洪偉玲 施靜怡

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)引起的一種慢性傳染疾病,全世界近1/3的人攜帶了潛伏性結(jié)核分枝桿菌,其中約10%的攜帶者最終發(fā)展成為結(jié)核病患者。世界衛(wèi)生組織每年發(fā)布全球肺結(jié)核病報告,對全球的結(jié)核病流行情況以及應(yīng)對措施進行全面的評估?！?022年全球結(jié)核病報告》[1]中指出,2021年全世界新發(fā)結(jié)核病1060萬,約160萬人因結(jié)核病死亡。

結(jié)核病的治療主要依靠化學(xué)藥物,如利福平、異煙肼、鏈霉素、乙氨丁醇等一線抗結(jié)核藥物以及卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、環(huán)丙沙星、對氨基水楊酸等二線抗結(jié)核藥物。但是由于這些藥物的不合理使用導(dǎo)致了耐藥性(DR-MTB) 和耐多藥性(XDR-MTB)結(jié)核病的產(chǎn)生,并且這些藥物治療結(jié)核療程長,不良作用大。

中草藥因在增強結(jié)核病患者免疫功能、抑制耐藥結(jié)核分枝桿菌生長、抗炎、調(diào)節(jié)細胞免疫等方面與西藥相比有獨特的優(yōu)勢,近年來在結(jié)核病治療中得到廣泛的應(yīng)用。臨床應(yīng)用及藥理學(xué)研究顯示,中藥對結(jié)核分枝桿菌的生長有顯著的抑制作用,同時也可以減輕抗結(jié)核化藥的不良作用,此外還對機體的免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用。本文總結(jié)了有文獻記載以來,中國傳統(tǒng)中草藥在結(jié)核治療方面的應(yīng)用,共包含20種中藥。按抗結(jié)核作用方式的不同,將其分為6類,分別闡明它們在臨床上抗結(jié)核病的種類、運用方式及治療效果等。為臨床醫(yī)生使用中藥治療結(jié)核病提供科學(xué)思路和理論依據(jù)。

1 抑制結(jié)核分枝桿菌生長的中草藥

1.1 黃連中藥黃連有效成分為黃連素。黃連素有廣泛的抑菌作用,幾乎對包括細菌和病毒在內(nèi)的所有的微生物都有抑制。早在1958年,杭州市第二醫(yī)院運用黃連素治療肺結(jié)核,病癥改善明顯[2]。不久后,天門縣醫(yī)藥生研究所的張志恒[3]運用黃連素治療耐藥患者,也取得較為顯著的效果。此外,肺結(jié)核空洞患者用黃連素治療后,空洞閉合率效果較好[4]。

1.2 白果白果富含蛋白質(zhì)、脂肪以及豐富的維生素和微量元素,具有高效廣譜殺菌、抗衰老和促進人體表皮細胞生長等作用。白果提取物白果酸在體外可抑制結(jié)核分枝桿菌的生長,而且抑制作用不受溫度的影響,但是對結(jié)核小鼠是否有療效,還需要進一步驗證。臨床上,魚肝油浸泡白果用于治療肺結(jié)核引起的咳嗽,具有較好的止嗽功效[5]。

1.3 啤酒花啤酒花的雌花有藥用功效,在抗結(jié)核治療方面運用雖然不多,但療效不錯。啤酒花調(diào)制軟膏對頸淋巴結(jié)結(jié)核有較好的療效,無明顯不良作用。患者每日啤酒花水煎代茶飲,結(jié)核病癥狀明顯改善[6]。

1.4 石吊蘭石吊蘭藥理作用廣泛,在抗結(jié)核桿菌、抗炎、抗腫瘤等多個方面具有顯著的作用。石吊蘭在臨床上用于治療多種結(jié)核病。石吊蘭治療骨結(jié)核和淋巴結(jié)核,療效顯著、不良作用小、價格低廉。單用石吊蘭或者石吊蘭加異煙肼治療肺結(jié)核,明顯改善臨床癥狀,對病變吸收、空洞關(guān)閉和痰菌轉(zhuǎn)陰均有效[7]。石吊蘭片輔助治療耐藥或化療藥物過敏患者,也有一定療效。

1.5 水車前水車前用于抗結(jié)核源于民間。貴陽民間用水車前和子母蓮一起燉肉,治療肺結(jié)核。山東泰安,常用搗爛鮮水車前草外敷治療淋巴結(jié)核。在體外,水車前浸膏對結(jié)核桿菌的生長有抑制作用,并且隨著藥物濃度增加,抑菌作用增強[8]。

2 抑菌聯(lián)合護肝的中草藥

2.1 丹參中藥丹參是一種活血化瘀藥,具抗氧化和保護心血管系統(tǒng)等功效。1964年,郭鈞等[9]發(fā)現(xiàn)丹參提取物可抑制結(jié)核分枝桿菌的生長,其有效成分為丹參酮。復(fù)方丹參配合化學(xué)藥物治療空洞型肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核、難治性肺結(jié)核及老年肺結(jié)核有顯著的療效,可有效防治抗結(jié)核藥物所致肝損害,以及預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺纖維化的作用[10]。復(fù)方丹參注射液對結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎和胸腔積液有較好的臨床療效,應(yīng)用廣泛。

2.2 白頭翁中藥白頭翁具有抗腫瘤、抗寄生蟲、抗氧化等功能。單味白頭翁治療淋巴結(jié)核的作用隨用量的增加而增強,且無毒副反應(yīng)[11]。白頭翁湯加紫草、浙貝母等水煎內(nèi)服可治療淋巴結(jié)結(jié)核[12]。

3 抑菌聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)的中草藥

3.1 貓爪草貓爪草治療結(jié)核最初在民間廣為流傳。1955年河南信陽有中醫(yī)采用貓爪草治療淋巴結(jié)核,取得不錯療效,此后貓爪草常用于淋巴結(jié)核的治療。除此之外,貓爪草也被用于骨結(jié)核、肺結(jié)核、腎結(jié)核、附睪結(jié)核、淋巴結(jié)核的治療,對復(fù)治失敗肺結(jié)核及INH、SM耐藥患者也有一定療效。在常規(guī)化學(xué)藥物治療基礎(chǔ)上,聯(lián)用貓爪草治療淋巴結(jié)核,有縮短療程、提高療效、減少毒副反應(yīng)等功效[13]。抗結(jié)核藥物加用貓爪草膠囊治療肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑時,效果明顯優(yōu)于單純抗結(jié)核治療[14]。

3.2 狼毒中藥狼毒具有殺蟲止痛的功效,外用于治療淋巴結(jié)核、皮癬等。1960年,王宗圣等[15]使用狼毒溜液滴入治療肺結(jié)核空洞,可使空洞消失或者縮小。狼毒煮雞蛋或紅棗治療結(jié)核病,治愈率從60%到100%不等,且對耐藥性肺結(jié)核患者也有療效。結(jié)核靈片的有效成分為狼毒,能加快痰菌陰轉(zhuǎn),療效顯著,安全性較高,在臨床上廣為運用,對耐多藥、初治菌陽及復(fù)治菌陽肺結(jié)核患者的臨床效果也非常顯著。此外,外用狼毒制劑并配合內(nèi)服雷米封治療皮膚結(jié)核,治愈率為90%,單獨使用狼毒白及膏治療皮膚結(jié)核痊愈率為64%[16]。內(nèi)服狼毒薰棗,外用祛腐生肌膏治療胸腰椎結(jié)核,痊愈率96%[17]。

3.3 巴豆巴豆藥用廣泛,具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。巴豆對多種結(jié)核病都有較好的治療效果,巴豆和蜂蠟制成的巴蠟丸可治療胸椎骨結(jié)核潰瘍、淋巴結(jié)核、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核、肘關(guān)節(jié)結(jié)核、腰椎結(jié)核、睪丸結(jié)核、胸壁結(jié)核、踝關(guān)節(jié)結(jié)核等,同時對耐藥結(jié)核也有較好的療效[18]。此外,巴豆與其他幾味中藥研磨混合,外敷可治療結(jié)核性潰瘍。蜂蠟巴豆對耐藥結(jié)核也較好的療效,同時還能減少藥物的毒副作用[19]。

3.4 黃芩中藥黃芩的主要活性成分為黃芩苷。黃芩苷的生物活性有抑菌、護肝、抗氧化和抗癌等[20]。上世紀(jì)60年代,邵長榮醫(yī)生創(chuàng)制的“芩部丹”(黃芩、百部、丹參組方)用于治療耐藥開放性肺結(jié)核及難治性肺結(jié)核療效明顯[21]。

3.5 青蒿青蒿的有效成分青蒿素是抗瘧藥物,在治療結(jié)核方面也有一定的運用。青蒿鱉甲湯治療肺結(jié)核發(fā)熱及胸腰椎結(jié)核[22],有較好的臨床療效,可加快結(jié)核性肛瘺患者手術(shù)后創(chuàng)面的愈合[23]。

3.6 苦參苦參的有效成分為苦參堿,具有抗病毒、抗腫瘤等作用?？鄥A輔助治療耐藥肺結(jié)核,可提高患者的免疫機能而促進肺部病灶吸收[24]。

4 抑菌 護肝及免疫調(diào)節(jié)的中草藥

4.1 冬蟲夏草冬蟲夏草是一種補陽藥,在結(jié)核病治療中也有運用。根據(jù)肺結(jié)核患者臨床癥狀的不同,單獨使用冬蟲夏草或是用柴胡桂枝加味方治療,都取得較好療效。含有冬蟲夏草的復(fù)方聯(lián)合西藥治療老年初治肺結(jié)核或合并糖尿病患者,臨床癥狀都得到明顯緩解。輔助治療復(fù)治肺結(jié)核,也有助于治愈率的提高[25]。冬蟲夏草在臨床上用于結(jié)核治療,是因為其具抑制結(jié)核菌和增強免疫力雙重功效,同時減輕化學(xué)藥物的不良作用[26]。

4.2 大蒜素大蒜運用到結(jié)核的治療方面可追溯到20世紀(jì)40年代,Gupta等[27]發(fā)現(xiàn)大蒜的油狀提取物能明顯抑制結(jié)核分枝桿菌的生長,其抗結(jié)核活性在后續(xù)的研究中也得到了證實。大蒜液對肺結(jié)核空洞的療效頗佳[28]。此外,大蒜素在難治性肺結(jié)核、老年性肺結(jié)核及腸結(jié)核方面也有應(yīng)用,療效較好。

4.3 夏枯草夏枯草是一種常見的傳統(tǒng)中藥,藥用部位為果穗。其主要活性成分為三萜類、甾體類、黃酮類等,具有抗菌、調(diào)節(jié)免疫和護肝等藥理作用。夏枯草是中國最早用于抗結(jié)核治療的中藥,夏枯草水煎或與紅棗組成的夏棗湯都能有效治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核病。夏枯草輔助治療頸部結(jié)核或乳腺結(jié)核時,可降低藥物毒性,對肝臟起保護作用[29,30]。

4.4 大黃中藥大黃是結(jié)核丸的有效成分之一。大黃木鱉散和石灰大黃都用于治療淋巴結(jié)結(jié)核。含有大黃、黃連、黃芩的三黃湯治療痰中持續(xù)帶血的肺結(jié)核有較滿意的臨床療效。生大黃水煎液用于結(jié)核性腦膜炎也有不錯的療效[31]。

5 護肝聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)的中草藥

白術(shù)是常用的大宗中藥材。參苓白術(shù)散治療肺結(jié)核效果較好,可提高痰菌陰轉(zhuǎn),縮短病程,還能效緩解抗結(jié)核藥物所致的腸胃不良反應(yīng)[32],提高對老年患者的治愈率[33]。參苓白術(shù)散與化學(xué)藥物配合使用能明顯提高療效,并減輕肝功能損傷,減輕藥物不良反應(yīng)。參苓白術(shù)散善肺結(jié)核患者免疫功能,血清中的 IFN-γ和 IL-2、CD4+、CD4+/CD8+升高,免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平升高,而IL-4、IL-10 和CD8+水平顯著降低[34]。參苓白術(shù)散治療糖尿病合并肺結(jié)核患者,在提高免疫力、減少藥物的不良作用方面都有較明顯的效果[35]。

6 提高機體免疫力的抗結(jié)核中草藥

6.1 黃芪黃芪是益氣類中藥,近年來對黃芪的研究較多,有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤和降血糖等作用。黃芪在常規(guī)抗結(jié)核化藥治療基礎(chǔ)上加以注射或口服的方式輔助治療。結(jié)核性胸膜炎在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上,加用黃芪注射液能明顯改善盜汗中毒癥狀、加快胸水吸收,減少治療時間。黃芪口服液或注射液聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療肺結(jié)核,能提高治愈率,降低藥物不良反應(yīng)[36],對耐藥肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核也有顯著療效。黃芪注射液與抗結(jié)核藥物聯(lián)用治療老年肺結(jié)核,有效提高患者的病變吸收和痰菌陰轉(zhuǎn),同時能增強紅細胞免疫功能,對肝腎功能也有保護作用[37]。此外,黃芪還可預(yù)防肺結(jié)核肺纖維化的發(fā)生以及治療淋巴結(jié)核。

6.2 百部中藥百部的活性物質(zhì)是百部生物堿,具有抗菌的活性。黃精百部內(nèi)服可治療骨結(jié)核[38],百部抗癆口服液具有鎮(zhèn)咳的功效,能提高小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,但是對結(jié)核菌沒有抑菌活性[39]。

7 小結(jié)

綜上所示,中草藥在抗結(jié)核中的作用十分廣泛。對結(jié)核分枝桿菌生長具有抑制作用的中草藥有5種:黃連、白果、啤酒花、石吊蘭和水車前;在抑菌的基礎(chǔ)上同時對肝臟有保護作用的有2種:丹參和白頭翁;具備抑菌作用及免疫調(diào)節(jié)作用的中藥有6種:貓爪草、狼毒、巴豆、黃芩、青蒿和苦參。同時具備抑菌作用、免疫調(diào)節(jié)和肝臟保護作用的中草藥有4種:冬蟲夏草、大蒜素、夏枯草和大黃。此外,還有提高機體免疫力的抗結(jié)核中草藥2種:黃芪和百部,同時具備護肝和免疫調(diào)節(jié)作用的是白術(shù)。

結(jié)核病目前仍是威脅人們健康的傳染病,形勢依然不容樂觀。1882年開始有結(jié)核病傳染史以來,已有140多年的歷史。但是,目前治療結(jié)核的化學(xué)藥物數(shù)量有限,常用抗結(jié)核一線藥物和二線藥物存在耐藥及交叉耐藥,使免疫功能不良和耐藥的結(jié)核病患者在治療時更加艱難。中藥是中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的特有藥物,對結(jié)核病的治療具有悠久的歷史,且療效較好。

根據(jù)文獻調(diào)研,目前常用抗結(jié)核中草藥有20種,其中臨床運用與科學(xué)研究較多的是黃芪、貓爪草、丹參和狼毒等。臨床上用于治療結(jié)核的中草藥絕大多數(shù)都對結(jié)核分枝桿菌都有抑制作用,本文歸納的20種中草藥中有17種具有抑菌作用,說明具有在體外對結(jié)核分枝桿菌有抑菌作用的中草藥可以作為抗結(jié)核中草藥的候選藥物。具有免疫調(diào)節(jié)作用的有13種,可以看出中草藥除了抑菌作用外,大都具備對機體的免疫調(diào)節(jié)功能,這就是中草藥與化學(xué)藥物相比的優(yōu)勢所在。此外,這些中草藥有7種都對肝功能具有保護作用,這是中藥輔助化學(xué)藥物治療結(jié)核的基礎(chǔ),有效改善由化學(xué)藥物引起的肝功能損傷。

中藥在中國臨床治療結(jié)核病,特別是作為化學(xué)藥物的輔助藥物,應(yīng)用廣泛。其在抗結(jié)核治療中的輔助功能,具體如下:①初治患者在服用化學(xué)藥物的同時口服中藥,可增強其療效。②化學(xué)藥物的長期服用會產(chǎn)生一定的不良作用,如肝損傷,而中藥能減輕抗結(jié)核藥的毒副作用,中藥可改善肝腎功能。③針對多種耐藥結(jié)核菌,使用中藥可逆轉(zhuǎn)部分耐藥,使得療效更好。④免疫功能低下的患者,體內(nèi)的結(jié)核菌重新擴增,引起結(jié)核病復(fù)發(fā)。而中藥調(diào)理能提高人體免疫力,起到預(yù)防的作用。綜上,中草藥用于結(jié)核病治療具有悠久的歷史,在抑制結(jié)核菌生長、增強患者免疫功能、減少肝功能損傷等方面有著獨特的優(yōu)勢。應(yīng)該在現(xiàn)代結(jié)核病治療,特別是輔助化學(xué)藥物治療中大力推廣。