戴爾珣，，王雯珺，徐海榮

1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000

任達(dá)然先生（下稱任老），原名任寶德，揚(yáng)州市人。任老生于軒岐世家，家學(xué)淵源，16 歲隨父學(xué)醫(yī)，師法古賢家學(xué)，潛心精勤悟道，20 歲獨(dú)立懸壺，是揚(yáng)州任氏內(nèi)科“然”字門第11 代傳人，醫(yī)精德高，聲名顯赫。1991 年任老被中華人民共和國(guó)人事部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定為首批全國(guó)老中醫(yī)專家繼承指導(dǎo)老師并經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)享受政府特殊津貼，1994 年，任老被省衛(wèi)生廳確定為“江蘇省名老中醫(yī)”，后又被評(píng)為“全國(guó)名老中醫(yī)”。戴金梁是江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“然”字門第12 代傳人，筆者在其省級(jí)名中醫(yī)傳承工作室工作學(xué)習(xí)期間，結(jié)合其經(jīng)驗(yàn)傳承及相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)研究，將任老診療溫病之經(jīng)驗(yàn)略加整理，雖屬雪泥鴻爪，但能從中窺視其學(xué)術(shù)思想之一斑。

1 辨治思路特點(diǎn)

1.1 循衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，以三焦辨治任老辨治溫病，十分推崇葉天士、吳鞠通觀點(diǎn)，尤重吳鞠通《溫病條辨》，取各家所長(zhǎng)，法古而不泥古，匯通中西，為揚(yáng)州“時(shí)方派”宗師。任老認(rèn)為溫病的產(chǎn)生是由溫?zé)嵋叨疽鸬模浒l(fā)展帶有特定的變化規(guī)律，通常呈急性過程，起病快、傳變速，變異多，“其來也速，其去也快”“一日三變”“抽蕉剝繭，層出無窮”正是針對(duì)這一特性而言，究其演變，不外由表入里，里熱外發(fā)及表里同病等三種類型。葉氏的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證從橫向劃分病邪所在位置由淺入深、由表及里的演變路徑，而吳氏的三焦辨證則是從縱向自上而下論述了溫邪病變過程是從上至中及下的傳變過程，二者有不少共性。任老強(qiáng)調(diào)，“溫病雖可循衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，但須以三焦辨治”。任老認(rèn)為，當(dāng)溫邪初起時(shí)，感受邪氣較輕，邪在肺衛(wèi)，符合“頭痛、身熱、自汗、微惡風(fēng)寒”的上焦證侯，病變表淺，因此，治療時(shí)應(yīng)采用辛涼輕平之劑，以辛散發(fā)其郁，涼以清泄其熱，輕清宣透，宣郁清熱，以撥動(dòng)氣機(jī)，疏通肺衛(wèi)，在臨床辨證運(yùn)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)郁的輕重程度、熱的多少以及是否夾風(fēng)夾濕的情況，綜合權(quán)衡，以確定辛散與清涼藥的配伍比例及加減。通常來說，郁重?zé)彷p者應(yīng)以辛散為主、佐以清涼；而熱重郁輕者應(yīng)以清熱為主、輔以辛散，用藥宜辛涼輕清，“治上焦如羽”意在于此。此時(shí)切不可辛溫發(fā)汗，否則傷陰助熱，反發(fā)為昏厥之變。如衛(wèi)分溫病不解、熱邪迅速傳入氣分，中焦熱盛，從而進(jìn)入溫病極期，表現(xiàn)為“熱甚面赤、便閉溲赤、舌苔老黃”等脾胃熱盛癥候。中焦病在脾胃，傷脾者多夾濕，傷胃者多陰傷，清熱同時(shí)要兼有化濕或養(yǎng)陰，使脾胃升降、運(yùn)化、燥濕功能保持相對(duì)平衡，吳鞠通治中焦“非平不安”之意便在于此；溫邪內(nèi)傳，受邪較重，邪在營(yíng)分血?dú)舛≡谙陆埂⒏文I，此時(shí)往往陰精內(nèi)劫，虛多實(shí)少，治療以養(yǎng)陰清里之藥，用藥“非重不沉”，然而清熱藥多為寒涼之品，寒則影響氣機(jī)運(yùn)行、澀而不行，養(yǎng)陰藥又多滋膩，寒涼膩滯更易于閉塞氣機(jī)，使入營(yíng)之邪失去“透熱轉(zhuǎn)氣”之機(jī)，故任老主張?jiān)谇鍩狃B(yǎng)陰同時(shí)還要注意“宣透”，保持氣機(jī)通暢，使入營(yíng)之熱能順利轉(zhuǎn)出氣分而解，要清熱而不傷陰，養(yǎng)陰而不阻邪發(fā)。

1.2 抓住“熱、痰、虛”三大要素

1.2.1 熱象辨證何為溫病的本質(zhì)?依傳統(tǒng)觀點(diǎn)而言，溫病本質(zhì)是熱盛陰傷，任老認(rèn)為溫之極則為熱，溫病本質(zhì)就是郁熱，不論新感、伏邪、溫疫、濕溫，還是衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等各個(gè)傳變階段，均存在熱邪，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里，而傷陰與熱盛是為因果關(guān)系，本質(zhì)仍為熱[1]。且溫病其毒與熱邪相互交織，毒隨邪熱入里，熱由毒聚而盛，故病變必生。這與黃星垣氏提出的“邪毒致熱說”異曲同工。因此從病因分析，溫病均由溫?zé)嵝岸疽?。故?duì)溫?zé)岵〉恼撝我话闶紫纫詿嵯笞鳛楸孀C論治的主題[2]。

郁熱在衛(wèi)分可分為溫?zé)嵩谛l(wèi)、暑犯肌表、濕熱蘊(yùn)于上焦及燥熱之邪初傷太陰等證，其中發(fā)熱、惡寒伴有咳嗽、鼻塞、頭痛、咽痛等多為溫?zé)嵩谛l(wèi)，治宜辛涼微苦以宣透；發(fā)熱、口渴、溲赤、頭痛、胸悶、脈浮者多為暑犯肌表，治以辛寒微甘以清滌；發(fā)熱身熱不揚(yáng)、午后熱甚，伴有身重、乏力、胸悶、脈濡等多為濕熱蘊(yùn)于上焦，用藥辛苦淡滲以芳化濕熱之邪，燥熱之邪初傷太陰則表現(xiàn)為發(fā)熱而微有惡寒，伴有頭痛少汗、口干而燥、鼻干唇燥、舌紅且干等，治宜甘涼微辛以滋潤(rùn)。

氣分熱盛又有熱壅于肺、熱擾胸膈、陽明熱盛、熱郁少陽等不同。熱壅于肺者，肺氣不得宣降而上逆，則發(fā)為咳喘，氣機(jī)不暢則發(fā)作胸悶胸痛；熱擾胸膈者氣機(jī)不暢，心煩懊，身熱苔黃；陽明熱盛則以“四大”癥狀為典型表現(xiàn)，若熱與糟迫相互搏結(jié)，閉阻氣機(jī)，陽氣不能外達(dá)，可現(xiàn)肢厥之癥。若屬濕熱邪毒入侵氣分而阻于脾，則可見身熱不揚(yáng)、脘痞嘔惡、身重肢倦等癥。以上病癥的主要病機(jī)均是氣分郁熱，須迅速控制高熱，杜其逆?zhèn)?，亟投重劑清氣保津之劑[2]。

熱入營(yíng)血?jiǎng)t病位更深，熱郁程度較衛(wèi)分更甚，甚至氣機(jī)閉塞、升降失常，出現(xiàn)神昏譫語、灼熱肢厥、出血、動(dòng)血等癥，治療關(guān)鍵在宣達(dá)氣機(jī)，使深陷之邪熱“透熱轉(zhuǎn)氣”而解。出血?jiǎng)友鉄崾⑵妊型膺€有血不循經(jīng)而出血，治療應(yīng)涼血散血。

1.2.2 痰象辨證任老認(rèn)為，從臨床實(shí)踐分析，溫?zé)岵渭儫嵯筝^少[1]，或因病邪流連氣分，三焦氣化失司，津液停聚不化而成痰；或因熱邪燔灼，熬煉津液而為痰，熱痰相互影響互為因果，以致氣機(jī)升降失常，臟腑功能失司。若上中二焦受邪，肺胃郁熱，日久灼津?yàn)樘担禑崮z固可致陰津耗傷、絡(luò)脈閉塞、氣機(jī)不宣，引起結(jié)胸、聚腑，病程繼續(xù)進(jìn)展或見營(yíng)熱夾痰的熱閉、動(dòng)風(fēng)、壅塞氣道等證。此時(shí)若專從清熱，則痰濁膠固不化，邪伏困遏；若專從滌痰，則邪熱鴟張不解。唯須熱、痰并治，方能使熱清痰化而獲效[2]。治痰之法，任老認(rèn)為：如衛(wèi)表夾有痰滯，在解表劑中可加入苦杏仁、枇杷葉化痰；若痰濕偏重，可用藿香、佩蘭、枳殼、川厚樸、或二陳湯等化濕袪痰；氣熱夾痰，則用竹茹、浙貝母或小陷胸湯之類[2]。如若肝熱夾痰動(dòng)風(fēng)，可用天麻、鉤藤、膽南星、竹茹及紫雪丹清熱化痰熄風(fēng)；若邪熱夾痰壅塞氣道，喉中痰聲漉漉，在清熱劑中可用竹瀝達(dá)痰丸、猴棗散、礞石滾痰丸[2]。如痰濁痰熱互結(jié)，蒙蔽心包、堵塞心竅，則用安宮牛黃丸、至寶丹、生蛤殼、石菖蒲等清心豁痰開竅。在治療暑溫病人時(shí)，任老發(fā)現(xiàn)不少患者存在痰涎上壅，喉中痰鳴，窒塞氣道，呼吸困難，經(jīng)西醫(yī)吸痰仍不能緩解，此時(shí)，運(yùn)用礞石滾痰丸配入清熱之劑當(dāng)中，奏效頗捷。

1.2.3 虛象辨證虛即陰虛，吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫為陽邪……最善發(fā)泄，陽盛必傷陰?！惫蕼夭“l(fā)展過程中，始終存在著傷陰的基本矛盾。津液是人體重要物質(zhì)之一，屬于“正氣”范疇，具有抵御外邪的作用。溫?zé)釋訇栃?，津液則屬陰分，在陰陽矛盾、邪正斗爭(zhēng)的過程中，最易被陽邪所消耗。因此，在溫?zé)岵〉母鱾€(gè)階段，都必須密切注意陰分是否受損、受損程度如何，做到“時(shí)時(shí)顧護(hù)津液”。臨證之時(shí)，根據(jù)邪實(shí)正虛和傷陰程度的不同，采取不同的養(yǎng)陰保津方式。因此任老治溫極其重視顧護(hù)陰液，常謂：溫病“注重存陰精為主”。在溫病早期，邪犯肺衛(wèi)，傷陰的程度輕微或無傷陰之象，此時(shí)所傷之陰多為肺陰，津液輕傷，此時(shí)若兼顧養(yǎng)陰護(hù)津，不僅可助肺臟功能之平調(diào)，亦可助透邪外出，較之單用辛涼解表法，頗有事半功倍之效。所以任老投藥不選滋膩之品，而以甘潤(rùn)藥物稍稍佐之。方藥多用蘆根，在清透肺衛(wèi)實(shí)熱同時(shí)兼能生津止渴，以預(yù)護(hù)其虛，顧護(hù)人體陰液。熱邪傳入中焦氣分，熱勢(shì)增高，可出現(xiàn)大熱、大汗、大渴等熱盛陰傷的征象，此時(shí)，津液雖已損傷，但仍以熱邪熾盛為主，為實(shí)中有虛之證，此時(shí)如專從養(yǎng)陰生津入手，猶如杯水車薪，無濟(jì)于事，治療應(yīng)以袪邪為主，邪去則正安，熱退則津復(fù)。需要注意的是，此時(shí)如用大苦大寒之藥直清里熱，易化燥傷陰，任老多以白虎湯之意，以辛涼重劑清熱保津，而當(dāng)熱邪繼續(xù)深入，氣血兩燔時(shí)，在上述方藥中加入甘寒之品如玄參、麥冬、石斛、蘆根、天花粉等，不但增強(qiáng)退熱之功，同時(shí)兼以養(yǎng)陰，使汗出有源。到了溫病后期，“津傷液涸者十之八九，氣虛陽脫者十之一二”，此時(shí)邪熱已退，以陰液耗傷為主，且陰液的耗損程度與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，所謂“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，當(dāng)以救陰為當(dāng)務(wù)之急。此時(shí)陰虛多為肝腎陰虛，甚則陰虛動(dòng)風(fēng)，用藥多以咸寒滋潤(rùn)、滋陰潛陽。因此任老認(rèn)為善治溫病虛象者，應(yīng)從咸寒滋潤(rùn)、甘寒養(yǎng)陰、益氣生津、益氣固脫、養(yǎng)肝定風(fēng)等法斟酌。另溫為陽邪，易傷津液、易損陽氣，邪正劇爭(zhēng)，易致正氣虛弱，正虛邪陷及正虛邪戀，溫病的虛象辨證，除陰虛外，還要注意元?dú)馓撍シ矫妗?/p>

1.3 注重“治未病”截其傳變《金匱要略》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”說明治病要知道病邪的傳變和影響，要治療沒有發(fā)病的臟腑。“治未病”的理念在雜病的治療中多有體現(xiàn)，但在溫?zé)嵝圆〉闹委熤卸嘤泻鲆暎匀匀徊≡谛l(wèi)治衛(wèi)，在氣治氣，在營(yíng)治營(yíng)，在血治血，沒有達(dá)到預(yù)防疾病傳變的目的。任老根據(jù)溫病傳變規(guī)律結(jié)合“治未病”理念提出溫病治療中的“截?cái)唷悲煼?。所謂“截?cái)唷笔墙仄鋫髯?，以防病邪深入，截?cái)嗖?shì)發(fā)展，是對(duì)內(nèi)經(jīng)“早遏其路”的繼承和發(fā)展?！敖?cái)唷悲煼ń⒃趯?duì)衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī)的精準(zhǔn)掌握以及對(duì)三焦傳變規(guī)律的徹底洞悉上，任老在治療溫病過程中通過細(xì)致的觀察、精準(zhǔn)的辨證，大膽用藥，病在衛(wèi)而清氣截邪，病在氣則清營(yíng)截?zé)幔仄鋫髯?，體現(xiàn)出“截?cái)嘀挝床　钡睦砟睿鸬脚e重若輕的效果。

1.3.1 病在衛(wèi)而兼清其氣通常溫病初起邪郁肺衛(wèi)，治療多主張先解衛(wèi)后清氣，如衛(wèi)不解，不能清氣，甚至有誤用清氣藥能導(dǎo)致里虛表實(shí)之患。任老則認(rèn)為病輕者，故先解衛(wèi)后清氣，而若病重者，往往衛(wèi)未解邪已傳營(yíng)血，引起神錯(cuò)譫語、咯血痙厥等證。因此當(dāng)溫?zé)嶂霸诜涡l(wèi)時(shí)，即可用魚腥草、蘆根、金蕎麥、黃芩、金銀花、瓜蔞等清熱解毒化痰，配合薄荷、荊芥、豆豉解衛(wèi)發(fā)汗，或配麻黃、苦杏仁宣肺解表。如表邪未解，里熱已盛，大便秘結(jié)者，可配大黃通腑泄熱，取其表里雙解法，切不可因表未解不可下之說，而延誤病機(jī)。況且肺與大腸相表里，邪熱在肺不解，清氣通腑，可使熱邪從下而解，則肺自安寧，這也是“透熱”的另一種形式。如大葉性肺炎，熱邪為主要的致病因素，只有千方百計(jì)大劑清熱，熱退則咳嗽、氣喘、胸痛、咯血自除，而無“逆?zhèn)餍陌迸c正虛邪盛休克虛脫之危。

1.3.2 病在氣而兼清其營(yíng)流行性乙型腦炎急驟，發(fā)展迅速，屬于中醫(yī)暑溫、暑厥、暑風(fēng)等病范圍。由于病邪傳變迅速，往往朝辨邪在衛(wèi)，至午已入營(yíng)，甚至有時(shí)藥尚未服而病已變。所以往往辨證雖正確，而治療卻無效。因此在治療中必須邪在衛(wèi)而治在氣，邪在氣而治在營(yíng)，先治未病，以防其傳變之患。任老在辨治該病中如證見高熱、口渴、多汗、煩躁、脈洪大、舌苔黃，為熱邪在氣，即用大劑黃連、梔子、連翹、鉤藤、大青葉、金銀花、知母、石膏等清氣涼營(yíng)，降火解毒；如患者煩躁過甚，雖未昏迷，可預(yù)先用安宮牛黃丸、紫雪丹清營(yíng)泄熱，防止病邪傳營(yíng)；便秘嚴(yán)重可用大黃、芒硝釜底抽薪。用藥后如能熱退或下降，則神昏痙厥之證可以不出現(xiàn)，或者雖見而證輕，治之亦易醒。如僅根據(jù)其證狀辨證治“氣”，往往杯水車薪，無濟(jì)于事，每多貽誤病機(jī)。

1.3.3 病在衛(wèi)氣而兼清其營(yíng)血流腦屬中醫(yī)冬溫、春溫范圍，為外感冬春溫?zé)嵋叨局畾舛l(fā)病。病發(fā)后的病理變化，亦從衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律而演變，但由于溫?zé)嵋叨局?，極易化火，傳變迅速，所以病程中衛(wèi)氣營(yíng)血各階段之間往往無明顯的界限，較多見的則是衛(wèi)氣營(yíng)血相互兼見。因此任老認(rèn)為，在治療過程中，除根據(jù)其已發(fā)生的癥狀治療外，應(yīng)將著重點(diǎn)放在治療未病上，防止其傳變，避免其重證險(xiǎn)證，方能達(dá)到治愈的目的。如證見惡寒高熱、嘔吐、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、口渴、皮膚或有瘀斑、苔白或黃、舌質(zhì)紅且脈滑數(shù)，病屬衛(wèi)氣同病，治療時(shí)不但要將重點(diǎn)放在解衛(wèi)清熱，藥用金銀花、連翹、葛根、薄荷、石膏、知母，更重要的必須治其營(yíng)血，早用黃連、梔子、龍膽草、牡丹皮、生地黃，或用犀牛、紫草、板藍(lán)根等清營(yíng)涼血藥，使其熱邪在衛(wèi)氣即清解，勿使傳入營(yíng)血為佳。

1.3.4 病在衛(wèi)氣而兼清其腸傷寒在中醫(yī)屬于濕溫病的范圍。本病發(fā)生的原因，主要是感受濕熱病邪所致。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕性黏膩重濁，與熱相合，蘊(yùn)蒸膠結(jié)，淹滯難解，為患多端，故本病傳變較慢，病程較長(zhǎng)，證候復(fù)雜。傷寒病邪初起證見惡寒發(fā)熱不揚(yáng)，午后較高，頭脹痛，身困重，胸脘痞悶，腹部脹滿不適，口中黏膩不爽，舌苔白膩，脈濡緩，病乃濕熱遏于衛(wèi)氣，治療一般主張宣化濕濁，發(fā)熱而不敢清。由于只知治已病，見證論治，不知治未病，不敢早用清熱燥濕藥，解除腸中濕熱，所以導(dǎo)致病邪纏綿不解，引起熱結(jié)陽明，邪入心包，腸中出血等危險(xiǎn)證候。任老認(rèn)為本病的癥狀雖在衛(wèi)氣，而病的中心卻是在中焦胃腸。辨證的要點(diǎn)在于抓住濕熱郁蒸這一病變關(guān)鍵，圍繞病在中焦脾胃這一中心，結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)、傳變辨證施治。因此，任老診治時(shí)，病邪在衛(wèi)氣時(shí)常用黃芩、黃連、苦參、黃柏（便秘用大黃）等苦寒藥，清泄腸中濕熱，并在辨證的基礎(chǔ)上配以佩蘭、豆豉、厚樸、薏苡仁等宣化濕濁藥。如腸中濕熱得以及早清除，則化燥化火、熱結(jié)、入營(yíng)、動(dòng)血諸證自然不會(huì)發(fā)生，或雖出現(xiàn)，亦不至重險(xiǎn)難治。

1.3.5 病在血而治在氣流行性出血熱，中醫(yī)屬于冬溫、疫毒等病范圍。主要的病因病理為外感時(shí)令溫?zé)?，病邪侵入血分所致。本病初起發(fā)熱期雖屬衛(wèi)分，但為時(shí)甚短，往往不治即解。而病變迅速傳氣入營(yíng)，出現(xiàn)氣營(yíng)血俱燔的病理變化，其中尤以熱入血分，血熱妄行為突出。當(dāng)證候出現(xiàn)發(fā)熱口渴不飲，煩躁不安，甚或神昏譫語，肌膚斑疹密布，或串成片，或有出血?jiǎng)友C候，舌紅苔黃，脈數(shù)時(shí)，一般認(rèn)為熱入營(yíng)血，治宜清營(yíng)涼血而忽視清氣瀉熱，用藥不用清營(yíng)湯即用犀角地黃湯，往往導(dǎo)致出血不止，熱邪內(nèi)結(jié)，出現(xiàn)少尿證。這是因?yàn)閺陌Y狀來說，病邪在營(yíng)血，而其熱邪仍充斥三焦氣分，血因熱而妄行，神因熱而昏迷，治療當(dāng)清氣瀉熱，斷其根源。因此任老常用瀉心湯加竹葉、大青葉、知母、石膏、金銀花或配梔子、犀角、生地黃大劑清氣解毒，瀉熱涼營(yíng)。任老認(rèn)為發(fā)熱后如熱邪不解，容易內(nèi)結(jié)成實(shí)，引起尿少或無尿，即本病的少尿期。如熱邪能從大小便而解，則出血自止，腑氣自通，熱不內(nèi)結(jié)，少尿的證狀可以少見，所以清氣瀉熱也為預(yù)防少尿、出血的主要措施。如出血而見低血壓者，亦當(dāng)從氣治療，實(shí)熱仍在者，可用生脈瀉心湯，清氣升壓；實(shí)熱已去者，暫可用生脈散補(bǔ)氣固脫，隨證變化，靈活應(yīng)用。

2 遣方用藥特色

2.1 顧護(hù)脾胃，貫穿始終脾胃為后天之本，脾胃功能是否旺盛，對(duì)疾病產(chǎn)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸有重要的意義。任老在溫病的治療中也十分關(guān)注脾胃功能狀態(tài)如何，將調(diào)理脾胃作為溫病辨治的重要內(nèi)容之一。溫病初期，因邪干擾或由于脾胃素來不健，得病后即食欲不振、胸脘痞悶，此時(shí)宜在解肌宣表劑中加入陳皮、法半夏、山楂曲等運(yùn)中化滯，使脾胃運(yùn)化、傳輸功能自如，庶可拒邪內(nèi)傳而痊愈，此處也體現(xiàn)了先生治未病的理念；溫病失治，邪陷胸膈，致脘痞、內(nèi)煩、嘔惡等癥，任老常于清解劑中加苦降辛通之品如黃連、干姜以養(yǎng)胃氣，加制半夏、瓜蔞、枳實(shí)以導(dǎo)痰和中，可使脾胃安和，功能恢復(fù)，拒邪進(jìn)一步內(nèi)傳深陷；溫病濕重于熱者，宜芳化醒脾，于清解劑中伍以苦燥之品，如蒼術(shù)、厚樸等以燥脾胃之濕，伍以芳化之品如藿香、佩蘭等，以醒脾助運(yùn)，使胃氣得調(diào)；溫病傳里，陽明熱積，渴飲便秘，苔黃而干，甚至熱邪上蒙清竅而神昏譫語，治療多以清熱通腑瀉熱，然熱盛必傷陰，如見燥屎內(nèi)結(jié)，此時(shí)宜救護(hù)脾胃津液，可加入生地黃、玄參、麥冬之品以增水行舟；溫病后期，由于長(zhǎng)期發(fā)熱，津液為之大傷，形瘦枯槁，舌紅脈沉而細(xì)數(shù)，所謂“存得一分陰液，保得一份生機(jī)”“有胃氣則生，無胃氣則死”，此時(shí)更應(yīng)養(yǎng)脾胃、生津液；溫病初愈，往往脾胃受損，運(yùn)化不健，正氣虛羸，此時(shí)宜補(bǔ)益脾胃、使其運(yùn)化功能恢復(fù)，氣血得以資生，促使病情康復(fù)。

2.2 辛涼開肺，即為“汗劑”在溫病衛(wèi)分證透邪汗出問題上，任老有獨(dú)特見解，他認(rèn)為辛涼開肺即是“汗劑”[1]。此“汗”非辛溫發(fā)汗之法。溫邪郁于肺衛(wèi)，病雖輕淺，已可見輕度津傷端倪，絕不能用辛溫發(fā)汗之法再度傷陰。吳鞠通在銀翹散方論中說“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”。可見葉天士在《外感溫?zé)崞分兴帷霸谛l(wèi)汗之可也”絕非發(fā)汗之法。任老認(rèn)為外感風(fēng)溫，其邪在肺，當(dāng)以辛涼輕散為主，熱重者兼用甘寒清化，溫邪郁于肺衛(wèi)，屬“火郁發(fā)之”之例，亦即“汗之令其疏散也”，當(dāng)用辛涼清解之法，辛能宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛(wèi)之熱邪，汗法則三焦通暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，津液得布，表清里和，自然邪透汗泄，微微汗出而愈，此方是葉天士“在衛(wèi)汗之可也”之意。關(guān)于此點(diǎn)，趙紹琴教授也說：“汗之絕非發(fā)汗之法，它不是方法，而是目的。”濕溫禁汗，汗之則神錯(cuò)耳聾，是眾所周知的治療禁忌。但對(duì)濕溫初起，邪郁衛(wèi)表，惡寒頭重，身重疼痛，濕溫發(fā)熱者，任老必施“汗”法取效，對(duì)于無汗者選用藿香、蒼術(shù)、葛根以芳香解肌發(fā)汗，有汗者則選用鮮佩蘭、大豆卷以芳香化濕透邪，有汗不暢者加用青蒿，別具一格。

2.3 推陳出新，妙用下法前賢皆云，溫病熱邪入里，陽明腑實(shí)，腹?jié)M燥結(jié)時(shí)以“承氣湯”下法通之。而任老卻認(rèn)為并非如此，只要有內(nèi)熱鴟張、譫妄神糊均可用承氣湯泄熱蕩滯，以殺其勢(shì)。這一觀點(diǎn)與吳又可“溫病下不厭早”的學(xué)術(shù)思想是一致的。又如濕溫一證，夏秋之間屢見不鮮，濕熱病邪是本病的主要致病原因，其病程長(zhǎng)，變癥多，治療和處理不當(dāng)往往導(dǎo)致病邪傳變，病情加重。任老先生同樣認(rèn)為中醫(yī)所稱濕溫與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱傷寒在癥狀、體征上基本相同[3]。在治療時(shí)首先根據(jù)病情的屬性，偏于濕重或偏于熱重，然后再根據(jù)年齡少長(zhǎng)、體質(zhì)強(qiáng)弱的不同，隨病機(jī)的轉(zhuǎn)變而進(jìn)行辨證治療。初期大體用宣中達(dá)表法，宣里化濁法；中期大體用清宣并舉或清氣化邪法；后期大體用清營(yíng)涼血法，調(diào)理善后用五味異功散等臨癥化裁。然而在疾病中，若出現(xiàn)胸脘痞悶、腹中脹痛、大便不暢等癥狀，在使用清熱利溫方的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、癥狀等加入枳實(shí)導(dǎo)滯丸布包入煎，借其排出積滯，使?jié)裥坝谐雎?。這一見解并不囿于前人治療濕溫病“忌下”之說，確為卓見。

3 病案舉例

楊某，男性，21 歲，駕駛員，1993 年8 月11 日初診。主訴：發(fā)熱1 周?？淘\：患者1 周來身熱不揚(yáng)，午后為甚，測(cè)體溫38.5 ℃，身重肢倦，有汗不多，胸悶脘痞，食欲不振，苔白微膩，脈濡緩?；?yàn)檢查：白細(xì)胞3.6×109/L，中性粒細(xì)胞42%，淋巴細(xì)胞56%，肥達(dá)氏反應(yīng)：“H”1：160，“O”1：160。中醫(yī)診斷：濕溫。病機(jī)：濕熱郁遏氣分，阻滯中州。治法：芳化宣中，淡滲利濕。處方：苦杏仁、薏苡仁、藿香、佩蘭、青蒿、陳皮、茯苓、大豆卷、滑石（布包）各10 g，法半夏6 g，白豆蔻（后下）、川厚樸、通草各3 g。2 劑，每天1 劑，水煎分2 次服。

1993 年8 月13 日二診：患者藥后得汗，午后仍潮熱，體溫37.5～38 ℃，上方加黃芩10 g。2 劑。

1993 年8 月15 日三診：午后熱平，不再復(fù)升，頭昏身倦，苔薄脈緩。以原方繼進(jìn)2 劑。

1993 年8 月17 日四診：未再發(fā)熱，納谷不多，苔薄脈細(xì)。以芳化和中、運(yùn)脾醒胃調(diào)整1 周，諸證皆瘥。

按：本病發(fā)病為夏季，恰逢暑濕郁蒸之時(shí)，加之平素脾胃陽虛，飲食不節(jié)，暑濕之邪乘虛而入，發(fā)而為病。濕為陰邪，其性重濁膩滯，與熱相合，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，故病程長(zhǎng)，傳變較慢。本案患者雖染病1 周，辨證仍屬濕熱郁遏氣分，主癥未變。脾胃同居中焦，職司運(yùn)化，若飲食不節(jié)，脾胃受戕，則易內(nèi)濕停聚，食欲不振。對(duì)于本案，任老運(yùn)用三仁湯為主，輕開上焦肺氣，調(diào)治水道，濕邪下滲，脾氣得升，有辛涼開肺即是“汗劑”之意。方中白蔻仁、苦杏仁芳香苦辛，行氣化濕，其中苦杏仁輕開肺氣以宣上，白豆蔻行氣化濕以暢中，《本草正義》謂“能上能下，先升后降，能轉(zhuǎn)樞中焦，醒脾和胃”；薏苡仁甘淡滲利，滲濕健脾，茯苓、法半夏、厚樸、滑石、通草滲濕化濕；病發(fā)夏季且患者有汗不暢，故加藿香、佩蘭、大豆卷以芳香解暑、化濕透邪，青蒿清泄暑熱；方中陳皮的運(yùn)用體現(xiàn)出任老在辨治溫病過程中時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃的觀念，以陳皮健脾滲濕、運(yùn)中化滯、拒邪內(nèi)傳。全方正如徐靈胎對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的評(píng)語：“治濕不用燥烈之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法?！倍\時(shí)患者熱勢(shì)得到控制，原方基礎(chǔ)上加入黃芩清泄腸中濕熱，使得腸中濕熱得以及早清除，從而杜絕化燥化火、熱結(jié)、入營(yíng)、動(dòng)血諸證，體現(xiàn)了任老“病在衛(wèi)氣而兼清其腸”的治未病理念。三診時(shí)病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方繼進(jìn)鞏固療效。至四診患者完全熱退，但溫病初愈，脾胃受損，運(yùn)化不健，正氣虛羸，故納谷不多，苔薄脈細(xì)。再以芳化和中、運(yùn)脾醒胃之劑調(diào)理，促使其運(yùn)化功能恢復(fù)，氣血得以資生，病情迅速康復(fù)。