謝曉婷,胡文梅,王凱歌,白長川,賈愛明△

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科,遼寧大連 116023;2.大連醫(yī)科大學(xué)中山學(xué)院康復(fù)學(xué)院,遼寧大連 116085;3.大連市中醫(yī)醫(yī)院,遼寧大連 116013)

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,以反復(fù)發(fā)作的慢性濕疹樣皮疹為主要臨床表現(xiàn),伴有顯著的皮膚干燥和瘙癢,往往合并有過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素關(guān)系密切[2],目前對該病發(fā)病機(jī)制尚無確切認(rèn)識,但多認(rèn)為與免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙、皮膚菌群紊亂等因素相關(guān),治療上以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、免疫抑制劑藥物為主[3],但長期治療效果不理想。應(yīng)用中醫(yī)藥治療特應(yīng)性皮炎療效確切且不易反復(fù),本文基于玄府理論治療AD的臨床實(shí)踐,擬探討特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)病因病機(jī)及治療經(jīng)驗(yàn),以期為特應(yīng)性皮炎的治療提供新思路,并拓展玄府理論的臨床應(yīng)用。

1 皮膚病從玄府論治基礎(chǔ)

“玄府”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·水熱穴論篇》言“所謂玄府者,汗空也”,首論玄府乃為汗孔。金代劉完素在此基礎(chǔ)上繼承并延伸了玄府內(nèi)涵,如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》曰“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之”[4]29,將玄府的概念由汗孔擴(kuò)展為無物不有、遍布周身的極細(xì)微結(jié)構(gòu)。又曰“……有所閉塞者,不能為用也。若目無所見,耳無所聞……皮膚不仁,腸不能滲泄者,悉由熱氣怫郁,玄府閉密,而致氣液血脈榮衛(wèi)精神不能升降出入故也”[4]30,指出玄府的生理功能為主司氣血津液、榮衛(wèi)精神之升降出入的通路。現(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論學(xué)術(shù)思想進(jìn)一步研究,多認(rèn)為其是遍布人體的一種微觀結(jié)構(gòu),如常富業(yè)等[5]認(rèn)為玄府是廣泛存在于機(jī)體的最微小的結(jié)構(gòu)單位和功能單位,是氣液運(yùn)行、血?dú)鉂B灌、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本道路,推動了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)玄府理論的發(fā)展。

皮膚是人體第一道防線,具有屏障功能和免疫功能,同時還有分泌、排泄、調(diào)節(jié)體溫、代謝等功能,這些與中醫(yī)皮膚玄府功能存在高度吻合性。而皮膚玄府功能正常,依賴于人體衛(wèi)氣固衛(wèi)肌表、抗御外邪、主司汗孔等作用。如《靈樞·本藏》言“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也,衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣”,指出衛(wèi)氣具有溫養(yǎng)內(nèi)外、護(hù)衛(wèi)肌表、抗御外邪、開闔汗孔的功能。一方面說明衛(wèi)氣運(yùn)行及其發(fā)揮正常功能對于玄府通暢至關(guān)重要,另一方面提示玄府通過促使衛(wèi)氣調(diào)和、流通氣液、灌注氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī),從而使皮膚開合有序、有度,保證其功能正常。否則玄府功用異?？赡軐?dǎo)致皮膚生理功能改變進(jìn)而引起皮膚疾病的發(fā)生[6],如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》有言“玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”,《素問玄機(jī)原病式》中提出熱氣怫郁導(dǎo)致玄府閉塞不通,可出現(xiàn)“肌膚不仁”之表現(xiàn)。由此可見從調(diào)節(jié)玄府開闔出發(fā)可以調(diào)控和修復(fù)皮膚的生理功能[7],將玄府理論運(yùn)用于皮膚病的臨床治療,無論從傳統(tǒng)還是現(xiàn)代認(rèn)識均具有可行性。

2 從玄府理論認(rèn)識特應(yīng)性皮炎

特應(yīng)性皮炎,中醫(yī)將其歸屬于“四彎風(fēng)”“胎瘡”等范疇,認(rèn)為其多由稟賦不耐,胎毒遺熱,外感淫邪,飲食失調(diào),致心火過勝,脾虛失運(yùn)而發(fā)病[8]。白長川教授臨床診治中,引入玄府理論認(rèn)識特應(yīng)性皮炎,歸納本病的發(fā)病機(jī)理是先天不足,遇外感或內(nèi)傷多種誘因,致熱氣怫郁、皮膚玄府閉塞,與腎、脾、肺密切相關(guān),病性屬本虛標(biāo)實(shí)。

2.1 先天正氣虛弱是發(fā)病之根本

特應(yīng)性皮炎通常發(fā)病較早,嬰兒期發(fā)病約占全部患者約50%[3],結(jié)合小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”的生理特點(diǎn),白長川教授提出先天正氣虛弱是本病發(fā)病的根本原因。最重要的是與腎氣不足相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性皮炎與遺傳密切相關(guān),家庭成員如有過敏性疾病病史,則會大大增加患者特應(yīng)性皮炎的發(fā)病風(fēng)險[9],而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,先天稟賦不足多腎虛之謂,嬰幼兒期正常生理功能離不開腎氣的充養(yǎng)及腎陽的鼓動,從而構(gòu)建基礎(chǔ)的先天免疫系統(tǒng)及皮膚屏障,若先天稟賦不足,腎氣不充,腎陽不盛,腎精不能化氣,氣不能化津,從而造成氣血津液不足,玄府充養(yǎng)不能,開闔無力,則易發(fā)為本病。其次,本病與脾胃密切相關(guān)。如李東垣在《脾胃病》言“百病皆由脾胃衰而生”[10],脾胃者,氣血生化之源,脾旺氣血充而榮養(yǎng),則肌膚潤澤,小兒脾胃生理功能尚未健旺,現(xiàn)代常因飲食營養(yǎng)過多或喂養(yǎng)飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)損傷脾胃,形成“滯傷脾胃”,出現(xiàn)脾運(yùn)胃納功能失調(diào),進(jìn)一步化生濕邪或郁熱充于皮膚,從而造成皮膚玄府閉塞不通,肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)多種皮膚損害。除脾腎臟腑功能外,肺在本病中作用不容忽視?！胺纬倜},輸精于皮毛”,百脈朝會于肺,而通過肺宣肅功能進(jìn)一步輸送水谷精微以滋養(yǎng)皮毛,這對于玄府司開合及發(fā)揮防御功能具有重要作用,若肺氣虛弱,即可致衛(wèi)氣生成不足,外邪乘機(jī)侵襲玄府,造成玄府閉塞不通,氣機(jī)阻滯,肺失宣降,因此特應(yīng)性皮炎患者常合并哮喘及過敏性鼻炎等病。可見本病與肺脾腎三臟虛損密切相關(guān)。

2.2 熱氣怫郁、玄府閉塞是重要發(fā)病環(huán)節(jié)

特應(yīng)性皮炎的基本特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和明顯瘙癢[3]。此類臨床表現(xiàn)均與皮膚玄府閉塞相關(guān)。皮膚玄府閉塞,不能布津疏液,致肌膚失去津液之濡潤、滋養(yǎng),即可表現(xiàn)為干燥、脫屑、甚者皸裂;或邪壅玄府,郁而化火,熱氣怫郁不暢,閉塞肌膚玄府,可見皮膚紅斑、腫脹、局部皮溫升高;玄府閉塞不暢,津液輸布失司而內(nèi)生水濕,濕郁化熱,聚于肌表發(fā)為濕疹;至于瘙癢,亦是玄府閉塞所致,如劉完素曰“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也”[4]1,“或夏熱皮膚癢,而以冷水沃之不去者,寒能收斂,腠理閉密,陽氣郁結(jié),不能散越,怫熱內(nèi)作故也”[4]2,明確提出火熱之邪或寒邪閉表致陽氣郁結(jié),郁熱內(nèi)生,皆可導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生?？梢?玄府閉塞是特應(yīng)性皮炎致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而熱氣怫郁是導(dǎo)致玄府閉塞的重要原因。熱氣怫郁與玄府閉塞二者相互影響,進(jìn)而導(dǎo)致特應(yīng)性皮炎的發(fā)生發(fā)展。

3 開通玄府法治療特應(yīng)性皮炎

白長川教授針對特應(yīng)性皮炎“素體正氣虛弱,熱氣怫郁、玄府閉塞”的基本病機(jī),根據(jù)“玄府以通為用”“貴開忌闔”的基本特性,確立開通玄府為基本治療原則。并指出應(yīng)用開通玄府法治療特應(yīng)性皮炎,須辨證求因,從發(fā)病角度分析,“熱氣怫郁、玄府閉塞”與外感六淫尤其是風(fēng)寒濕熱、內(nèi)傷飲食及情志失調(diào)均有關(guān),初期病在氣分,日久可由氣及血。同時依據(jù)年齡和疾病的不同階段,治療上將透邪開玄、清熱利濕開玄、活血化瘀開玄、補(bǔ)虛開玄等方法融匯貫通,使郁閉之玄府恢復(fù)通利,氣、血、津、液之升降出入條暢,神機(jī)得用,則疾病易趨于康復(fù),每每獲效。

3.1 透邪開玄法

此法可應(yīng)用于特應(yīng)性皮炎初起或者慢性病程的急性發(fā)作期,表現(xiàn)為病勢急驟,發(fā)病迅速,詢問病史發(fā)病前常有外感之誘因?！帮L(fēng)者,百病之長也”,余下諸邪常常依附于風(fēng)邪而發(fā)病,故治療上以外透風(fēng)邪為主,多采用辛味之風(fēng)藥,如麻黃、柴胡、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等,兼驅(qū)他邪,啟玄府之郁閉,予以邪氣外出之通路,正如張子和《儒門事親》所言“開玄府而逐邪氣”[11],使氣血宣通并無壅滯,從而截?cái)嗖〕袒蚩刂破浒l(fā)作。

3.2 清熱利濕開玄法

本法適用于特應(yīng)性皮炎辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者,此證型臨床上常見于急性期或亞急性期,患者平素嗜食辛辣油膩之品,多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的紅斑、丘疹、水皰,顏色鮮紅,局部可見明顯滲出。濕邪與熱邪常合而為病,火熱邪氣阻礙津液代謝則聚而生濕,水濕停聚日久可郁而化熱,故治療上應(yīng)當(dāng)兩者兼顧,采用清熱利濕法,偏熱重者以石膏、牡丹皮、梔子、生地黃、赤芍、黃連、黃柏、土茯苓、茵陳等苦寒清利之品為主,偏濕重者以茯苓、澤瀉、薏苡仁、滑石等淡滲利濕之品為主,配合應(yīng)用辛味藥物,寒以清熱、苦能燥濕、辛可散結(jié),濕去熱退則玄府通暢,病情緩解。

3.3 活血化瘀開玄法

特應(yīng)性皮炎病情日久者,玄府長期閉塞不通,氣血津液之流行受阻,氣滯血瘀等新的病理因素亦隨之而生,邪氣積聚而難消,病機(jī)復(fù)雜,病情趨于加重難愈。臨床中多表現(xiàn)為病程較長、病情反復(fù),皮損見結(jié)節(jié)性癢疹,瘙癢于夜間發(fā)作或明顯加重,視診皮損部位色素沉著明顯,觸之局部皮膚發(fā)硬或有皮下結(jié)節(jié)形成。辨證治療可予以活血化瘀之品,如桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)等,根據(jù)“氣能行血”之理論可適當(dāng)配伍理氣之品,如枳殼、陳皮、厚樸等,若病史提示情志因素相關(guān)可配伍香附、郁金等疏肝理氣之品,氣暢則血行,從而恢復(fù)玄府通暢,氣血升降出入無所阻礙而達(dá)到治療的目的。

3.4 補(bǔ)虛開玄法

正氣虛弱玄府開闔無力,衛(wèi)氣不能固護(hù)于外,邪氣從玄府侵襲機(jī)體閉塞玄府,同時進(jìn)一步損傷正氣,造成疾病遷延難愈,故特應(yīng)性皮炎治療時應(yīng)注意扶助正氣,可采用臟腑辨證以補(bǔ)虛開玄。若兼有平素畏寒肢冷、腰膝酸軟、面色黧黑者,病位多在腎,可采用附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等補(bǔ)腎扶正以開玄;若兼有納差、食少便溏、疲乏少力、面色少華、體形瘦弱者多為中焦脾胃虛弱,可采用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣以開玄;若患者平素易傷外感、汗出明顯,或伴有哮喘、過敏性鼻炎等肺系疾病,則可應(yīng)用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固衛(wèi)以開玄。

此外,白長川老師指出,受個體體質(zhì)差異及外界環(huán)境因素影響,特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,治療時可根據(jù)具體情況同時應(yīng)用上述幾種方法,例如辨證屬外感兼里熱者可采用和解法,在表透邪開玄,在里清熱開玄,以增強(qiáng)開通玄府之效。本病呈慢性、反復(fù)性病程,故應(yīng)采取系統(tǒng)性治療,囑患者在治療期間遠(yuǎn)離外界刺激,注重患處皮膚的清潔衛(wèi)生,并在癥狀得到有效控制后需定期予以干預(yù)以減少復(fù)發(fā)。值得強(qiáng)調(diào)的是,盡管針對特應(yīng)性皮炎“熱氣怫郁、玄府閉塞”的發(fā)病關(guān)鍵常應(yīng)用辛苦寒藥物,但此類藥多服久服易損傷脾陽、耗散正氣,反而不利于本病康復(fù),因此在本病治療過程中應(yīng)注意固護(hù)正氣,基于體質(zhì)和病情嚴(yán)格把控辛苦寒類藥物的使用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,22歲,2014年9月9日初診。主訴:反復(fù)全身皮膚干燥脫屑伴瘙癢15年?，F(xiàn)病史:患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚干燥、脫屑,伴有輕度瘙癢;2008年上述癥狀加重,瘙癢較前明顯,伴滲出,遂就診于北京協(xié)和醫(yī)院診斷為特應(yīng)性皮炎,予以口服抗組胺藥物及外用糖皮質(zhì)激素類藥物,后癥狀時輕時重;今患者因病情反復(fù)為求中醫(yī)藥進(jìn)一步治療遂來就診。刻下癥:全身泛發(fā)紅斑、丘疹,表皮干燥、脫屑,伴有劇烈瘙癢,局部有滲出,面頰部、雙手指端、雙踝部明顯,自訴平素怕熱,日間多汗,雙下肢寒涼有沉重感,頭暈,口干伴有灼熱感,睡眠多夢,進(jìn)食后腹脹。舌質(zhì)暗紅,苔薄,脈細(xì)。既往史:自幼過敏性鼻炎及哮喘病史,秋冬季發(fā)作頻繁,近日偶遇風(fēng)寒,哮喘較前加重,自覺胸悶、氣短。2010年10月20日于北京協(xié)和醫(yī)院行皮膚過敏實(shí)驗(yàn):塵土(+++)、塵螨(++++)。中醫(yī)診斷:四彎風(fēng)病,辨證屬濕熱郁閉玄府;西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎,治以清利濕熱,透邪開玄,處方:小柴胡湯合麻黃湯加減,方藥:柴胡15 g,黃芩9 g,清半夏9 g,黨參30 g,炙麻黃3 g,杏仁15 g,生石膏(先煎)25 g,炙甘草9 g,生姜9 g,大棗12 g,生白術(shù)15 g,焦梔子10 g,生地黃25 g,防風(fēng)15 g,僵蠶20,苦參10 g,白鮮皮25 g,白蒺藜25 g,厚樸15 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,川芎5 g,炮附子5 g。14劑,日一劑,早晚飯后溫服。

2014年9月23日二診:周身紅斑、丘疹較前消退,瘙癢及滲出減輕。仍有皮膚干燥、脫屑,左手指端滲出明顯,僅遺口周皮膚瘙癢難忍,訴近日納差。舌脈同前。處方:前方基礎(chǔ)上加連翹10 g、竹葉10 g、川黃連5 g、板藍(lán)根15 g、陳皮25 g,生石膏由25 g增至35 g,繼服16劑。

2014年10月9日三診:既往紅斑、丘疹逐漸消退,皮膚干燥、脫屑范圍縮小,尚余顏面部、雙手關(guān)節(jié)、腰部及雙腘窩處夜間瘙癢明顯,影響睡眠;哮喘夜間發(fā)作,覺胸悶、氣短。舌紅,少苔,脈弦細(xì)。處方:前方易小柴胡湯為血府逐瘀湯,方中加紅花15 g,枳殼15 g,桔梗9 g,牛膝9 g,繼服14劑。

2014年10月21日四診:紅斑、丘疹均消失,表皮光滑,無明顯滲出,偶有輕度瘙癢,目睛發(fā)黃,午后轟熱汗出。舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。方藥:前方加茵陳15 g,繼服14劑,服藥后僅遺皮損部位色素沉著,余無不適,遂停藥,追訪半年無明顯復(fù)發(fā)。

按語:本例患者因正虛邪侵、玄府閉塞而發(fā)病。肺脾虛弱,玄府開闔失司,衛(wèi)外不固,肺氣不利,故見稍感外邪即鼻炎、哮喘發(fā)作;邪氣侵襲導(dǎo)致熱氣怫郁,肌膚玄府閉塞,故見皮膚干燥脫屑、瘙癢、紅斑、滲出等多種病變;濕熱怫郁于胃腸,玄府氣液不得宣通,則見食后腹脹、頭暈、口干、口中灼熱;郁熱在里不得發(fā)越則見怕熱,后又見目睛發(fā)黃;玄府開闔失常,津液外泄則見汗出;久病玄府閉塞、氣血不暢,則舌質(zhì)暗紅。治以清熱利濕、透邪補(bǔ)虛等方法開通玄府,以麻黃湯合小柴胡湯佐以僵蠶、防風(fēng)外透邪氣,重用石膏,并加用梔子、生地黃、赤芍等品,蓋因《素問玄機(jī)原病式》中言,“且如一切怫熱郁結(jié)者,不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也。如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥,皆能開發(fā)郁結(jié),以其本熱,故得寒則散也”[4]9,以寒藥散怫郁之熱氣從而使玄府通暢;佐以小劑量附子,尚有“夫辛甘熱藥皆能發(fā)散者,以力強(qiáng)開沖也”[4]9之義;瘙癢明顯,故加苦參、白鮮皮、白蒺藜增強(qiáng)止癢之功;以黨參、白術(shù)之類配伍,扶助正氣同時固護(hù)脾胃;本例中患病已久,玄府長期閉塞不通,氣血凝滯,故加用厚樸、當(dāng)歸、川芎等品。二診時濕熱之象仍在,故加用清熱利濕之品,并增陳皮加強(qiáng)健運(yùn)脾胃之功。三診時熱入血分之象明顯,則易方為血府逐瘀湯活血化瘀以開玄。四診時皮損好轉(zhuǎn),守前方加茵陳以利濕退黃。全方以開通玄府為主,兼以溫腎健脾,注重固護(hù)正氣,取得良好療效。

5 結(jié)語

特應(yīng)性皮炎的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,從玄府理論探討特應(yīng)性皮炎的發(fā)生發(fā)展,可為其臨床治療提供新思路和新手段,達(dá)到緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高患者生存質(zhì)量的目的,同時也可促進(jìn)玄府理論創(chuàng)新發(fā)展,更廣泛地應(yīng)用于指導(dǎo)臨床疾病診療。