李春財,原明星,劉 淵,李 佳,張伊伊

(成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 611137)

神經(jīng)性皮炎,中醫(yī)稱之為牛皮癬,是一種常見的以陣發(fā)性劇癢和皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y及神經(jīng)功能障礙性皮膚病。初期無原發(fā)性皮損,主要以皮膚瘙癢為特征[1]。由于患者不斷搔抓,形成了“癢-搔-癢”的惡性循環(huán),導(dǎo)致皮炎加速發(fā)展,形成苔蘚樣變,皮膚最終變得粗糙、肥厚。可見,神經(jīng)性皮炎的皮損是由搔抓所致,屬于繼發(fā)癥狀,而皮膚瘙癢卻貫穿始終,“癢”是神經(jīng)性皮炎的主要矛盾。但是,目前中醫(yī)對于該病形成瘙癢的機(jī)制在認(rèn)識層面上并不統(tǒng)一,具體描述瘙癢機(jī)制的內(nèi)容也較少。筆者基于文獻(xiàn)研究與臨床觀察,從皮膚瘙癢的角度來討論神經(jīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)理,希望可以填補(bǔ)中醫(yī)在該內(nèi)容上的欠缺,并為臨床治療開拓思路。

1 中醫(yī)對癢的基本認(rèn)識

《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》云“微熱則癢,熱甚則痛”[2],表明“微熱”可導(dǎo)致瘙癢?！额惤?jīng)》中指出了癢的病位在肌肉腠理,認(rèn)為“癢者,散動于肌腠”。《諸病源候論》中記載了癢發(fā)生的具體機(jī)制,“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖?而俱往來在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”[3],指出外來邪氣客于腠理,可與氣相搏導(dǎo)致瘙癢。《釋名·釋疾病》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣在瘙癢中的作用,認(rèn)為“氣欲發(fā)揚(yáng)”是導(dǎo)致瘙癢的原因,“癢,揚(yáng)也,其氣在皮中欲得發(fā)揚(yáng),使人搔發(fā)之而揚(yáng)出也”[4]。《靈樞·刺節(jié)真邪》中“虛邪之中人也……搏于皮膚之間,其氣外發(fā),腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢”,更生動地描述了癢的發(fā)生機(jī)制,認(rèn)為衛(wèi)氣與邪搏結(jié)于皮膚腠理導(dǎo)致瘙癢。由此可見,癢是外邪侵入人體,未能深入,留于肌肉腠理[5],化為郁熱,衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié),欲開腠理揚(yáng)郁熱于外所致,即“郁熱”是癢產(chǎn)生的病理基礎(chǔ),衛(wèi)氣匯聚到“郁熱”之處是癢產(chǎn)生的重要條件,衛(wèi)氣與“郁熱”搏結(jié),是癢產(chǎn)生的直接原因。

2 從“衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)”辨神經(jīng)性皮炎瘙癢

2.1 “腠理郁熱”是神經(jīng)性皮炎瘙癢的發(fā)病基礎(chǔ)

邪之所湊,其氣必虛,留而不去,其病則實(shí)。外邪侵襲肌表,內(nèi)不能深入,外不得透散,留于皮膚腠理,會導(dǎo)致皮膚局部的病變。如《素問·生氣通天論篇》中“汗出見濕,乃生痤痱”“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”。若邪氣微,不足以引起皮膚局部的有形病變,而是留于局部,影響局部的氣血津精運(yùn)行,則會產(chǎn)生郁熱。衛(wèi)氣剽悍滑疾,肥腠理、司開闔以護(hù)肌表,抵御外邪,當(dāng)皮膚局部產(chǎn)生郁熱時,衛(wèi)氣則會匯聚于有郁熱的皮膚局部,與郁熱搏結(jié)[6],試圖開腠理、搖毫毛,揚(yáng)郁熱于外,此時則會產(chǎn)生神經(jīng)性(衛(wèi)氣介導(dǎo))的瘙癢癥狀。若局部皮膚的郁熱久而未散,則會不斷消耗衛(wèi)氣,使衛(wèi)氣虛而郁熱實(shí),衛(wèi)氣虛則“溫分肉、充皮膚”功能異常,肉不溫則濕生,與郁熱相合,成為濕熱,濕熱阻滯氣血,又導(dǎo)致血瘀,濕熱血瘀又進(jìn)一步增加郁熱程度,加重瘙癢癥狀;皮膚不充則皮膚失于濡養(yǎng),逐漸苔蘚樣變。因此,“腠理郁熱”是神經(jīng)性皮炎的發(fā)病基礎(chǔ),也是神經(jīng)性皮炎發(fā)展惡化的關(guān)鍵。

2.2 衛(wèi)氣匯集病所是神經(jīng)性皮炎瘙癢的重要條件

《靈樞·禁服》言“凡刺之理,經(jīng)脈為始,營其所行,知其度量,內(nèi)刺五臟,外刺六腑,審察衛(wèi)氣,為百病母”,指出衛(wèi)氣運(yùn)行異常,可以導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生?！端貑枴く懻撈犯釉敿?xì)了表述了衛(wèi)氣致病的機(jī)制?！昂钩鲇鲲L(fēng),及得之以浴,水氣舍于皮膚之內(nèi),與衛(wèi)氣并居”“衛(wèi)氣之所在,與邪氣相合,則病作”“衛(wèi)氣相離,故病得休;衛(wèi)氣集,則復(fù)病也”。神經(jīng)性皮炎以劇烈瘙癢為主觀癥狀,但并不是每時每刻患者都覺得瘙癢,可見僅有“郁熱”的病理基礎(chǔ)不會導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生,需要衛(wèi)氣與郁熱相合(與衛(wèi)氣并居),才會發(fā)生瘙癢(衛(wèi)氣與邪氣相合,則病作),若衛(wèi)氣調(diào)動,匯集到郁熱局部(衛(wèi)氣集),則瘙癢;若衛(wèi)氣與郁熱分離(衛(wèi)氣相離),則瘙癢得休。因此,衛(wèi)氣匯集到郁熱局部是神經(jīng)性皮炎瘙癢發(fā)生的重要條件。

2.3 衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)是神經(jīng)性皮炎瘙癢的直接原因

有“郁熱”的病理基礎(chǔ),加之衛(wèi)氣匯集到病所,與郁熱搏結(jié),開腠理,搖毫毛,企圖揚(yáng)“郁熱”于外,則產(chǎn)生瘙癢。“瘙癢”是衛(wèi)氣在清除皮膚局部郁熱時伴隨的主觀感受,是排邪于外的正常生理感覺,但如果郁熱超過衛(wèi)氣的清除能力,則會導(dǎo)致間斷而持續(xù)的瘙癢,衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)則瘙癢,不搏結(jié)則不癢。“衛(wèi)氣者,晝?nèi)招杏陉?夜行于陰,此氣得陽而外出,得陰而內(nèi)薄,內(nèi)外相薄,是以日作”(《素問·瘧論篇》),衛(wèi)氣的運(yùn)行受到外界環(huán)境和刺激的影響,白天人體需要處理各種事務(wù),必須保持“陽”的狀態(tài),所以衛(wèi)氣“晝?nèi)招杏陉枴?此時衛(wèi)氣幫助人體處理其他事務(wù),無法處理局部的“郁熱”,夜晚機(jī)體開始休息,處理事務(wù)少,屬“陰”,故“夜行于陰”,衛(wèi)氣便有力解決“郁熱”,于是機(jī)體調(diào)動衛(wèi)氣去與郁熱搏結(jié),所以神經(jīng)性皮炎在晚上加重。搔抓刺激局部、精神緊張屬“陽”,衛(wèi)氣“得陽而外出”,與郁熱搏結(jié),故瘙癢加重。因此,衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)是神經(jīng)性皮炎瘙癢的直接原因。

3 從“衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)”治神經(jīng)性皮炎瘙癢

3.1 透郁熱

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之”,外邪侵入人體肌膚腠理,形成郁熱,可漬形為汗發(fā)之,通過透發(fā)郁熱,消除發(fā)病基礎(chǔ),治病求本,治療神經(jīng)性皮炎瘙癢癥。玄府是津氣出入皮膚腠理的通道,也是郁熱出表的通道,開通玄府,郁熱自出。若患者陽氣不足,或體質(zhì)偏寒,可用辛溫藥開通玄府,如荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等;若患者陰液虧虛,體質(zhì)偏虛熱,可用辛涼藥開通玄府,如升麻、葛根、蟬蛻、薄荷、蔓荊子、淡豆豉等;若患者是氣郁體質(zhì),氣機(jī)不暢,玄府開通異常,可佐用理氣藥幫助開通玄府,如香附、佛手、香櫞、青皮、枳實(shí)、川楝子等藥;若郁熱日久生濕,可用藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等既開通玄府,又芳香化濕,配伍茯苓、澤瀉、木通等淡滲利濕藥,上下分消、透熱去濕;若郁熱日久,濕熱互結(jié),可用黃芩、黃連、苦參、茵陳等藥清熱利濕;氣滯血瘀,可配伍川芎、當(dāng)歸、紅花、丹參等行氣活血。

3.2 強(qiáng)衛(wèi)氣

瘙癢是衛(wèi)氣清除皮膚腠理局部郁熱時的伴隨感受,只有去除“郁熱”這一發(fā)病基礎(chǔ),才能從根本上治療神經(jīng)性皮炎瘙癢癥。衛(wèi)氣可以通過“司開闔”功能,幫助機(jī)體清除體表的局部郁熱[7],通過強(qiáng)衛(wèi)氣的方法,一方面可以幫助機(jī)體清除郁熱,治療神經(jīng)性皮炎瘙癢癥,另一方面還可以加強(qiáng)衛(wèi)氣抵御外邪的能力,防止外邪侵入,引發(fā)皮膚腠理的局部郁熱,進(jìn)而預(yù)防神經(jīng)性皮炎瘙癢。衛(wèi)氣生于下焦、滋生于中焦、開發(fā)于上焦[8],故可通過補(bǔ)益腎、脾、肺,使衛(wèi)氣得到充足的化生、滋養(yǎng)和布散,強(qiáng)衛(wèi)氣以去郁熱,扶正祛邪以治療神經(jīng)性皮炎瘙癢癥?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》認(rèn)為“皮毛生腎”,指出皮膚肌腠的病理改變可以進(jìn)一步影響到腎的功能,腠理郁熱,往往消爍腎陰,虛火內(nèi)生,不能化生衛(wèi)氣,可用生地黃、知母、黃柏等藥瀉火堅(jiān)陰,恢復(fù)衛(wèi)氣的正常生化;若脾氣虧虛,不能運(yùn)化水谷滋養(yǎng)衛(wèi)氣,可用黨參、白術(shù)、甘草等益氣健脾,滋養(yǎng)衛(wèi)氣;若肺氣不宣,衛(wèi)氣不能充分散體表,無法一鼓作氣清除郁熱,邪正相爭,導(dǎo)致瘙癢時作,劇烈難受,可用黃芪、升麻、葛根等藥升陽于表(衛(wèi)氣得陽而外出),幫助衛(wèi)氣布散到郁熱局部,清除郁熱,從而治療神經(jīng)性皮炎瘙癢癥。

4 病案舉隅

患者,男,47歲,以“反復(fù)頸部皮膚瘙癢3年,加重1月”為主訴于2017年3月19日初診?；颊咴?年前夏季出現(xiàn)頸部皮膚瘙癢,搔抓后皮膚逐漸變厚、干粗,皮紋理加深,表面有扁平丘疹、席紋狀抓痕、鱗屑。近一月頸部丘疹增多,劇癢難忍,入夜明顯,搔抓后滲出津水,撓破仍不解癢,徹夜難眠,以致白天精神不振,影響工作,不易出汗。10天前在某中醫(yī)門診部就診,辨證為“濕熱”,用三仁湯加白鮮皮、地膚子治療,連服一周,外用糠酸莫米松乳膏,治療后除滲液稍減少以外,瘙癢等其他癥狀沒有明顯改善。察其局部丘疹暗紅,有血色抓痕,皮膚濕潤。苔薄黃膩,輕度厚,舌質(zhì)淡紅,脈沉滑。西醫(yī)診斷:慢性單純性苔蘚。中醫(yī)診斷:牛皮癬。中醫(yī)辨證:風(fēng)濕熱郁阻皮膚。處方:當(dāng)歸拈痛湯加減。羌活10 g,防風(fēng)30 g,蟬蛻10 g,薄荷10 g,升麻15 g,葛根10 g,黃芩10 g,蒼術(shù)10 g,苦參15 g,茵陳15 g,知母15 g,白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,黨參10 g,甘草6 g。6劑,1日1劑,水煎2次,分3次服。第三煎藥液加冰片5 g濕敷,每次15分鐘左右,1日3次。2017年3月26日復(fù)診,患者用藥當(dāng)日就感到瘙癢減輕,第3天已能安睡,6劑藥后已基本不癢。察看皮膚紅色明顯減輕,已接近皮色,丘疹多數(shù)消失,已沒有滲液。效不更方,繼用前方加生姜、大棗6劑,內(nèi)服鞏固,未再濕敷。

按:該患者夏季出現(xiàn)頸部皮膚瘙癢,可能是因夏季炎熱,腠理疏松,空調(diào)冷風(fēng)或者外界熱風(fēng)侵襲頸部,在局部形成郁熱所致。隨后患者搔抓,引動衛(wèi)氣清除郁熱,但郁熱過重,或者患者本身衛(wèi)氣不足,導(dǎo)致衛(wèi)氣“充皮膚”功能異常,皮膚失于濡養(yǎng),則皮膚變厚有鱗屑。3月中旬,天地間陽氣生發(fā),人之陽氣受天地影響,也開始生發(fā),此時衛(wèi)氣加強(qiáng),調(diào)動到局部清除郁熱,則劇癢難忍,入夜加重。三仁湯清氣分濕熱,僅僅解決了郁熱日久而導(dǎo)致的濕熱這一病理結(jié)果,沒有透散郁熱,也沒有加強(qiáng)衛(wèi)氣,使衛(wèi)氣可以驅(qū)邪外出,故只是滲液稍減,而瘙癢并沒有明顯改善。刻下患者局部丘疹暗紅,皮膚濕潤,苔薄黃膩、輕度厚說明郁熱日久,產(chǎn)生了瘀血和濕熱等病理產(chǎn)物,所以用黃芩、蒼術(shù)、苦參、茵陳清利濕熱;用當(dāng)歸活血化瘀。春三月,陽氣生發(fā),衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)加劇,故伴隨瘙癢也加劇,此時應(yīng)該順應(yīng)衛(wèi)氣祛邪之性,用羌活、防風(fēng)、蟬蛻、薄荷幫助衛(wèi)氣開通玄府,透發(fā)郁熱;用知母清腎經(jīng)虛火,恢復(fù)衛(wèi)氣生發(fā)之根;用黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾,滋養(yǎng)衛(wèi)氣;用升麻、葛根升陽,幫助肺宣發(fā)衛(wèi)氣于表。綜合作用下,使衛(wèi)氣生發(fā)有根、滋養(yǎng)有本、布散有力,腠理玄府得以開散,瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物得以消除,則衛(wèi)氣可“揚(yáng)”郁熱于外,消除神經(jīng)性皮炎的發(fā)病基礎(chǔ),從根本上治療神經(jīng)性皮炎瘙癢癥。

5 結(jié)語

瘙癢是最困擾神經(jīng)性皮炎患者的癥狀,其“突發(fā)”和“劇烈”的性質(zhì)符合衛(wèi)氣“剽悍滑疾”的特點(diǎn)。皮膚腠理的開闔處于動態(tài)平衡之中,若外邪侵入后既不能向內(nèi)深入,又不能向外透發(fā),留而成實(shí),形成郁熱,衛(wèi)氣與之搏結(jié),欲揚(yáng)之于外,則發(fā)生瘙癢。因此,“衛(wèi)氣與郁熱搏結(jié)”是神經(jīng)性皮炎瘙癢的直接原因,可通過透郁熱來消除瘙癢的發(fā)病基礎(chǔ),強(qiáng)衛(wèi)氣來增強(qiáng)“揚(yáng)郁熱”的力量,進(jìn)而達(dá)到治療神經(jīng)性皮炎瘙癢的目的。