王進(jìn)進(jìn),花海兵△,談 勇,高 娟,夏亞芳

(1.江陰市中醫(yī)院,江蘇江陰 214400;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),我國(guó)不孕不育夫婦占已婚夫婦的7%～15%[1],并呈逐年上升趨勢(shì),其中排卵障礙是引發(fā)不孕癥的重要原因之一,占20%～40%[2]。心理因素是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的重要因素,全球不孕癥患者中約20%與心理因素有關(guān)[3-4]。夏桂成教授總結(jié)現(xiàn)代女性生活,工作壓力大,思慮多,夜寐晚,久而心氣郁結(jié),心火亢盛,心腎不交,心(腦)-腎-胞宮軸功能失調(diào),導(dǎo)致排卵困難,不孕率升高,在治療上強(qiáng)調(diào)“心腎同治”,采用“調(diào)心補(bǔ)腎法”調(diào)理生殖的內(nèi)外環(huán)境,恢復(fù)心(腦)-腎-胞宮軸的功能,提高妊娠率與患者生活質(zhì)量。

1 調(diào)心是基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)一直將復(fù)雜的人直接作為研究的對(duì)象,倡導(dǎo)心身統(tǒng)一,看到的是“病的人”,而不只是“人的病”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就形成了“形神合一論”“心主神明論”“五臟情志論”“七情致病論”等情志醫(yī)學(xué)的理論觀點(diǎn)?！陡登嘀髋啤吩啤凹刀什辉小l(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎……其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土……帶脈之氣既塞,則胞胎之門必閉”[5];《景岳全書·婦人規(guī)》曰“產(chǎn)育由于血?dú)?血?dú)庥捎谇閼?情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受”[6]?？梢娗橹疽蛩厥菍?dǎo)致不孕的關(guān)鍵因素。夏桂成教授基于“天人相應(yīng)”“形神合一”的整體觀理論,強(qiáng)調(diào)“治病先治人,治人先調(diào)心”[7]。

心主神明,統(tǒng)情志?！额惤?jīng)》提出“憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng),怒動(dòng)于心則肝應(yīng),恐動(dòng)于心則腎應(yīng),此所以五志隨心所使也”[8]424-425。張景岳亦云“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,并意志……情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,無(wú)不從心而發(fā)”[8]424。上述記載揭示了心藏神,是人體所有精神活動(dòng)的主宰,七情所傷,歸根結(jié)底都是先傷心,而后形成適應(yīng)外界環(huán)境的各種情志變化而應(yīng)于各臟?！秼D人規(guī)》中記載的“產(chǎn)育由于血?dú)?血?dú)庥捎谇閼?情懷不暢則沖任不充,沖任不充,則胎孕不受”更加明確指出心統(tǒng)情志失常易致不孕。心主胞脈,統(tǒng)月事,主孕育, 《女科要旨》曰“種子之法,即在調(diào)經(jīng)之中”[9];《醫(yī)學(xué)綱目》曰“胎前之道,始于求子。求子之法,莫先調(diào)經(jīng)……不調(diào)則血?dú)夤誀?zhēng),不能成孕矣”[10]。上述學(xué)說強(qiáng)調(diào)不孕的治療應(yīng)從調(diào)經(jīng)著手。而《素問·評(píng)熱病論篇》曰“月事不來者,胞脈閉也”[11];《婦人規(guī)·經(jīng)脈諸臟病因》曰“女子以血為用,血旺則經(jīng)調(diào)”[6]。由此可見月事按時(shí)來潮,需胞脈通暢,血滿盈溢。而胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中,心主一身之血脈,心氣充沛,氣血方可于脈中正常運(yùn)行,下達(dá)濡養(yǎng)胞宮,經(jīng)調(diào)乃可孕育。心為君主,統(tǒng)五臟,心為君主之官,統(tǒng)領(lǐng)臟腑,主持各臟腑的功能活動(dòng),所謂“主明則下安”。火為土之母,若心火不足則脾土失于溫養(yǎng),氣血乏源,沖任不充,胞宮失養(yǎng),胎孕不受;火為木之子,若心血不足,則肝無(wú)以藏血,子虧母虛,然婦人以血為本,血不調(diào),則無(wú)以孕育;心者,司君火,肝腎者,寄相火,君火動(dòng)則相火升,動(dòng)乎其中,必耗其精,以致心火亢于上,腎陰虧于下,心腎不交,心(腦)-腎-子宮軸功能失常,難以實(shí)現(xiàn)氤氳之時(shí)精卵耦合。

2 心腎同調(diào)是關(guān)鍵

夏桂成通過調(diào)整月經(jīng)周期,在月經(jīng)的不同節(jié)點(diǎn)加減用藥,有效調(diào)整生殖內(nèi)外環(huán)境,從心腎論治,恢復(fù)心-腎-胞宮軸的正常運(yùn)行,從而實(shí)現(xiàn)治療不孕的目的。

2.1 心腎失調(diào)的基本病機(jī)

腎藏精,主生殖,心藏神,主血脈,生殖之精是腎精的重要組成部分,是形成子代胚胎的原始物質(zhì),其生長(zhǎng)成熟有賴于氣血的濡養(yǎng)。卵子屬先天生殖之精,充足的腎陰是卵泡發(fā)育成熟、內(nèi)膜生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)。夏桂成將月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、經(jīng)期四個(gè)時(shí)期,指出種子者,女子貴在平心定氣以養(yǎng)其血,心靜則腎水生,心在四期中任何一期做不到靜、降、安,都會(huì)導(dǎo)致腎主生殖功能的異常。

經(jīng)后期需心靜。經(jīng)后期是陰長(zhǎng)的過程,當(dāng)靜心滋腎養(yǎng)陰,促進(jìn)精卵的發(fā)育成熟、內(nèi)膜的增長(zhǎng)。心火下降,腎水自然上升,必靜必清,毋勞爾形,無(wú)搖爾精,乃可生長(zhǎng),心靜則腎實(shí),即所謂的“靜能生水”“欲補(bǔ)腎者先寧心,心寧則腎自升”。

經(jīng)間期需心動(dòng)。經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的關(guān)鍵時(shí)刻,當(dāng)調(diào)心補(bǔ)腎促排卵,腎主靜,心主動(dòng),胞宮之藏在于腎,胞宮之泄在于心,故此時(shí),心神動(dòng)則氣血?jiǎng)?、腎精泄,完成排卵。

經(jīng)前期需心舒。經(jīng)前期是陽(yáng)長(zhǎng)的過程,當(dāng)清心溫腎,促進(jìn)孕卵著床發(fā)育,此時(shí)氣血活動(dòng)旺盛,女子血不足而氣有余,易致心氣不舒,心肝氣郁化火耗傷腎陰;郁火炎上,以致腎水失于溫煦,胞宮無(wú)以養(yǎng)胎,因此助陽(yáng)的同時(shí),需舒心疏肝。

行經(jīng)期需心降。行經(jīng)期是瘀血濁液排出的關(guān)鍵時(shí)期,當(dāng)寧心行氣、活血化瘀?！端貑枴ぴu(píng)熱病論篇》云“月事不來者,胞脈閉也,胞脈者屬心而絡(luò)于胞中,今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也”。故子宮受命于心,行開泄職能,心氣降,胞脈通,月經(jīng)方可按時(shí)來潮。

2.2 心腎同治之法

夏桂成治心之法有清、養(yǎng)、鎮(zhèn)、舒四法[12]。清法,即清心降火、清心安神、息風(fēng)靜陽(yáng),藥用鉤藤、蓮子心、黃連等。養(yǎng)法,即養(yǎng)心安神,藥用柏子仁、酸棗仁、珍珠粉。鎮(zhèn)法,即鎮(zhèn)心安神,藥用青龍齒、紫貝齒、琥珀粉等重鎮(zhèn)降逆之品,斂上浮之虛陽(yáng),鎮(zhèn)驚安神。舒法,即舒心解郁法,藥用遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮、郁金等。夏桂成補(bǔ)腎之法有滋陰、助陽(yáng)、健脾養(yǎng)血三法,經(jīng)后期藥用地黃、山茱萸、醋龜甲、白芍滋養(yǎng)肝腎之陰,促進(jìn)卵泡與內(nèi)膜的生長(zhǎng);經(jīng)前期藥用巴戟天、鹿角片、菟絲子、葫蘆巴、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽(yáng),幫助孕卵著床發(fā)育;經(jīng)間期滋陰與助陽(yáng)同用,兼理氣活血,藥用醋鱉甲、淫羊藿、鹿角霜、紅花、川芎。各期酌情加入健脾養(yǎng)血之黨參、白術(shù)、茯苓、山藥,實(shí)現(xiàn)后天脾之氣血養(yǎng)先天腎精之功。調(diào)心補(bǔ)腎寓于調(diào)周的各個(gè)時(shí)期,實(shí)現(xiàn)經(jīng)調(diào)種玉。

2.3 心腎同治之方

鉤藤湯,主治幼兒風(fēng)熱、痰熱病證[13],載于《證治準(zhǔn)繩·幼科》《痘疹仁端錄》《幼科指掌》等書。小兒純陽(yáng)之體,風(fēng)熱痰熱病證偏多,因而鉤藤湯為治療幼兒疾病的常用方劑,但用于婦科調(diào)治月經(jīng)病鮮見。夏桂成認(rèn)為就婦科病而論,因“女子者,不足于陰血,有余于陽(yáng)氣”,體質(zhì)與生理的特點(diǎn)相遇,自然表現(xiàn)陽(yáng)火偏甚,陽(yáng)旺則易動(dòng)心肝之氣火,風(fēng)火升擾,上犯清空之竅,是以出現(xiàn)頭暈頭痛,胸悶煩躁,夜寐欠佳,或伴有乳房脹痛、心情急躁,甚則忿怒不已。因而夏桂成將化痰熱之“鉤藤湯”化裁為婦科調(diào)心方“鉤藤湯”,由鉤藤、白蒺藜、苦丁茶、合歡皮、茯苓、丹參、赤芍、白芍、桑寄生組成,效能寧心安神,清肝息風(fēng)靜陽(yáng)。其中合歡皮、茯苓寧心安神,丹參、赤芍和心肝之血而調(diào)經(jīng),桑寄生固腎,鉤藤、白蒺藜、苦丁茶加強(qiáng)清肝息風(fēng)之力,使心火隨肝火而降。舌尖紅,睡眠差、小便黃可加入蓮子心、黃連等,加強(qiáng)清心之功;夜間汗多,心悸,乏力,舌紅,可加入柏子仁、酸棗仁、珍珠粉,加強(qiáng)養(yǎng)心之功;膽怯易驚,多夢(mèng)寐淺,加入青龍齒、紫貝齒、琥珀粉等加強(qiáng)鎮(zhèn)驚安神之功;郁郁寡歡,胸悶喜嘆息,加入遠(yuǎn)志、茯神加強(qiáng)疏解心氣之功。夏桂成常用“鉤藤湯”化裁,通過“清心、養(yǎng)心、鎮(zhèn)心、舒心”四法調(diào)心安神,結(jié)合四期調(diào)周。經(jīng)期五味調(diào)經(jīng)散、經(jīng)后期歸芍地黃湯、經(jīng)間期補(bǔ)腎促排卵湯、經(jīng)前期溫土毓麟湯。心腎同治,使心(腦)-腎-胞宮軸運(yùn)轉(zhuǎn)如常,月經(jīng)按時(shí)盈溢,經(jīng)調(diào)方可孕育。

3 案例舉隅

患者,女,29歲,未避孕未孕3年。2021年9月5日初診?；颊呗殬I(yè)為警察,既往月經(jīng)尚調(diào),25歲進(jìn)入工作崗位后,頻繁夜班,壓力大,精神緊張,開始出現(xiàn)月經(jīng)先期,痛經(jīng),2018年起備孕至今未孕。曾行輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行3次促排卵治療,卵泡監(jiān)測(cè)提示2次小卵泡排卵(優(yōu)勢(shì)卵泡小于16 mm即排出),一次無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng),中藥治療半年,痛經(jīng)及經(jīng)前乳脹明顯改善,基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)10～11天,未孕。末次月經(jīng)2021年9月1日,量中,色紅夾有血塊,下腹冷痛。現(xiàn)月經(jīng)第5天,經(jīng)水基本干凈,近來工作強(qiáng)度緩解,但備孕壓力大,敏感緊張,口苦,入睡困難,多夢(mèng)易醒,腰酸,小便頻繁,大便稀溏,日行2～3次,舌尖紅苔膩,脈細(xì)弦。證屬心火偏亢,腎陰不足。按調(diào)周治療,經(jīng)后期論治靜心安神,滋腎養(yǎng)陰,鉤藤湯合歸芍地黃湯加減,患者大便稀溏,苔膩,故丹參易當(dāng)歸,去生地黃。處方:鉤藤12 g,蓮子心5 g,茯苓、茯神各10 g,青龍齒15 g,紫貝齒15 g,丹參10 g,炒白芍10 g,黨參15 g,炒白術(shù)12 g,炒懷山藥9 g,山茱萸9 g,續(xù)斷10 g,牡丹皮10 g,琥珀粉吞服6 g,7劑。

2021年9月12日二診,月經(jīng)第12天,訴睡眠改善,因工作原因,仍寐晚,口苦,大小便次數(shù)減少,近2天帶下量增多,頭暈胸脹,舌紅,舌尖尤甚,苔薄膩,脈細(xì)弦數(shù),證屬心肝氣郁,心火亢盛,肝腎陰虧,按經(jīng)間期論治:調(diào)心補(bǔ)腎,兼疏肝活血,鉤藤湯合補(bǔ)腎促排卵湯加減,此時(shí)氣血活動(dòng)旺盛,不可用重鎮(zhèn)調(diào)心藥。處方:鉤藤10 g,蓮子心3 g,茯苓、茯神各10 g,醋香附10 g,醋鱉甲10 g,川芎6 g,紅花6 g,鹿角霜10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,3劑。

2021年9月15日三診,患者基礎(chǔ)體溫上升,見錦絲帶下,睡眠仍淺,舌尖潰瘍,胸脹,心煩,大便先干后稀,舌尖紅苔膩脈細(xì)弦,證屬心肝火旺,考慮卵泡排出,需溫煦胞脈,故予經(jīng)前期論治:清心溫腎,兼疏肝健脾,鉤藤湯合毓麟珠加減。處方:鉤藤12 g,蓮子心5 g,合歡皮10 g,郁金10 g,酒當(dāng)歸10 g,菟絲子10 g,杜仲10 g,炒白芍10 g,黨參15 g,炒白術(shù)10 g,醋香附9 g,山茱萸9 g,鹽巴戟天10 g,鹿角霜10 g,臺(tái)烏藥10 g,珍珠粉吞服3 g,12劑。

2021年9月29日四診,高溫相14天后患者月經(jīng)來潮,痛經(jīng)乳脹較前好轉(zhuǎn),血塊細(xì)小,睡眠明顯改善,焦慮,大便干,小便次數(shù)減少,舌紅邊有瘀斑,苔薄膩,脈細(xì)澀,經(jīng)期論治:寧心行氣,活血化瘀,鉤藤湯合五味調(diào)經(jīng)散加減:酒當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,炒五靈脂10 g,澤蘭10 g,澤瀉10 g,川牛膝10 g,肉桂3 g,臺(tái)烏藥6 g,廣木香9 g,鉤藤10 g,柏子仁10 g,制遠(yuǎn)志6 g,茯苓、茯神各10 g,5劑。

繼續(xù)予調(diào)心補(bǔ)腎法,方選鉤藤湯結(jié)合調(diào)周方,治療3月后,患者妊娠。

按語(yǔ):患者平素工作繁忙,精神壓力大,睡眠不足,久而心火偏亢,腎水不濟(jì),心腎不交。心火亢,故口苦,舌尖潰瘍;心神妄動(dòng),故入睡困難,多夢(mèng)易醒;心火上炎,腎水脾土失于溫煦,故小便頻,大便稀次數(shù)多,經(jīng)行腹痛;心者,司君火,肝腎者,寄相火,君火動(dòng)則相火升,故胸脹頭暈,脈細(xì)弦。故治療上調(diào)心補(bǔ)腎,交通心腎,行經(jīng)期寧心安神,主明則下安,胞宮得以行使化瘀排濁職能;經(jīng)后期使心火下降,靜能生水,滋腎奠基,促進(jìn)卵泡及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng);經(jīng)間期心神動(dòng)則腎精泄,促進(jìn)卵泡排出;經(jīng)前期使心火下移至胞宮,胞宮溫煦適合孕卵著床。調(diào)心補(bǔ)腎貫穿整個(gè)月經(jīng)周期,經(jīng)調(diào)自然孕育。

4 結(jié)語(yǔ)

患者的心態(tài)對(duì)疾病的治療效果產(chǎn)生很大影響。不孕癥患者因社會(huì)、家庭及自身的壓力易引發(fā)負(fù)面情緒,削弱治療效果;同時(shí),不良情緒又會(huì)導(dǎo)致一系列身體不適癥狀,使生活質(zhì)量下降。因此,有必要消除不孕患者焦慮、緊張、抑郁等心理致病因素,提高其治療信心,夏桂成治療排卵障礙性不孕癥強(qiáng)調(diào)心腎同治,采用鉤藤湯聯(lián)合調(diào)周方,通過調(diào)節(jié)心(腦)-腎-胞宮軸發(fā)揮作用,改善患者心理素質(zhì)及生殖內(nèi)分泌環(huán)境,以此提高妊娠結(jié)局,同時(shí)達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。