金秋百,趙月純,2,羅逸祺,2,孫 楠,宋 坪△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

陰火在李東垣所有著作中共出現(xiàn)40處,腎火5處,脾火3處,心火2處,肝、肺、胃火各1處,經(jīng)脈之火6處,情志化火2處等[1],引發(fā)后世無(wú)數(shù)爭(zhēng)論。筆者認(rèn)為,東垣絕非故作玄虛而不言明,陰火之火熱實(shí)為內(nèi)傷病中氣虛所致之郁熱,可表現(xiàn)在全身各處,非一言可以概之?！镀⑽刚摗烦蓵诠?249年,是東垣晚年集大成之作,書中對(duì)《內(nèi)外傷辨惑論》的觀點(diǎn)作了進(jìn)一步的闡發(fā),是其續(xù)作。本文基于《脾胃論》相關(guān)論述,從含義、病因、病機(jī)、治療等角度探析東垣陰火學(xué)說(shuō),以期指導(dǎo)臨床。

1 陰火之機(jī)

《脾胃論》首章《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》即提出了“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡闹匾^點(diǎn),東垣隨后提到“《調(diào)經(jīng)論》云病生于陰者,得之飲食居處,陰陽(yáng)喜怒。又云陰虛則內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故為內(nèi)熱。脾胃一傷,五亂互作”[2]33,筆者認(rèn)為解讀東垣陰火理論的關(guān)鍵在此。東垣引用《素問·調(diào)經(jīng)論篇》的這段話是黃帝問岐伯“陰虛生內(nèi)熱”時(shí)岐伯的回答,與“病生于陰者”相同,“陰虛生內(nèi)熱”之陰應(yīng)理解為里、內(nèi),意為“里虛生里熱”,與外感之表熱相對(duì)。這段話意為種種原因傷及脾胃之氣后,谷氣不得上輸于脾、散精于肺、繼而布散周身,谷氣留而不行,郁久化熱,熏蒸胸中,發(fā)為內(nèi)熱;或可理解為脾胃氣虛,氣機(jī)升降失司,以中焦脾胃為中心的人體上、下氣機(jī)均不暢通,郁而生內(nèi)熱。“下脘不通”一句有版本即校正為“下焦不通”,如《素問懸解》[3]。筆者認(rèn)為,“陰虛生內(nèi)熱”之熱即內(nèi)傷病之陰火,其形成的關(guān)鍵在于氣虛、氣郁、郁熱三個(gè)環(huán)節(jié)。

1.1 飲食勞倦情志,傷及脾胃元?dú)?/h3>

“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽(yáng)喜怒”是《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中黃帝與岐伯探討“邪之所生”時(shí)所言,該篇中這段話之前另有一句,“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽(yáng),其生于陽(yáng)者,得之風(fēng)雨寒暑”,可見“病生于陰者”之陰意為內(nèi),是與外感相對(duì)的內(nèi)傷。飲食、勞倦、情志是東垣構(gòu)建內(nèi)傷學(xué)術(shù)體系的三大主要病因,東垣眼中脾胃之氣與元?dú)馐钱惷麑?shí)一的,其在《內(nèi)外傷辨惑論》即指出“夫元?dú)狻笟庵惷?其實(shí)一也”[2]6,《脾胃論》多次提到此飲食、勞倦、情志可傷脾胃之氣及元?dú)?使人體呈現(xiàn)“虛”的病理狀態(tài)。如《脾胃論·脾胃盛衰論》所言“飲食損胃,勞倦傷脾”[2]37以及《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言“喜怒憂恐,損耗元?dú)?即脾胃氣衰”[2]44?！镀⑽刚摗り庩?yáng)升降論》言“飲食失節(jié),妄作勞役,心生好惡,皆令元?dú)獠恍?氣化為火”[2]61,更是直接指出了此三者可致“元?dú)獠恍?氣化為火”。筆者認(rèn)為,此火即東垣所言之陰火,是氣虛導(dǎo)致“氣不行”進(jìn)而產(chǎn)生的郁熱。

1.2 氣虛升散不能,郁于陰分化熱

東垣認(rèn)為陽(yáng)氣虛則升散不足,而降沉于陰分,陽(yáng)氣如不能升則降。如《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗(yàn)治法論》所言“陽(yáng)氣衰弱,不得舒伸,伏匿于陰中”[2]61,《脾胃論·脾胃盛衰論》亦言“陽(yáng)氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流”[2]37。

古人惜墨如金,然而東垣于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中再次引用前文《素問·調(diào)經(jīng)論篇》之言,并于其前補(bǔ)充“血并于陽(yáng),氣并于陰,乃為炅中”[2]46一句,可見此兩句之重要意義?！安ⅰ币鉃槠?此“陰”亦可理解為里、內(nèi),“陽(yáng)”則為表、外,“炅中”為熱中,是一種內(nèi)傷熱證。“氣并于陰”為氣偏盛于陰分,實(shí)因氣虛所致升散不足,而降沉于陰分,氣偏盛于陰分即偏盛于里、內(nèi),氣有余便是火,此火為郁于陰分之火,即陰火,表現(xiàn)為內(nèi)熱[4]。張志聰于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中注曰“血離其居,則血虛而氣實(shí);氣離其居,則氣虛而血實(shí)”[5]。血屬陰, 氣屬陽(yáng),“氣并于陰”即“氣離其居”,不居陽(yáng)分而降沉于陰分,故陽(yáng)分“氣虛而血實(shí)”;“血并于陽(yáng)”即“血離其居”,不居陰分而入陽(yáng)分,故陰分“血虛而氣實(shí)”。血與氣有所偏聚即有所偏散,是相對(duì)的,故云“血并于陽(yáng),氣并于陰”,此句是理解東垣陰火的關(guān)鍵,下文繼續(xù)論述。

1.3 火熱鼓動(dòng)陰血,陰火流行周身

陰火即《脾胃論·脾胃盛衰論》所言“陰中之火”[2]37,是陽(yáng)氣郁于陰分所化?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗费浴胺蚱⑽覆蛔?皆為血病。是陽(yáng)氣不足,陰氣有余,故九竅不通,諸陽(yáng)氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛,陰盛則上乘陽(yáng)分”[2]36。東垣意在脾胃不足可造成陰血層面的病變,“陽(yáng)氣不足,陰氣有余”即陽(yáng)氣升浮不足、降沉有余,導(dǎo)致在陽(yáng)分之氣不足、在陰分之氣有余,即前文所言“氣并于陰”之意?！爸T陽(yáng)氣根于陰血中”,故陽(yáng)氣如不能升則沉降于陰血之中。陽(yáng)氣在陰分郁而化熱,鼓動(dòng)陰血,陰血受火邪而沸騰,即“陰血受火邪則陰盛”,陰血受熱邪鼓動(dòng),不居陰分而入陽(yáng)分,故云“陰盛則上乘陽(yáng)分”,即前所言“血并于陽(yáng)”之意。

陰血受火熱鼓動(dòng),流行周身,其熱象可表現(xiàn)在全身各處。李杲所有著作中“陰火”共出現(xiàn)40處,涉及的臟腑包括腎、脾、心、肝、肺、胃等[1]?？梢?關(guān)于陰火的“心火說(shuō)”“相火說(shuō)”等均存在局限。假如陰火單指心火或離位之相火,那么東垣每方所用瀉陰火之藥皆應(yīng)以黃連等瀉心火藥為主,或以知母、黃柏等瀉相火之藥為主,然其用藥并非如此。《脾胃論·脾胃盛衰論》言“脾胃既虛,十二經(jīng)之邪不一而出”[2]37,并隨后列出了肝、心、肺、腎之脾胃病的癥狀及治法,如“心之脾胃病”可加“瀉心火之藥”,“肺之脾胃病”可加“瀉肺之體”藥等?？梢?脾胃一虛,五臟六腑皆可為病,皆可表現(xiàn)出火熱之象。故筆者認(rèn)為,陰火之火熱乃內(nèi)傷病中火熱之象的總括,其意包含心火、相火等,非人體某局部之熱可以概括,其向上、下可表現(xiàn)為上焦、下焦之熱,在外、內(nèi)可表現(xiàn)為肌表、臟腑之熱。

2 陰火之義

基于《脾胃論》相關(guān)論述,筆者作出歸納:陰火是李東垣對(duì)內(nèi)傷病中人體同時(shí)存在的“虛”與“熱”兩種病理狀態(tài)的統(tǒng)一概括,其“陰”意為內(nèi)、里,與外感病相對(duì),其“虛”為氣虛,以脾胃氣虛為主,其“熱”為陽(yáng)氣虛弱不能升散外達(dá)、郁于陰分所化,即《脾胃論》中多次提到的“陰中之火”“血中伏火”之意。陰血受火熱鼓動(dòng),流行周身,故其熱象可表現(xiàn)在全身各處。其病因在于飲食不節(jié)、形體勞役、七情過(guò)極,傷及脾胃之氣及元?dú)?氣虛升散不足,降沉有余,陽(yáng)氣郁于陰分,郁而化火,即《脾胃論·陰陽(yáng)升降論》所言“飲食失節(jié),妄作勞役,心生好惡,皆令元?dú)獠恍?氣化為火”[2]61之意。陰火病理狀態(tài)形成的關(guān)鍵在于氣虛、氣郁、郁熱三個(gè)環(huán)節(jié)[6]。臨床表現(xiàn)為“虛”與“熱”兩方面,如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中東垣提到“脾胃一傷,五亂互作”,而后列出種種表現(xiàn),“遍身壯熱,頭痛目?！笔恰盁帷钡谋憩F(xiàn),為陰火上沖、外達(dá)之象,“肢體沉重,四肢不收,怠惰嗜臥”是“虛”的表現(xiàn),主要為脾胃氣虛之象[2]33。

3 陰火之治

治療陰火,東垣采取補(bǔ)中、升陽(yáng)二法為主,以治其本,瀉熱一法從權(quán),以治其標(biāo)。補(bǔ)中以治脾胃之氣不足,升陽(yáng)以治脾胃之氣不足所致的氣機(jī)不能升散外達(dá),瀉熱以治陽(yáng)氣不能升散外達(dá)而郁于陰分所化之熱。東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》有言,“以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng),甘寒以瀉其火”[2]45,《脾胃論》第一張方劑“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”[2]38的方名亦體現(xiàn)了這三大治法。

3.1 補(bǔ)中

針對(duì)氣虛的病機(jī),東垣主張使用甘溫藥物以補(bǔ)中氣,《脾胃論·脾胃盛衰論》言“甘溫之藥為之主”[2]35?！镀⑽刚摗づK氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》是東垣“升降浮沉補(bǔ)瀉法”之圖鑒,不可不詳,圖中可見,甘味之藥可以補(bǔ)土瀉火[2]34,味甘補(bǔ)中易為理解,味甘瀉熱則是東垣所長(zhǎng)?！爱?dāng)于心與小腸中,以補(bǔ)脾胃之根蒂”“于心分補(bǔ)脾之源”“于脾胃中瀉火之亢甚”,這些是《脾胃論·脾胃盛衰論》中反復(fù)提到的觀點(diǎn)[2]36,東垣之意是否為用味甘之藥既瀉心火,又補(bǔ)脾土,是為火中補(bǔ)土,尚需思考?！镀⑽刚摗づK氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》指出,性溫之藥可補(bǔ)春氣,瀉秋氣,有助人體氣之升、抑氣之降的功用[2]34,此為順應(yīng)脾胃生發(fā)之氣,即可恢復(fù)脾胃功能,《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》亦指出“勞者溫之,損者溫之”“溫能除大熱”[2]45?？梢?東垣認(rèn)為味甘性溫之藥不僅補(bǔ)中氣之虛損,亦是治療內(nèi)傷病中因虛所致之火熱的良藥,如其所言 “黃芪、人參、甘草三味,為除燥熱肌熱之圣藥”[2]45。

3.2 升陽(yáng)

針對(duì)氣郁的病機(jī),東垣主張使用風(fēng)藥以升發(fā)陽(yáng)氣,可從根本上治療郁熱,如《脾胃論·君臣佐使法》所言“風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁”[2]40。脾胃之氣不足則氣機(jī)升降失司,《脾胃論·脾胃盛衰論》中言“陽(yáng)氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流”[2]37,可見東垣認(rèn)為陽(yáng)氣如不能升則降,“脾胃不足之源,乃陽(yáng)氣不足,陰氣有余”[2]35,意為陽(yáng)氣升浮不足,降沉有余,在陽(yáng)分不足,在陰分有余,從而在陰分郁而化熱。但是對(duì)于升降失序的病機(jī),東垣更強(qiáng)調(diào)恢復(fù)其“升”的一面,“脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),是春夏之令不行,五臟之氣不生”[2]34,他認(rèn)為升降沉浮的有序與否關(guān)鍵在于升,并引《左傳》“履端于始,序則不愆”加以強(qiáng)調(diào),即凡事須有好的開端。

對(duì)于陰火的治療,歷代醫(yī)家的關(guān)注點(diǎn)多在于甘溫除熱或寒涼清熱,故有了陰火屬虛屬實(shí)之爭(zhēng)論,然而《脾胃論·脾胃盛衰論》中明確指出“瀉陰火,以諸風(fēng)藥,升發(fā)陽(yáng)氣,以滋肝膽之用,是令陽(yáng)氣生,上出于陰分……使火發(fā)散于陽(yáng)分”[2]36“惟瀉陰中之火,味薄風(fēng)藥升發(fā),以伸陽(yáng)氣,則陰氣不病”[2]37,欲瀉陰火,需利用風(fēng)藥的生發(fā)之性。從“惟瀉陰中之火”一句也可看出,東垣所言之陰火是陽(yáng)氣郁于陰分所化之火熱,此熱郁于陰分之中,可以通過(guò)使用風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣的辦法來(lái)解決,使陽(yáng)氣“上出于陰分”,從而“火發(fā)散于陽(yáng)分”。東垣所用風(fēng)藥多具辛味,如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯中的柴胡、升麻、羌活,從《脾胃論·臟氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》可見,辛味藥物可補(bǔ)春氣,瀉秋氣,有助氣之升、抑氣之降的功用[2]34?？梢?用風(fēng)藥以升發(fā)陽(yáng)氣是東垣治療陰火的重要一環(huán),是其“升降浮沉補(bǔ)瀉法”的重要體現(xiàn)。

3.3 瀉熱

陰火病理狀態(tài)中的熱雖本于氣虛,實(shí)則成于氣郁,故屬于郁熱,可酌用寒涼之藥以瀉之,且常用火、酒炮制?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分赋觥坝贸袋S柏、知母,以除腎中燥熱”“心臟熱者,用錢氏方中導(dǎo)赤散”[2]35,可見東垣絕非只知甘溫除熱,在瀉熱方面,其用藥與今人頗有相似之處。然而,東垣對(duì)于寒涼藥的使用十分謹(jǐn)慎,多次提到“從權(quán)”。補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯是《脾胃論》中出現(xiàn)的第一張方劑,東垣在此方所用石膏下注曰“從權(quán)”,在其方后加減中又提到“亦有從權(quán)而用之者,如見腎火旺及督、任、沖三脈盛,則用黃柏、知母,酒洗訖,火炒制加之,若分兩則臨病斟酌,不可久服,恐助陰氣而為害也”[2]38。東垣認(rèn)為甘溫補(bǔ)中,風(fēng)藥升陽(yáng)才是補(bǔ)脾胃之氣、恢復(fù)脾胃功能的治本之法,用寒涼藥清其火熱實(shí)為一時(shí)權(quán)宜之計(jì),在《脾胃論·臟氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖》中即可見,寒涼之藥可助秋冬之降沉[2]34,久服更傷陽(yáng)氣,助陰氣為害。

陰火日久不僅損傷元?dú)?亦可傷局部之津、液、血,出現(xiàn)津、液、血虛的狀態(tài),正如《脾胃論·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》所言,“陰火熾盛,日漸煎熬,血?dú)馓澤佟薄瓣幓饌渖l(fā)之氣,榮血大虧”[2]51。正如補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中、升陽(yáng),方后加減提到可少加黃柏“瀉陰中之伏火”,如“煩憂不止”,則“少加生地黃補(bǔ)腎水”,若“氣浮心亂”,則加朱砂安神丸,以黃連瀉其實(shí)熱,以生地、當(dāng)歸滋生陰血[2]12。

4 結(jié)語(yǔ)

陰火是李東垣對(duì)內(nèi)傷病中人體同時(shí)存在的“虛”與“熱”兩種病理狀態(tài)的統(tǒng)一概括,其“陰”為內(nèi)、里,與外感相對(duì),“虛”為氣虛,以脾胃為主,“熱”為氣虛不能升散外達(dá)、郁于陰分所化,即《脾胃論》中多次提到的“陰中之火”[2]37“血中伏火”[2]47之意,陰血受火熱鼓動(dòng),流行周身,故其熱象可表現(xiàn)在全身各處。治用補(bǔ)中、升陽(yáng)二法為主,以治其本,瀉熱一法從權(quán),以治其標(biāo)。

“甘溫除熱”歷來(lái)被視為東垣治療陰火之代表思想,其實(shí)臟氣法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之法亦有其重要地位,此法是對(duì)傳統(tǒng)臟腑補(bǔ)瀉法的重要補(bǔ)充,風(fēng)藥的臨床應(yīng)用便是其重要體現(xiàn),一方面順應(yīng)生長(zhǎng)之氣以長(zhǎng)養(yǎng)脾胃,恢復(fù)臟腑功能,另一方面升發(fā)陽(yáng)氣,解決陽(yáng)氣郁于陰分而化火之病機(jī),是東垣治療陰火的重要一環(huán),值得更多思考。