛,又或先天不足,腎精虧虛者。兩者合病,不離于腎,同時(shí)也要注重血瘀、痰濁等致病因素的存在。

1.1 年高腎虛《素問(wèn)·上古天真論》中指出:“男子……五八,腎氣衰……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”“女子……七七任脈虛……故形壞而無(wú)子也”?！端貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“人年四十,陰氣自半,起居衰矣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“丈夫……五八,腎氣衰,發(fā)墜齒稿;六八陽(yáng)氣衰竭于上”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“年四十,而陰氣自半也……年六十,陰痿,氣大衰”。年過(guò)半百,腎氣漸損,腎陽(yáng)不足無(wú)以鼓動(dòng)五臟陽(yáng)氣,從而致心氣無(wú)源或心陽(yáng)不振,心失所養(yǎng),營(yíng)血虧虛,脈道不通,血液運(yùn)行受阻,心脈痹阻而發(fā)胸痛。腎陰匱乏則不能滋潤(rùn)五臟之陰,腎水不能上濟(jì)于心,則陰液耗傷,心脈失養(yǎng)而運(yùn)行阻滯,心脈阻滯而發(fā)生此病。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明,2型糖尿病的患者多發(fā)生在40歲以上的人群,人體腎氣始衰,加上不健康生活習(xí)慣,腎精受損,陰虛火旺,上灼肺胃,最終導(dǎo)致肺燥、胃熱、腎虛,多飲、多尿、多食等“三多”癥狀出現(xiàn),引發(fā)消渴[5]。如張景岳[6]指出“若由真水不足,則系屬陰虛,無(wú)論上、中、下三消,宜急治腎,必使腎氣漸充,精力漸復(fù),則病自愈”。綜上所述,年高所致的胸痹合并消渴,當(dāng)以補(bǔ)腎為主。

1.2 腎精不足腎精虧虛者多有胸痛癥狀,如《景岳全書(shū)·脅痛》曰:“腎虛贏怯之人,胸膈間多隱隱痛,此腎虛不能約氣,氣虛不能生血之故”。此為腎中精氣虧虛日久,不能濡養(yǎng)于心,心氣不足,無(wú)力行血,心血阻滯,胸痹發(fā)?！锻馀_(tái)秘要·消渴消中》曰:“腎氣虛耗故也,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴”?？梢?jiàn)胸痹合并消渴有共同的病因。劉完素在《三消論》指出:“消渴者上實(shí)而下虛冷,下寒故小便多出。本因下部腎水虛而不能制上焦心火”“水者,人之本命之元,不可使之衰弱,根本不固,則枝葉不茂,元?dú)獠还?則形體不榮”。腎之真陰,為一身陰液之根本,“五臟之陰非此不能滋”,故腎陰虛為陰津虧損之根本,腎陰不足,無(wú)以致心陽(yáng),上灼津液而致竭,從而形成水因火烈而益干,火因水竭而益烈,傷精耗液,精血虧虛,日久成瘀,引發(fā)此病[7]。同時(shí),在臨床中也會(huì)出現(xiàn)陰津愈損,燥熱愈甚;燥熱愈甚,則更加損耗陰津。消渴病日久,未能控制,則陰損及陽(yáng),常見(jiàn)陰陽(yáng)俱虛諸證,病機(jī)的關(guān)鍵更在于腎。

1.3 腎虛致瘀《醫(yī)林改錯(cuò)》中有言:“元?dú)饧忍?必不達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而為瘀”。這里提出了“腎虛致瘀”,腎虛者心氣虛,致心氣無(wú)力行血,血瘀于脈管,脈道不利,聚而成瘀?！堆C論·發(fā)渴》曰:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布”。瘀血、痰濁是胸痹合并消渴的重要環(huán)節(jié),且消渴常因氣血虧虛導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和,氣血運(yùn)行不暢[3]。

1.4 腎虛致寒凝腎為一身陽(yáng)氣之根本,元陽(yáng)所在,元陽(yáng)溫煦心陽(yáng),如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“寒氣積于心中而不濕,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留則血凝泣,凝則脈不通”。腎陽(yáng)不足,則心陽(yáng)不足,日久心腎陽(yáng)氣俱虛,機(jī)體再遇寒邪侵襲,致陰寒內(nèi)生,寒氣凝結(jié),筋脈拘急,發(fā)為胸痹。而腎陽(yáng)虛在消渴病中不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn),因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病的基本病機(jī)是陰虛為本,陰虛日久而陰損及陽(yáng),所以往往是以陰陽(yáng)兩虛證出現(xiàn)[8]。

1.5 腎虛致氣滯腎主納氣,為全身氣之根,腎虛影響肺的宣發(fā)肅降功能,導(dǎo)致水液輸布、排泄異常,并且腎虛氣化失職也可引起水液代謝困難,水液無(wú)以運(yùn)行,聚濕成痰,阻滯氣機(jī),氣機(jī)運(yùn)行不暢而致氣滯,氣滯血瘀,胸痹而發(fā)。清代張錫純提出了氣虛論,言:“消渴之證,多由于元?dú)獠簧薄靶刂写髿庀孪荨薄Ｖ赋瞿I氣虛無(wú)以溫煦、滋潤(rùn)各個(gè)臟腑,臟腑功能受限,氣機(jī)運(yùn)行受阻,乃成氣滯,可以看出腎虛致氣滯是消渴的病機(jī)。

1.6 腎虛致痰濁痰濁的產(chǎn)生,與肺脾腎密切相關(guān),趙獻(xiàn)可言:“痰之患有因腎虛水泛為痰者”,指出痰濁生成以腎為關(guān)鍵,腎陽(yáng)虛導(dǎo)致脾臟失溫,脾的運(yùn)化功能無(wú)法正常發(fā)揮,水濕內(nèi)聚,痰濁內(nèi)生,阻滯心脈,致胸痛。消渴中,腎陰虛為主,陰虛燥熱,煉液為痰,痰停胸中,胸陽(yáng)不振而發(fā)胸痹,如張景岳言:“腎主水,水泛亦為痰……痰之本無(wú)不在腎”。

2 治則治法

《景岳全書(shū)·傳忠錄》中言:“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā),五臟之陰氣非此不能滋”。腎為先天之本,蘊(yùn)涵元陰元陽(yáng),導(dǎo)師朱琳認(rèn)為,基于腎主藏精理論,從腎論治有充分的理論依據(jù),補(bǔ)腎填精的同時(shí),可通過(guò)臨床辨證加減一些溫陽(yáng)行氣、活血化瘀之品以治標(biāo)。吾師對(duì)于腎氣陰兩虛證的患者,選擇生脈散合左歸丸加減,不僅注意氣陰虧虛的癥狀,更注重了腎為水火之宅的五臟屬性,腎陰虧損,日久傷陽(yáng),陰陽(yáng)俱虛,輔以溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品,共奏“陽(yáng)中求陰”之效,張景岳有言:“善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。

生脈散出自張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》,“人參之甘補(bǔ)氣,麥門(mén)冬苦寒瀉熱,補(bǔ)水之源,五味子之酸,清肅燥金,名曰生脈散”,一補(bǔ)一潤(rùn)一斂,為益氣養(yǎng)陰之主方,配以左歸丸,滋補(bǔ)腎陰,方中鹿角膠、菟絲子等則有陽(yáng)中求陰之意。此法現(xiàn)代醫(yī)家也有運(yùn)用,療效顯著。如通過(guò)數(shù)據(jù)分析張明雪教授285首處方中,治療此病時(shí)以益氣養(yǎng)陰為核心,佐以化痰宣痹、清熱利濕、斂澀止遺、升陽(yáng)舉陷之法[9]。齊賀彬[10]認(rèn)為消渴日久氣陰兩傷,陰虛內(nèi)熱,瘀血阻絡(luò)是其發(fā)病的主要機(jī)制。高瑩[11]以益氣養(yǎng)陰為原則治療62例患者,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療對(duì)改善血液黏稠度、改善心功能均可取得良好的療效。羅小星等[12]在對(duì)344例2型糖尿病患者無(wú)癥狀性心肌缺血(SMl)中醫(yī)辨證分型研究發(fā)現(xiàn),以氣陰兩虛為主型。陸一玲[13]使用生脈散湯劑治療100例冠心病合并2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組獲得更好的臨床療效。此外,柯爽等[14]認(rèn)為瘀血貫穿此病始終,在本證上使用生脈散合血府逐瘀湯加減,在療效上每每獲益。血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,具有行氣活血、通絡(luò)止痛的療效,是治療冠心病的經(jīng)典方劑[15]?，F(xiàn)代研究表明,糖尿病患者自身代謝紊亂及凝血因子異常、血小板功能亢進(jìn),將加快冠心病的進(jìn)展,導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的閉塞[16,17]。

綜上分析,胸痹合并消渴,兩者的共同病機(jī)主要為腎陰虛,腎陰無(wú)以滋潤(rùn)心陽(yáng),陰虛內(nèi)熱,傷精耗液,形成瘀血,瘀阻心脈,氣機(jī)阻滯,津液失于輸布,而發(fā)此病。吾師查閱眾醫(yī)家治療此病的醫(yī)案,結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為在辨證論治此病的基礎(chǔ)上,應(yīng)當(dāng)秉持補(bǔ)腎滋陰、益氣活血的原則。

3 朱琳主任治療胸痹合并消渴驗(yàn)案

包某,男,68歲。2021年10月8日于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診。主訴:間斷性胸悶1年余,加重伴口干、多飲半年?；颊?年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶,持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解,與活動(dòng)量明顯相關(guān),活動(dòng)耐力尚可,患者未予重視,近半年來(lái)癥狀加重,常于活動(dòng)后發(fā)作,伴口干、多飲,2021年10月6日于社區(qū)醫(yī)院指測(cè)空腹血糖14.75 mmol/L,否認(rèn)“高血壓病、冠心病”病史?；颊弑敬斡诎不罩嗅t(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診,自訴時(shí)有口干、多飲,偶有視物模糊、乏力,平素?zé)o明顯胸痛,無(wú)頭暈頭痛,雙下肢無(wú)水腫,盜汗,腰膝不利,飲食尚可,睡眠較差,大便正常,小便頻數(shù),尿渾濁。查體:血壓(BP):135/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神清,精神一般,頸軟,無(wú)抵抗,心肺無(wú)異常,心率:70次/分,律齊,舌干紅少苔,舌下脈絡(luò)紫暗,脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查:尿常規(guī):葡萄糖4+。血糖:6.8 mmol/L,糖化血紅蛋白:12.2%,總糖化血紅蛋白:14.31%。心電圖:竇性心律,ST-T輕度異常。心肌酶未見(jiàn)明顯異常?？偰懝檀?7.08 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:5.35 mmol/L。頸部血管超聲:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚伴左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成。冠狀動(dòng)脈CTA:左前降支(LAD)近端管壁局限性非鈣化斑塊,管腔輕度狹窄;中段管壁節(jié)段性混合斑塊,管腔重度狹窄。西醫(yī)診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,2型糖尿病,高脂血癥。中醫(yī)診斷:胸痹心痛(腎氣陰兩虛夾瘀證),治法:滋陰補(bǔ)腎、益氣活血。處方:黃芪10 g,麥冬10 g,五味子10 g,熟地黃15 g,山藥12 g,枸杞子12 g,山萸肉12 g,川牛膝9 g,菟絲子12 g,當(dāng)歸9 g,川芎4 g,桔梗4 g,枳殼6 g,紅花5 g,丹參10 g。共14劑,水煎取汁,分早晚2次服。同時(shí)服阿托伐他汀鈣片20 mg,1次/d(每晚1次);單硝酸異山梨酯片20 mg,2次/d;阿司匹林腸溶片0.1 g,1次/d;鹽酸二甲雙胍片0.5 g,2次/d;達(dá)格列凈片5 mg,1次/d。

2021年10月25日二診:患者已出院,門(mén)診復(fù)診,訴胸悶癥狀較前改善,口干、多飲、乏力癥狀好轉(zhuǎn),門(mén)診測(cè)空腹血糖5.8mmol/L,患者訴近期大便稀,小便頻數(shù),睡眠較差。因患者部分癥狀改善,因此調(diào)整方藥和劑量,具體如下:黃芪10 g,麥冬10 g,五味子10 g,熟地黃10 g,山藥12 g,川牛膝9 g,菟絲子15 g,當(dāng)歸9 g,川芎4 g,枳殼6 g,紅花5 g,丹參10 g,茯神10 g,遠(yuǎn)志10 g,共14劑,水煎取汁,分早晚2次服。囑患者西藥繼服,半年后復(fù)診。

5月14日三診:患者來(lái)門(mén)診復(fù)診,主訴無(wú)特殊不適,門(mén)診查低密度脂蛋白膽固醇:4.2 mmol/L,血糖正常,心電圖未見(jiàn)明顯異常,頸部血管示左側(cè)頸動(dòng)脈硬斑形成。囑患者西藥繼服,門(mén)診隨訪。

按語(yǔ):此案患者為老年男性,年老腎虛,臟腑失養(yǎng)。中醫(yī)認(rèn)為,腎主精,蘊(yùn)涵先天之精,滋潤(rùn)溫煦各臟腑,腎虛日久,最終導(dǎo)致臟腑衰敗。此案中,患者胸悶不舒,氣機(jī)不暢,氣虛乏力,舌質(zhì)干紅,盜汗,脈弦細(xì)數(shù),夜間加重,此為陰虛內(nèi)熱,加之患者腰膝不利,小便頻數(shù),渾濁,為腎氣陰兩虛之證,陰虛日久,瘀血已行,方用生脈散補(bǔ)益氣陰,配以左歸丸加減,佐血府逐瘀湯行氣活血。方中改人參為黃芪,取其行氣通痹之效,熟地黃、山藥、枸杞子滋補(bǔ)腎陰,益精髓,補(bǔ)真陰不足;菟絲子、沙苑子補(bǔ)腎助陽(yáng),配入補(bǔ)陰方中,起到“陽(yáng)中求陰”之義,紅花、丹參活血祛瘀,川芎行氣活血,配以牛膝引血下行,桔梗、枳殼,一升一降,寬胸行氣,以暢氣機(jī)。后患者大便稀,睡眠一般,加用補(bǔ)益心腎、安神益智之品,減少補(bǔ)陰藥的用量。

4 結(jié)語(yǔ)

冠心病合并2型糖尿病的患者,是臨床上的常見(jiàn)病種之一,目前西醫(yī)在改善患者癥狀方面的處理比較局限,常通過(guò)控制原發(fā)病來(lái)治療,如控制血糖、血脂水平等,但患者癥狀改善并不明顯。中醫(yī)在此方面有其優(yōu)勢(shì),吾師朱琳主任在運(yùn)用中醫(yī)辨證論治后,結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗(yàn),針對(duì)不同人群,不同證型,靈活運(yùn)用中醫(yī)藥治療此病,每每取得良好的效果,患者受益較大。