李 奕,張傳龍,龐 博,王擎擎

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

癥瘕是中醫(yī)特有的病證概念,與積、聚、腫、瘤、癌之概念各有所通,其病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)·總論》,其言“惡飲,癖食,堅(jiān)積,癥瘕”[1]。婦科癥瘕是指婦人胞內(nèi)或滿或脹或痛甚則伴有出血的成實(shí)有形積塊,是婦科常見與多發(fā)的病證,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類的子宮內(nèi)膜異位性疾病、子宮肌瘤、卵巢癌、盆腔炎性包塊、陳舊性宮外孕等都可歸納為婦科癥瘕范疇[2]。癥瘕為病,病位較深,病程較長(zhǎng),病機(jī)復(fù)雜,其發(fā)生本于機(jī)體受邪,是邪氣久客臟腑羈于經(jīng)脈,其本在氣,其末在瘀、在水、在寒,本質(zhì)屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、虛處留邪。本研究基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)傾移的思維視角,從營(yíng)衛(wèi)的態(tài)勢(shì)、位置、動(dòng)靜、順逆等角度分析探討婦科癥瘕的中醫(yī)理論機(jī)制,以期回歸中醫(yī)證治本源,為臨床遣方用藥提供經(jīng)典理論依據(jù)和思路。

1 營(yíng)衛(wèi)傾移的內(nèi)涵

《說文解字》言“傾,仄也”[3]。《國(guó)語(yǔ)》言“移,徙也,動(dòng)也”[4],傾移即傾覆轉(zhuǎn)移、背離偏離之意?！盃I(yíng)衛(wèi)傾移”理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·離合真邪論篇》言“經(jīng)言氣之盛衰,左右傾移,以上調(diào)下,以左調(diào)右,有余不足,補(bǔ)瀉于滎輸,余知之矣。此皆榮衛(wèi)之傾移,虛實(shí)之所生”,指出營(yíng)衛(wèi)的傾移可影響機(jī)體虛實(shí)的變化、氣血的盛衰。營(yíng)衛(wèi)作為來自水谷精微的養(yǎng)化之氣,在生理狀態(tài)下,營(yíng)氣內(nèi)注于脈,行于脈中,化而為血榮養(yǎng)周身,衛(wèi)氣循于皮膚之中,胸腹之間,發(fā)揮抵御外邪、溫養(yǎng)周身的功用,營(yíng)氣內(nèi)和于衛(wèi),衛(wèi)氣外固于營(yíng)[5],這是營(yíng)衛(wèi)二氣交互感應(yīng)、協(xié)調(diào)運(yùn)行,實(shí)現(xiàn)機(jī)體物質(zhì)代謝、能量轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)。而于病理狀態(tài)中,由營(yíng)衛(wèi)內(nèi)在的態(tài)勢(shì)、位置、動(dòng)靜、順逆的變化是導(dǎo)致癥瘕內(nèi)生的發(fā)病基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)傾移分屬態(tài)勢(shì),在內(nèi)外異常環(huán)境的刺激下,衛(wèi)氣奮起抗邪,營(yíng)衛(wèi)相隨的狀態(tài)被打破,營(yíng)衛(wèi)關(guān)聯(lián)不能維系,是言營(yíng)衛(wèi)不和病理;分屬位置,營(yíng)衛(wèi)“流行不止,環(huán)周不休”,若其分布異常,則出現(xiàn)機(jī)體局部偏盛偏衰的異常改變,是言營(yíng)衛(wèi)循行病理;分屬動(dòng)靜,由衛(wèi)閉營(yíng)郁、營(yíng)氣澀滯引發(fā)的局部功能失司,致營(yíng)衛(wèi)不能和調(diào)五臟、護(hù)衛(wèi)周身、滋養(yǎng)四肢百骸,是言營(yíng)衛(wèi)的功能病理;分屬順逆,“逆其氣則病,從其氣則愈”,營(yíng)衛(wèi)二氣失于衡銓,是言營(yíng)衛(wèi)的失衡病理?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“營(yíng)氣衰少,衛(wèi)氣內(nèi)伐”。由態(tài)勢(shì)、位置、動(dòng)靜、順逆引發(fā)的營(yíng)衛(wèi)失常、癥瘕變生是以衛(wèi)氣為主導(dǎo),以營(yíng)氣為主因的病理變化[6],因此整體上營(yíng)衛(wèi)傾移存在四端改變,治療上應(yīng)據(jù)其性質(zhì)、階段之不同,各有側(cè)重。

2 營(yíng)衛(wèi)傾移與癥瘕形成

2.1 營(yíng)氣不從,逆于肉理,瘀而化癥

《素問·生氣通天論篇》言“營(yíng)氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”。營(yíng)衛(wèi)二氣相隨,則氣血自和,以營(yíng)氣為主導(dǎo)的營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)與以衛(wèi)氣為主導(dǎo)的人體防御系統(tǒng)可協(xié)同完成人體各項(xiàng)生命活動(dòng)?！鹅`樞·百病始生》言“積之始生,得寒乃生,厥乃成積”,當(dāng)外邪干犯機(jī)體,外襲肌表內(nèi)攻臟腑,衛(wèi)氣則出表抗邪,若正勝邪退衛(wèi)氣還復(fù),則營(yíng)衛(wèi)亦可相隨發(fā)揮正常的生理功能;若邪毒鴟張,正不抗邪,則衛(wèi)氣受損失于固護(hù),以寒邪為主因的邪氣內(nèi)侵,致使寒毒外閉衛(wèi)氣,內(nèi)凝血脈?！秼D人規(guī)》言“婦人作癥,其證或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒……總由血?jiǎng)又畷r(shí),余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣”[7]。婦女以血為本,營(yíng)血周行不暢,逆則血留,瘀血生,營(yíng)氣不從,反逆肉理,癥瘕成?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(精氣者,歸屬營(yíng)氣)可顯著提高免疫細(xì)胞(驃疾者,歸屬衛(wèi)氣)的免疫清除功能,營(yíng)衛(wèi)是機(jī)體重要的免疫防線,其與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)相關(guān),具有調(diào)控自主神經(jīng)、干預(yù)應(yīng)激狀態(tài)的作用[8-9]。我們認(rèn)為由營(yíng)氣不從介導(dǎo)的能量代謝失常與婦科癥瘕炎癥微環(huán)境相關(guān),營(yíng)衛(wèi)的態(tài)勢(shì)失度、位置異變,造成局部營(yíng)氣的過度供給,邪有所系,瘀而內(nèi)著,日久化瘀致婦女胞中癥瘕變生。

2.2 榮氣澀滯,焦阻氣遏,結(jié)而成積

三焦與營(yíng)衛(wèi)之氣的交互是雙向傳遞的過程,于營(yíng)衛(wèi)而言,三焦是營(yíng)衛(wèi)的化生之所,“營(yíng)出于中焦,衛(wèi)出于上焦”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》),由中焦的“受氣取汁”可化生營(yíng)血。三焦是水、谷、氣共同運(yùn)行的道路,有通行諸氣(宗氣、營(yíng)衛(wèi)之氣、元?dú)?、津氣、精?,轉(zhuǎn)輸傳化水液及谷粕的作用。于三焦而言,其為有形臟器,是一種特殊膜結(jié)構(gòu)系統(tǒng),衛(wèi)氣營(yíng)血的不斷氣化可維系三焦形態(tài)[10]。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》言“榮氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行,榮衛(wèi)倶微,三焦無所御”。《中藏經(jīng)》言“三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此者也”[11]。當(dāng)營(yíng)衛(wèi)動(dòng)靜失常,衛(wèi)氣閉郁,榮氣澀滯,氣化功能減退,則三焦易發(fā)生氣郁改變,亦無法發(fā)揮正?？剐肮δ??！夺t(yī)學(xué)正傳·郁》言“氣郁而濕滯”[12],水濕等病理產(chǎn)物漸至蓄積,日久則化生癥瘕腫物。從辨病位的角度分析,婦科癥瘕是三焦氣機(jī)升降失司,屬氣遏三焦,阻于下焦的病證,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》明言婦女癥瘕是冷積結(jié)于下焦,致氣血紊亂而成[13]。此外三焦結(jié)聚亦有氣與血結(jié)、水與氣結(jié)、水與血結(jié)之不同。綜合而言,其有水道、氣道、火道之異變,無論是水道之變引發(fā)的水液輸注失常,氣道之變引發(fā)的元真不暢,還是火道之變引發(fā)的痰毒流竄,此皆是婦科癥瘕重要的誘發(fā)因素。

2.3 營(yíng)氣內(nèi)耗,奇經(jīng)虛損,癥瘕自成

《臨證指南醫(yī)案》言“任脈為病……癥瘕積聚”[14]。對(duì)于婦女盆腔內(nèi)的積塊而言,沖任二脈的損傷是癥瘕發(fā)病的關(guān)鍵因素。情志的異常波動(dòng)對(duì)衛(wèi)氣的影響較為顯著,衛(wèi)氣具有剽悍滑利的運(yùn)動(dòng)屬性,易受人體情志影響。若婦女肝失疏泄、恚怒傷肝,或精神抑郁、憂思過度,則衛(wèi)氣稽留不行,致使?fàn)I氣內(nèi)虧、內(nèi)耗,在程度上可歸屬“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”,即發(fā)生營(yíng)衛(wèi)的順逆失諧、平衡失調(diào),陰血虧虛不能下注沖任甚則變生虛熱直犯沖任[15],熱灼而血瘀,奇經(jīng)虛損則絡(luò)血難注胞宮,血脈失于溫運(yùn),胞宮久虧,虛處留邪。有學(xué)者認(rèn)為,這是發(fā)生形神之間的連鎖損傷,即形氣神相失,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的結(jié)果[16]?；谖⒂^辨證的視角[17-18],認(rèn)為不良情志因素(慢性心理應(yīng)激)的改變可使機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、血清免疫相關(guān)細(xì)胞因子、腸道菌群、物質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激等因素紊亂,這常常是癥瘕演進(jìn)為惡性腫瘤的生物學(xué)表現(xiàn)?！峨y經(jīng)·二十七難》言“溝渠滿溢,流于深湖……而人脈隆盛,入于八脈而不環(huán)周”[19]。十二正經(jīng)如同溝渠,奇經(jīng)則如深湖,“沖為血?！薄叭沃靼ァ睕_任二脈以血為主,血滿則脈盛,血虛則脈微。由營(yíng)氣內(nèi)損、營(yíng)血暗耗導(dǎo)致的奇經(jīng)虛損,必然招致有形之邪趁虛而犯瘀阻脈絡(luò),出現(xiàn)癥瘕變生[20]。

3 基于營(yíng)衛(wèi)傾移探討調(diào)營(yíng)衛(wèi)、暢三焦、通奇經(jīng)在癥瘕中辨治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳言營(yíng)衛(wèi)失諧有七種形式[21],即營(yíng)衛(wèi)留止、營(yíng)衰衛(wèi)伐、營(yíng)衛(wèi)虛衰、衛(wèi)氣獨(dú)留、邪客經(jīng)脈,營(yíng)衛(wèi)相擾、營(yíng)氣循脈,衛(wèi)氣反然、營(yíng)衛(wèi)循道,邪氣侵?jǐn)_。我們總結(jié)其變動(dòng)是為營(yíng)衛(wèi)態(tài)勢(shì)之不諧、位置之傾移、動(dòng)靜之偏頗、順逆之失衡。著眼于營(yíng)衛(wèi)傾移下婦科癥瘕發(fā)病營(yíng)衛(wèi)不和、焦阻氣遏、奇經(jīng)虛損的關(guān)鍵病機(jī),圍繞癥瘕“營(yíng)衛(wèi)不和(始生期)—?dú)馑龌ソY(jié)(成實(shí)期)—虛處留邪(演進(jìn)期)—虛損勞衰(惡病質(zhì))”的演進(jìn)變化,據(jù)氣血不和、氣水不和、水血不和之核心機(jī)制,把握癥瘕局部屬實(shí)、整體屬虛,微環(huán)境炎性異化、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的發(fā)生學(xué)觀念,構(gòu)建“化氣利水行瘀、清熱解毒補(bǔ)虛”的癥瘕辨治基本思路,形成調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、暢利三焦、通補(bǔ)奇經(jīng)為特色的治療思維。

3.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi),以復(fù)平衡

團(tuán)隊(duì)專家全國(guó)名中醫(yī)樸炳奎教授認(rèn)為,惡性腫瘤發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)為“正氣內(nèi)虛”,防治核心重在“調(diào)和”,常以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)行和解營(yíng)衛(wèi)之法,治療以婦科腫瘤為代表的癥瘕痼疾[22-23]。營(yíng)衛(wèi)相隨則氣血和,和則無病,在癥瘕始生階段,其本質(zhì)屬機(jī)體氣血不和,針對(duì)營(yíng)衛(wèi)傾移導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)不和病機(jī),我們認(rèn)為和營(yíng)衛(wèi)內(nèi)在之不諧,恢復(fù)氣血平衡(物質(zhì)平衡)、氣機(jī)平衡(代謝平衡)、寒熱平衡(能量平衡)是辨治婦科癥瘕的關(guān)鍵,營(yíng)氣不從可致血瘀亦可血虛,在治療中圍繞氣血不和之機(jī)要,常施以桂枝湯、小建中湯行調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和其氣血之法,以桂枝、芍藥為組方核心,辨證施治。樸炳奎辨病上強(qiáng)調(diào)病證合參,治療上強(qiáng)調(diào)以和為貴,用藥常從三方面入手,一是和胃健脾、以滋營(yíng)衛(wèi)生化之源,用藥如人參、太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)等固護(hù)脾胃正氣,并常配伍陳皮、木香、半夏、砂仁,取香砂六君子湯理氣調(diào)和之意;二是溫發(fā)衛(wèi)陽(yáng),以助營(yíng)衛(wèi)驅(qū)散邪氣,靈活選用黃芪、桂枝、黨參、干姜、川芎等辛溫、甘溫之品,溫而和之以激發(fā)衛(wèi)陽(yáng),復(fù)其平衡;三是和而不同,以甄營(yíng)衛(wèi)順逆之變,據(jù)癥瘕虛實(shí)之別、階段之異,辨病分期權(quán)衡施治,邪盛者以“白英-龍葵”“藤梨根-蛇莓”“半枝蓮-白花蛇舌草”“乳香-沒藥”“蒲公英-金蕎麥-連翹”解毒消瘤平其亢逆為主,后期以山藥、太子參、益智仁、肉蓯蓉扶正培本復(fù)其平衡為要。

3.2 通行榮衛(wèi),暢利三焦

《金匱要略·水氣病脈證并治》言“陰陽(yáng)相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。婦科癥瘕作為成實(shí)結(jié)塊的一類病證,治療必以通行之法,圍繞榮氣澀滯、焦阻氣遏的病機(jī)特點(diǎn),行其怫郁之氣機(jī),化其彌漫之濕濁。氣無所系而瘀散,邪氣則無從而起,一氣周流氣行則血行、氣散則濕化,用藥兼通行榮衛(wèi)、暢利三焦,可令惡氣無所遁形。我們認(rèn)為在營(yíng)衛(wèi)傾移的病理狀態(tài)下,衛(wèi)氣的態(tài)勢(shì)改變是癥瘕變生的關(guān)鍵。衛(wèi)氣化生于中焦,上會(huì)太陰肺,下達(dá)少陰腎,衛(wèi)氣運(yùn)行不暢,營(yíng)氣澀滯不行,三焦氣遏不運(yùn),氣不利則為水,故氣與水結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵。治療上對(duì)于婦科癥瘕患者,應(yīng)著眼于其病性演變,化熱者予小柴胡法,化水者予四逆散法。團(tuán)隊(duì)專家岐黃學(xué)者花寶金教授治療婦科癥瘕以疏利三焦為主,常以四逆散、升降散調(diào)暢三焦升降氣機(jī),射干、杏仁降散上焦之氣,佩蘭、砂仁、陳皮、藿香、木香醒運(yùn)中焦之氣,厚樸消導(dǎo)下焦之氣,維持營(yíng)衛(wèi)與三焦在物質(zhì)、功能、形態(tài)上的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,可使上、中、下三焦氣血各歸其位,營(yíng)衛(wèi)復(fù)行如故[24]。

3.3 調(diào)治營(yíng)衛(wèi),通補(bǔ)奇經(jīng)

《王旭高臨證醫(yī)案》言“病根日久,損及奇經(jīng)”[25]。由營(yíng)衛(wèi)動(dòng)靜、順逆變化引發(fā)的營(yíng)氣內(nèi)虧、營(yíng)血暗耗常損及奇經(jīng),將通補(bǔ)奇經(jīng)的治法應(yīng)用于臨床癥瘕辨治,每獲良效,現(xiàn)代醫(yī)家還將奇經(jīng)理論推廣運(yùn)用,將通補(bǔ)奇經(jīng)、固攝沖帶應(yīng)用于癥瘕的預(yù)后調(diào)治中[26]。對(duì)于營(yíng)衛(wèi)傾移損及奇經(jīng)者,我們認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于水血不和,血不利則為水,水不利亦可變生瘀血,二者相兼互為因果,這種病理狀態(tài)與癥瘕局部異常的血液供給及新生微血管相關(guān)。治療上在遵奇經(jīng)之治“其虛者,必辛甘溫補(bǔ),佐以流行脈絡(luò),務(wù)在氣血調(diào)和”大法的基礎(chǔ)上,仍以調(diào)治營(yíng)衛(wèi)、通補(bǔ)奇經(jīng)為根本原則,臨床習(xí)用補(bǔ)虛養(yǎng)榮通經(jīng)的方法,常以溫經(jīng)湯溫經(jīng)養(yǎng)血、溫通經(jīng)脈,血得溫則行,法隨證立證隨法出,溫經(jīng)之法實(shí)為通補(bǔ)之法,同時(shí)抓主證選用桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲等藥物,以調(diào)正氣補(bǔ)奇經(jīng)虧虛。對(duì)于沖任損傷的婦女癥瘕患者,臨床屢建奇功。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,38歲,2021年10月8日初診?；颊?010年月經(jīng)期著涼后婦科檢查發(fā)現(xiàn)右附件腫物,直徑約12 cm,行腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù),診斷為卵巢巧克力囊腫。術(shù)后口服孕三烯酮6月余,停藥后發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件腫物,直徑約6 cm,未予治療,2020年4月超聲示左側(cè)附件腫物約2 cm×3 cm。2021年9月9日無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)來潮時(shí)左下腹痛,伴頭暈,9月13日月經(jīng)結(jié)束左下腹疼痛不緩解,可觸及包塊,艾灸腹部、腰部后疼痛稍有緩解,9月17日查腫瘤標(biāo)記物(陰性),9月26日就診于廊坊市人民醫(yī)院超聲提示(檢查號(hào):623059):子宮后壁見低回聲分別為2.1 cm×1.2 cm、1.3 cm×1.3 cm;右卵巢內(nèi)見兩個(gè)無回聲,較大者約1.4 cm×1.0 cm;宮體左前方見無回聲,大小約7.4 cm×5.7 cm,透聲欠佳,周邊見卵巢組織樣回聲,其外側(cè)見囊性為主回聲,大小約13.3 cm×5.6 cm,內(nèi)見多發(fā)條狀等回聲分隔。考慮子宮肌瘤、右卵巢內(nèi)小囊、左附件區(qū)囊腫(巧囊可能),盆腔左側(cè)多房囊性回聲,包裹積液不除外。9月28日就診于北京協(xié)和醫(yī)院婦科,建議行腹腔鏡探查,為求中醫(yī)藥治療來診。

刻下癥見:左下腹脹痛,頭暈,納眠可,二便調(diào)。舌暗紅,脈沉。初潮12歲,5～7/25天,末次月經(jīng)5天前,經(jīng)量多,伴黑紫血塊,痛經(jīng)明顯。西醫(yī)診斷為子宮肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,中醫(yī)診斷為積病,證屬氣機(jī)阻滯、濕瘀互結(jié),擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi),疏暢三焦氣血水并治,調(diào)治奇經(jīng)(沖任)為法。方藥組成:桂枝6 g,茯苓10 g,赤芍10 g,牡丹皮12 g,桃仁10 g,當(dāng)歸10 g,川芎6 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,炒白術(shù)10 g,枳殼6 g,柴胡6 g,大黃3 g,附片3 g,免煎劑14劑,日1劑,早晚分服。

2021年10月26日二診,患者訴藥后頭暈癥狀改善,大便頻次增多,糞質(zhì)稀薄,時(shí)有腹痛。2021年10月21日廊坊市人民醫(yī)院超聲提示(檢查號(hào):631067):子宮后壁見低回聲分別1.8 cm×1.6 cm×0.9 cm、0.7 cm×0.5 cm;宮體左前方見無回聲,大小約6.9 cm×4.9 cm,透聲差,其外側(cè)見囊性為主回聲,大小約8.5 cm×6.6 cm×3.5 cm,內(nèi)見多發(fā)條狀等回聲分隔?；颊邔?duì)療效滿意,守方,加石見穿15 g,預(yù)知子15 g,予14劑,服法同前。

2022年1月2日三診,患者訴無明顯不適,2021年12月2日廊坊市人民醫(yī)院超聲提示(檢查號(hào):644649):子宮肌層回聲不均勻,見數(shù)個(gè)低回聲,較大者大小1.8 cm×1.1 cm,左附件區(qū)可探及一囊性不均質(zhì)回聲,大小約7.5 cm×5.3 cm,形態(tài)尚規(guī)則,透聲欠佳,周邊見卵巢組織樣回聲,包裹積液較前完全消除。患者自覺療效顯著,守方,去預(yù)知子,加貓爪草10 g、浙貝母10 g,予14劑,服法同前。

按:本案中藥14劑,巧克力囊腫縮小20%,包裹積液縮小25%,28劑后包裹積液完全消除,效如桴鼓,穩(wěn)定可靠。本案辨病為癥瘕,子宮肌瘤、巧克力囊腫、包裹積液是為一源三歧,病位屬下焦、沖任,旁涉少陽(yáng)三焦、少陰腎,胞宮發(fā)病是為沖任失職,營(yíng)氣不從,反逆肉理則成肌瘤、囊腫,傷在胞系則為三焦通會(huì)失司,組方以調(diào)攝營(yíng)衛(wèi),行氣活血利水并治,疏暢三焦為用,方選桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、四逆散、大黃附子湯加減化裁。方中大黃一是治偏側(cè)腹痛,辛開苦降以散血結(jié);二是參照桃核承氣之少陽(yáng)法,今邪在血室、腸腑之外,水與血結(jié)當(dāng)歸芍藥法,熱與血結(jié)桃核承氣法,水與氣結(jié)四逆散法,宿有癥病桂枝茯苓法,為痛通散之大黃附子法,為冒運(yùn)散之澤瀉白術(shù)法。此外據(jù)病性演變,可行變換之法,不和者是為桂枝配芍藥,化水者是為桂枝配茯苓,化熱者是為桂枝配大黃,成瘀者是為桂枝配桃仁,致虛者,是為桂枝配白術(shù)、附子。藥味雖少卻兼顧婦女奇經(jīng)三焦,藥僅半月卻起沉疴痼疾,是言加減妙用、圓機(jī)活法,一方多法除癥散積頗合營(yíng)衛(wèi)癥結(jié)所在,是謂法之方有盡,方之法無盡思維[27]。

5 結(jié)語(yǔ)

癥瘕為病,是涉及局部與整體,炎癥與內(nèi)環(huán)境,能量與代謝等多因素的病理改變過程,其病機(jī)有虛實(shí)之別,性質(zhì)有良惡之異,病程有新久之分。圍繞營(yíng)衛(wèi)理論在婦科癥瘕中醫(yī)辨治中的具體運(yùn)用,我們總結(jié)提出“營(yíng)衛(wèi)傾移”的本質(zhì)是營(yíng)衛(wèi)失衡,以態(tài)勢(shì)、位置、動(dòng)靜、順逆的營(yíng)衛(wèi)傾移框架立論,構(gòu)建基于三焦之郁、奇經(jīng)之虛的癥瘕病機(jī)觀。以化氣利水行瘀、清熱解毒補(bǔ)虛為基本辨治思路,從調(diào)營(yíng)衛(wèi)、暢三焦、通奇經(jīng)、復(fù)平衡的視角探討婦科癥瘕辨治,以期融貫古今癥瘕辨治思維,拓展癥瘕辨治中醫(yī)臨證治療及遣方用藥思路,覃思辨治理論,啟新診療思路,闡發(fā)學(xué)術(shù)微旨,以饗同道。