王貝貝 指導(dǎo)：趙永強(qiáng)

長(zhǎng)治市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山西 長(zhǎng)治 046013

趙永強(qiáng)教授，主任醫(yī)師，山西省名中醫(yī)，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承山西省名老中醫(yī)姜佐周先生。趙教授從事中醫(yī)臨床四十余年，精勤不倦，勇于探索，博采眾長(zhǎng)，逐漸形成了“雜從脾胃、治以調(diào)和”的學(xué)術(shù)思想，倡導(dǎo)“未病調(diào)氣、調(diào)神、調(diào)形，已病識(shí)證、識(shí)病、識(shí)體”的調(diào)養(yǎng)理念，擅用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。筆者介紹趙教授基于“五辨一扶”辨治惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，分享如下。

1 “五辨一扶”綜合辨治

趙教授在腫瘤的治療中提出了“五辨一扶”的辨治思維，即辨氣、辨血、辨痰、辨陰陽(yáng)、辨病位和扶正。趙教授強(qiáng)調(diào)辨證施藥、辨病辨證相結(jié)合，在結(jié)合患者發(fā)病部位的基礎(chǔ)上，辨清氣、血、痰、陰陽(yáng)、病位的不同，再輔以扶正治療。趙教授臨證時(shí)根據(jù)腫瘤進(jìn)展的早期、進(jìn)展期、終末期等不同階段以及腫瘤治療的圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期等不同時(shí)期理解為一條“縱線”，而“五辨一扶”理解為一條橫線，兩者相互結(jié)合進(jìn)行辨證用藥，方可取得良好效果。同時(shí)，趙教授強(qiáng)調(diào)“五辨”是運(yùn)用于診治各種腫瘤的辨證方法，既可單獨(dú)使用，又可相互結(jié)合；既是辨治腫瘤的主方法，也可以是在其他辨證方法下的子辨證?！耙环觥奔捶鲋龤猓w教授認(rèn)為脾氣乃正氣之本，故將健脾胃貫穿腫瘤治療始終。趙教授認(rèn)為調(diào)樞機(jī)位居腫瘤治法的核心，將“健脾胃調(diào)樞機(jī)”的治療思路運(yùn)用于腫瘤的不同進(jìn)展階段、治療時(shí)期進(jìn)行綜合辨治。

1.1 萬(wàn)物之本，辨氣為先氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，為萬(wàn)物之本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《醫(yī)宗必讀》云“積聚之成也，正氣不足，而后邪氣距之”。提示正氣虛弱是腫瘤發(fā)生的根本原因之一，在腫瘤治療的整個(gè)階段，首先要辨氣，辨別氣虛、氣郁、氣滯等不同。腫瘤終末期，邪盛正虛，或圍手術(shù)、圍放化療期，手術(shù)、放化療攻伐太過(guò)，損傷正氣，均可見(jiàn)神疲乏力、納呆、舌淡胖等氣虛證候，此時(shí)應(yīng)以健脾益氣為治法，以四君子湯為主方，同時(shí)加用黃芪以增其補(bǔ)益正氣之效。乳腺癌、甲狀腺癌、肝癌、膽管癌等肝經(jīng)循行部位的腫瘤，常見(jiàn)情志不暢、胸膈滿悶、噫氣腹脹等氣郁證候，此時(shí)應(yīng)以疏肝行氣解郁為治法，方用逍遙散、柴胡疏肝散調(diào)之。隨著腫瘤的進(jìn)展，氣郁久則滯，滯為郁之重，中晚期階段常見(jiàn)痞滿脹痛、脅痛、脈弦等氣滯證候，以異功散為主方，健脾行氣化滯為主法，可適當(dāng)在此方的基礎(chǔ)上加用破氣藥，如青皮、萊菔子、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)等。

1.2 氣血互根，辨血為重《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣血失和，百病乃變化而生”“氣血充盈，百病不生”。趙教授結(jié)合腫瘤發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，提出氣血失和為腫瘤形成的重要因素之一，在腫瘤的辨治過(guò)程中，在辨氣的基礎(chǔ)上，一定要注重血的辨別，即辨血虛、血瘀、血寒等。腫瘤終末期，癌毒日盛，氣血日衰，或術(shù)后、放化療后，手術(shù)、藥毒損傷氣血，均見(jiàn)面色蒼白、頭暈眼花、胸悶氣短等氣血虛證候，以益氣補(bǔ)血為治則，常以歸脾湯、圣愈湯為主方，加入仙茅、淫羊藿、仙鶴草等扶正補(bǔ)虛之品加減治療。腫瘤晚期伴見(jiàn)癌性疼痛如針刺刀割，拒按，夜間加劇，腹部有癥積，舌暗有瘀斑者，即血瘀之證候，以活血化瘀為治法，臨床常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減治之，酌情加入蟲(chóng)類藥破血逐瘀止痛；如伴見(jiàn)手足發(fā)涼，疼痛得溫痛減，舌暗淡苔白，即血寒證候。趙教授認(rèn)為寒則血凝，凝久則瘀，治療須溫經(jīng)散寒，方用溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆湯調(diào)理，可選擇附子、川烏、草烏等溫陽(yáng)通絡(luò)之中藥加減治療。

1.3 癥瘕積聚，辨痰為要清代沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成。”《丹溪心法》云：“凡人身，上中下有塊者，多是痰?！壁w教授認(rèn)為痰是腫瘤形成的重要病因和致病因素，痰可隨氣升降，到達(dá)周身內(nèi)外，從而產(chǎn)生腫塊。臨床上也發(fā)現(xiàn)痰與腫瘤的轉(zhuǎn)移及發(fā)病的隱匿性有一致相關(guān)性[1]。痰濁內(nèi)阻于肺、縱隔，使肺氣宣降失和，故見(jiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣喘等證候，常見(jiàn)于肺癌、縱隔腫瘤，伴見(jiàn)咳痰黃稠，舌苔黃膩者，即痰熱證候，方用小陷胸湯、清氣化痰湯，可酌加白僵蠶、瓜蔞、露蜂房等化痰散結(jié)藥治療。痰濁內(nèi)阻于消化道，癌腫阻礙脾胃氣機(jī)升降，故見(jiàn)嘔吐痰涎、胸悶納呆，舌苔白膩脈滑等痰濕證候，常見(jiàn)于消化道腫瘤，方用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、溫膽湯、滌痰湯等加減，酌情加入土鱉蟲(chóng)、石見(jiàn)穿等消癥散結(jié)藥治療。

1.4 審證查因，辨陰陽(yáng)為佐萬(wàn)物可分陰陽(yáng)，根據(jù)腫瘤的癥候表現(xiàn)及生物特性，亦可將腫瘤分為“陽(yáng)瘤”和“陰瘤”。表現(xiàn)為熱證的歸為“陽(yáng)瘤”，表現(xiàn)為寒證的歸為“陰瘤”。根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”的治則針對(duì)性地選擇用藥。肺鱗癌臨床多表現(xiàn)為干咳、咯血，且研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與吸煙有關(guān)[2]。煙毒屬中醫(yī)熱毒范疇，病機(jī)以實(shí)為主，屬“陽(yáng)瘤”范疇，臨床用藥以清熱解毒、涼血散結(jié)中藥為主，如石見(jiàn)穿、白花蛇舌草、半枝蓮等，多用于呼吸道、消化道和泌尿系腫瘤病理檢查為鱗癌者。肺腺癌好發(fā)于女性，早期階段易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隱匿性強(qiáng)，晚期多見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移，以疼痛為主，多表現(xiàn)為陰寒之象，病機(jī)以虛為主[3-4]。屬“陰瘤”范疇，治療中多選用益氣溫陽(yáng)、化痰散結(jié)的抗腫瘤中藥，如土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、蛇六谷等，同時(shí)適當(dāng)加用扶正中藥如黃芪、黨參、茯苓等治療。

1.5 整體論治，辨病位為使根據(jù)《本草綱目》所載中藥的性味歸經(jīng)及趙教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上常根據(jù)腫瘤發(fā)病部位的不同，辨病位用藥。在辨氣、辨血、辨痰、辨陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)中藥歸經(jīng)的不同、現(xiàn)代藥理成分及機(jī)制的不同，食道癌多加用石見(jiàn)穿、威靈仙、急性子等[5-6]；肺癌多加用蛇莓、白英、白花蛇舌草等[7]；胃癌多加用三棱、莪術(shù)、藤梨根等[8]；肝癌多加用鱉甲、莪術(shù)、蜈蚣等[9]。故在植物類抗腫瘤中藥的基礎(chǔ)上，臨床中常聯(lián)合搜風(fēng)拔毒之蟲(chóng)類藥物以毒攻毒。骨癌、腦癌部位較深，普通抗腫瘤藥物難以運(yùn)達(dá)此處，臨床中多加用全蝎、蜈蚣、地龍等治療。

1.6 標(biāo)本兼顧，扶正培本《內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，《景岳全書(shū)》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多為積聚之病。”這些古籍記載均提示正氣虛損是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素，故在腫瘤的診治中扶助正氣以治其本，祛邪散結(jié)以治其標(biāo)。腫瘤早期正邪交爭(zhēng)，以祛邪為主，扶正為輔；癌毒蔓延日久耗傷正氣，腫瘤晚期更可見(jiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)，以扶正為主，祛邪為輔，故“扶正”法貫穿腫瘤治療始終。早年腫瘤大家即提出“扶正抗癌”的理論，且多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)“扶正抗癌”法治療腫瘤的有效性[10-12]。趙教授通過(guò)觀察86 例中藥聯(lián)合化療患者的癥狀，發(fā)現(xiàn)扶正祛邪中藥可明顯減輕化療期間常見(jiàn)毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量[13]。故趙教授將扶正的治療思路廣泛運(yùn)用于腫瘤辨治過(guò)程中。

2 健脾胃調(diào)樞機(jī)

李東垣《脾胃論》中“脾胃內(nèi)傷、百病由生”觀點(diǎn)啟示脾胃功能在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要。根據(jù)其“百病皆由脾胃生”的學(xué)術(shù)思想，趙教授在腫瘤的辨治中提出了“雜從脾胃、治以調(diào)和”的診治理念，強(qiáng)調(diào)健脾胃調(diào)樞機(jī)的重要性，治療中注意顧護(hù)脾胃功能。圍手術(shù)、放化療期以健脾和胃為治法治則，以香砂六君子湯為主方，佐以藿香、佩蘭芳香醒脾之藥[14]；腫瘤晚期，癌毒盛正氣虛，在健脾扶正基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗腫瘤治療，以扶正為主，祛邪為輔，以四君子湯為主方少量加入軟堅(jiān)散結(jié)消癥之藥治療；腫瘤終末期以“健脾益氣”為主導(dǎo)，以補(bǔ)中益氣湯、八珍湯為主方，加入人參等大補(bǔ)氣血之品，運(yùn)用扶正抗癌法，以提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期為宗旨，故“健脾胃”貫穿腫瘤治療的各個(gè)階段。

趙教授在腫瘤的治療中同時(shí)提出“調(diào)和”之法，其中以“調(diào)樞機(jī)”為主。“調(diào)和”法最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”“因而和之，是謂圣度”。趙教授重視調(diào)和法在腫瘤治療的運(yùn)用，調(diào)和氣機(jī)、調(diào)和三焦、調(diào)和脾胃、調(diào)和表里、調(diào)和陰陽(yáng)等以“調(diào)”為和，以“平”為期。脾胃為中焦之官，三焦之樞紐，氣機(jī)升降的核心，“調(diào)樞機(jī)”主要以調(diào)理脾胃功能，使氣機(jī)升降，陰陽(yáng)、表里平衡等為主。圍手術(shù)、放化療期，脾胃功能受損，此時(shí)運(yùn)用四君子湯、香砂六君子湯以調(diào)和脾胃功能，佐以焦三仙以增加胃氣；消化道腫瘤晚期，嘔吐痰涎、呃逆噯氣，在六君子湯、二陳湯基礎(chǔ)上佐以柴胡、枳實(shí)以調(diào)理脾胃升降；以益胃湯、小建中湯，調(diào)理脾胃陰陽(yáng)等。通過(guò)此方法使腫瘤患者達(dá)到“陰平陽(yáng)秘、正邪平衡”的狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上提出“帶瘤生存”的理念，其指導(dǎo)意義深遠(yuǎn)，值得我們深入挖掘。

3 病案舉例

張某，男，67 歲，2022 年3 月因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不暢，未予重視，后癥狀逐漸加重，入住于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡示：胃癌（賁門(mén)受侵）伴狹窄，病理為：腺癌。腹部增強(qiáng)CT：食管胃連接處及部分胃壁不規(guī)則增厚，符合惡性腫瘤CT 征象，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。診斷為“食管胃結(jié)合部癌”，臨床分期：cT4N1M0。建議患者積極抗腫瘤治療，患者及家屬拒絕。近1 周，患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，伴胸骨后酸困疼痛，近半年消瘦10 kg。再次行胃鏡示：胃癌（賁門(mén)受侵）伴狹窄。因患者拒絕手術(shù)及化療遂就診于趙教授門(mén)診。

2022 年5 月20 日一診。癥見(jiàn)吞咽不暢，進(jìn)食后嘔吐，嘔吐白色涎沫，胸骨后酸困疼痛，時(shí)反酸，進(jìn)食量減少2/3，眠可，食少，小便干，大便色黑，身體消瘦，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：食管胃結(jié)合部腺癌cT4N1M0 Ⅲ期，中醫(yī)診斷：噎膈，痰氣交阻證。采用滌痰降逆湯（自擬方）健脾和胃、行氣化痰法治療。處方：茯苓、炒紫蘇子、瓜蔞各30 g，橘紅20 g，厚樸、炒麥芽、炒六神曲各15 g、黨參、煅代赭石、炒萊菔子、清半夏各15 g，炙甘草、焦山楂、旋覆花、石見(jiàn)穿、砂仁各10 g。7 劑水煎服，每天1 劑。

2022 年5 月28 日二診。患者嘔吐次數(shù)減少，嘔吐白色涎沫減少，納食較前增加，仍感胸骨后疼痛。在上方基礎(chǔ)上減橘紅，加全蝎3 g，蜈蚣1 條以化痰通絡(luò)止痛，解毒散結(jié)。后期在此方基礎(chǔ)上加減維持治療，患者癥狀明顯改善。

按：患者胃癌晚期，癌毒日盛，正氣漸虧，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐痰涎、乏力等癥狀，根據(jù)趙教授“五辨一扶”辨證思維，辨證以“辨氣、辨血、辨痰”為主，氣血虧虛為本，痰氣交阻為標(biāo)。以健脾益氣治其本，化痰降逆治其標(biāo)，扶正祛邪為總則。趙教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療消化道腫瘤晚期出現(xiàn)的頑痰交阻，氣機(jī)不暢，谷飲不下之癥狀時(shí)，多以辨痰為主，自擬滌痰降逆湯治之。方中旋覆花、煅代赭石降逆化痰止嘔；半夏、橘紅、茯苓燥濕化痰、降逆和胃；瓜蔞、炒紫蘇子、炒萊菔子、厚樸化痰降氣暢膈；全方在行氣化痰“祛邪”的基礎(chǔ)上，注意顧護(hù)脾胃佐以黨參、炙甘草、焦山楂等以益氣補(bǔ)中、健脾消食。一診以益氣健脾、化痰降逆為主，脾氣漸旺，痰氣已消除大半。二診嘔吐涎沫減少，減橘紅，但患者處腫瘤晚期，邪毒盛正氣虧，在“益氣扶正、健脾化痰”基礎(chǔ)上，辨病辨證相結(jié)合，根據(jù)歸經(jīng)及現(xiàn)代藥理研究，佐以石見(jiàn)穿化痰散結(jié)、抗癌解毒，體現(xiàn)了“辨病位”的思維?；颊咝毓呛筇弁?，為癌腫阻礙局部氣血運(yùn)行導(dǎo)致的“不通則痛”，根據(jù)蟲(chóng)類藥物多具有祛毒邪、破瘀血、消徵積、止癌痛等特性，同時(shí)結(jié)合多項(xiàng)藥理研究[15-16]，在治療癌性疼痛的選擇上，常配伍全蝎、蜈蚣用之，體現(xiàn)其“辨血”的辨證思維。同時(shí)該方調(diào)升降、調(diào)脾胃、調(diào)氣機(jī)，組方遣藥均遵循“調(diào)和”之法。

4 小結(jié)

趙教授臨證根據(jù)腫瘤進(jìn)展的不同階段、治療的不同時(shí)期，采用萬(wàn)物之本，辨氣為先；氣血互根，辨血為重；癥瘕積聚，辨痰為要；審證查因，辨陰陽(yáng)為佐；整體論治，辨病位為使和標(biāo)本兼顧，扶正培本的“五辨一扶”法進(jìn)行綜合辨治惡性腫瘤，以健脾胃調(diào)樞機(jī)法貫穿治療始終，注意顧護(hù)患者脾胃功能。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“五辨一扶”是運(yùn)用于各種腫瘤的辨治方法，既是辨治腫瘤的主方法，又可以是在其它辨證方法下的子辨證，臨床靈活選擇，以獲得最佳療效。