高夢(mèng)，熊思雨，陳靜

1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000

甲狀腺結(jié)節(jié)是多種致病因素造成的甲狀腺細(xì)胞異常增生后的團(tuán)塊，是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾患之一[1]。近年來(lái)，在生活節(jié)奏的加快、環(huán)境因素的影響下，甲狀腺結(jié)節(jié)患者逐年增加，占甲狀腺類疾病的就診率之首[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與檢查手段、性別、年齡、碘的攝入、X 線照射、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞因子水平偏差等因素密切相關(guān)[3]。當(dāng)前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要包括促甲狀腺激素抑制治療、放射性治療、熱消融術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）、手術(shù)治療等，以上治療方案存在結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)、甲狀腺功能減退、損傷喉返神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)，也有不同程度的不良反應(yīng)[4]。臨床研究表明，中醫(yī)藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面有顯著優(yōu)勢(shì)，特別是中醫(yī)外治法中的針灸療法以其安全、簡(jiǎn)便、有效被人們普遍接受[5]。中醫(yī)在辨病辨證思想的指導(dǎo)下，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡。本文以“陽(yáng)化氣、陰成形”理論為指導(dǎo)，探析針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診治思路，以為臨床治療提供新方法。

1 中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)癭病、癭瘤范疇，其特征性表現(xiàn)是頸部喉結(jié)一側(cè)或兩側(cè)不痛、皮色不變的腫塊[6]?！夺屆め尲膊　吩唬骸鞍`，嬰也，在頸嬰喉也。”[7]《備急千金要方》中將癭病分為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭五種。在致病因素方面，《呂氏春秋·盡數(shù)》云：“輕水者，多禿與癭人。”指出癭病與水土、周圍環(huán)境相關(guān)。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！闭f(shuō)明癭瘤的形成與情緒失常導(dǎo)致的氣機(jī)逆亂相關(guān)?！妒?jì)總錄》所記：“又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！笨梢?jiàn)，癭病易發(fā)于女子。癭病的病因歸納起來(lái)與情志異常、飲食水土失衡、先天體質(zhì)（女子易患）、六淫邪毒等有關(guān)。在病機(jī)方面，《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”表明癭病的發(fā)生是體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，痰氣相互搏結(jié)，日久凝結(jié)成形，致瘀血形成，與氣、痰、瘀相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與沖任相關(guān)，沖任失調(diào)、氣血瘀滯或氣血不足不能濡養(yǎng)沖任[8]。王旭教授認(rèn)為該病的發(fā)生與肝氣郁結(jié)、脾虛痰凝，痰氣交阻相關(guān)[9]?？偠灾`病的病機(jī)與氣滯、痰凝、血瘀密不可分。

2 “陽(yáng)化氣，陰成形”的理論內(nèi)涵

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形。”陽(yáng)代表熱、主動(dòng)，具有溫煦、升發(fā)、氣化的特點(diǎn)；陰代表收斂、主靜，具有凝結(jié)、內(nèi)守、成形的特點(diǎn)。陰陽(yáng)的消長(zhǎng)變化，是萬(wàn)物運(yùn)動(dòng)變化的規(guī)律，也是維持人體平和狀態(tài)的基礎(chǔ)[10]?！秲?nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)篇》認(rèn)為陽(yáng)是無(wú)形的，因此轉(zhuǎn)化為氣；陰是物質(zhì)的，故而變化為形。陽(yáng)由無(wú)形到有形，陰由有形至無(wú)形，都是機(jī)體物質(zhì)與能量的轉(zhuǎn)化過(guò)程，推動(dòng)生命循環(huán)往復(fù)運(yùn)動(dòng)[11]。張景岳在《類經(jīng)》中提到：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形。”從能量物質(zhì)新陳代謝而言，“陽(yáng)化氣”著重于新陳代謝中的能量代謝，“陰成形”偏重新陳代謝中的物質(zhì)代謝[12]。李正富[13]認(rèn)為氣分陰陽(yáng)，“陽(yáng)化氣”是指氣在上升、向外運(yùn)動(dòng)時(shí)氣化為無(wú)形的階段，“陰成形”是指氣在下降、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)氣凝為有形的階段，有形和無(wú)形的交互，則是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。陽(yáng)化天地萬(wàn)物之氣，可將物質(zhì)形體化作氣；陰成天地萬(wàn)物之形，可將無(wú)形之氣匯聚為物質(zhì)形態(tài)，人體生命活動(dòng)離不開(kāi)陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一，陰陽(yáng)互根互用又相互制約，使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。若陽(yáng)化氣超過(guò)正常范圍值，則陰成形相對(duì)不足，機(jī)體出現(xiàn)“陽(yáng)亢”的一系列表現(xiàn)，如熱邪損傷津血等物質(zhì)；若陰成形超過(guò)正常范圍值，則陽(yáng)化氣相對(duì)不足，陽(yáng)氣不得溫煦則影響津血精液等物質(zhì)的生產(chǎn)、輸布、排泄，形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物[14]。如“陰勝則陽(yáng)長(zhǎng)，陽(yáng)勝則陰藏”或“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”等觀點(diǎn)。

3 從“陽(yáng)化氣，陰成形”角度理解甲狀腺結(jié)節(jié)

現(xiàn)代研究表明，“陽(yáng)化氣，陰成形”理論能夠解釋肥胖癥、高脂血癥、腫瘤等疾病，無(wú)論何種“有形”疾病，都有共同的病理產(chǎn)物，即：氣滯、血瘀、痰凝。若氣的運(yùn)行受阻，則機(jī)體不能得到水谷精微滋養(yǎng)，津液布散困難，則津凝成痰，痰結(jié)引發(fā)血瘀，故而成疾?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶诽岬讲“Y的發(fā)生和損傷各不相同，其中最重要的是陰陽(yáng)二字。陰氣過(guò)盛導(dǎo)致陽(yáng)氣衰弱，陽(yáng)氣過(guò)盛會(huì)導(dǎo)致陰氣減弱。陰陽(yáng)失衡產(chǎn)生疾病，陽(yáng)不化氣是過(guò)程，陰成形是結(jié)果，甲狀腺結(jié)節(jié)與其他“有形”疾病相同，都是“陰成形”的結(jié)果，陽(yáng)弱則陰勝，陰凝成形故為結(jié)節(jié)，“陽(yáng)化氣，陰成形”理論是理解甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的核心。

3.1 陽(yáng)氣不足是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的過(guò)程《素問(wèn)·生氣通天論篇》記載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”陽(yáng)氣是生命活動(dòng)的原料和養(yǎng)分，陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)有賴于先天腎氣的激發(fā)和后天脾氣的運(yùn)化，陽(yáng)氣助推五臟生理功能的正常作用：心主血脈、肺司宣降、脾主運(yùn)化、肝主疏泄、腎主水液代謝，若陽(yáng)氣不足則溫煦推動(dòng)無(wú)力，五臟功能失衡致氣血精津液等物質(zhì)基礎(chǔ)無(wú)力運(yùn)行，氣結(jié)成滯，血結(jié)成瘀，津結(jié)成痰，以上病理產(chǎn)物隨脈絡(luò)而行到達(dá)喉旁，凝而為結(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問(wèn)》：“邪之所在，皆為不足?！苯Y(jié)節(jié)初期，陽(yáng)氣稍損，可不發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)日久，先天元?dú)馐軗p，下寒引動(dòng)內(nèi)熱，虛陽(yáng)外越聚痰、聚瘀發(fā)于頸項(xiàng)，最終成為甲狀腺結(jié)節(jié)?？梢?jiàn)，由痰瘀等病理產(chǎn)物的阻滯到甲狀腺結(jié)節(jié)的生成，皆由陽(yáng)氣不足為主因，影響疾病過(guò)程的發(fā)生發(fā)展。

3.2 陰凝太過(guò)是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的結(jié)果陽(yáng)氣不足導(dǎo)致陰凝太過(guò)，陰凝太過(guò)直接導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。《雜病源流犀燭·癭瘤》提到：“癭瘤者，氣血凝滯，年深數(shù)遠(yuǎn)，漸長(zhǎng)漸大之癥。”陽(yáng)氣不足無(wú)力推動(dòng)精血津液的運(yùn)行使氣血運(yùn)行不暢，痰濕、瘀血、氣滯等陰邪搏結(jié)于頸部形成甲狀腺結(jié)節(jié)，且陽(yáng)氣阻遏氣機(jī)，往往甲狀腺結(jié)節(jié)患者會(huì)有機(jī)體代謝減退的表現(xiàn)。此外，痰瘀等陰邪阻遏臟腑官竅，機(jī)體代謝失常，陽(yáng)氣的溫煦功能減退，則正常的精血津液失于輸布，聚而成形并固定不移。由此可見(jiàn)，本病的發(fā)生發(fā)展是以陽(yáng)氣不足為本、為過(guò)程與原因，陰凝太過(guò)為標(biāo)、為結(jié)果。

4 “陽(yáng)化氣，陰成形”理論在針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)可歸納為“陽(yáng)氣不足而陰凝太過(guò)”。筆者認(rèn)為在治療上應(yīng)當(dāng)著重“培陽(yáng)消陰”，即《素問(wèn)·至真要大論》所述：“益火之源，以消陰翳?！狈鲋?yáng)氣，消散陰邪是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的核心，“培陽(yáng)消陰”的根本目的是恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，回歸健康狀態(tài)[15]。

4.1 從“陽(yáng)化氣，陰成形”思想論治甲狀腺結(jié)節(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！卑`瘤屬于本虛標(biāo)實(shí)類疾病，在治療上不僅要固本，即溫陽(yáng)、扶陽(yáng)、益陽(yáng)，還要治標(biāo)，即行氣、祛痰、化瘀，重在溫陽(yáng)。李能芳等[16]認(rèn)為溫陽(yáng)固本法體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中治病必求于本的思想?！侗静菥V目》記載：“急則治其標(biāo)，緩則治其本。”病理產(chǎn)物的堆積到病變的形成需要積累，同樣，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期而緩慢的過(guò)程，可見(jiàn)治本在該病治療上的重要地位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“是故百病之起，有生于本者，有生于標(biāo)者……故曰：知標(biāo)與本，用之不殆。”若只治其本，不治其標(biāo)，則又會(huì)使痰瘀等病理產(chǎn)物直接壅遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣再次受阻導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積，如環(huán)無(wú)端。可見(jiàn)，標(biāo)與本都是甲狀腺結(jié)節(jié)治療的重要方向，標(biāo)本兼治是治療的原則，重在固本是治療的核心。陰陽(yáng)的相互作用運(yùn)動(dòng)是萬(wàn)事萬(wàn)物生長(zhǎng)消亡的基礎(chǔ)，也是人體生理和病理狀態(tài)切換的原因，陽(yáng)不足，陰太過(guò)，機(jī)體防御邪氣的功能就被削弱，產(chǎn)生疾病，包括甲狀腺結(jié)節(jié)這類本虛標(biāo)實(shí)的疾病，以“標(biāo)本兼治，重在固本”的思想作為指導(dǎo)，能逆轉(zhuǎn)陰陽(yáng)失衡的情況，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

4.2 針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用劉智艷等[17]發(fā)現(xiàn)針灸能促進(jìn)甲狀腺局部微循環(huán)代謝，調(diào)控下丘腦-垂體-甲狀腺軸，縮小結(jié)節(jié)，恢復(fù)甲狀腺正常生理功能?？梢?jiàn)，針灸治療甲狀腺在理論機(jī)制上是成立的。臨床上，李晨等[18]側(cè)重治標(biāo)，即行氣、祛痰、化瘀論治甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)針刺能起到縮小早期良性甲狀腺結(jié)節(jié)，改善相關(guān)癥狀的作用。歷馨等[19]將116 例受試者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予加味柴胡桂枝湯配合左甲狀腺素鈉片，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺，結(jié)果顯示藥物與針刺相配合能減少甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目，使其體積變小。此外，有Meta分析[20]結(jié)果表明，針灸在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)上具有突出優(yōu)勢(shì)，可縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑。

4.3 “陽(yáng)化氣，陰成形”思想指導(dǎo)下針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床運(yùn)用孫思邈《千金翼方》：“凡病皆由血?dú)怵鰷坏眯ǎ樢蚤_(kāi)導(dǎo)之?！苯陙?lái)，“陽(yáng)化氣，陰成形”理論指導(dǎo)針灸治療疾病，尤其是本虛標(biāo)實(shí)類疾病的例子日益增多，如徐軍[21]從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論探討單純性肥胖癥的診治思路；許韻等[22]以“陽(yáng)化氣，陰成形”理論為基礎(chǔ)探析中醫(yī)外治法對(duì)于高脂血癥的治療意義。無(wú)論是單純性肥胖癥還是高脂血癥，亦或是甲狀腺結(jié)節(jié)，都是痰、瘀等病理產(chǎn)物堆積的結(jié)果，其治療關(guān)鍵也在于培陽(yáng)之法，以益陽(yáng)扶正，陽(yáng)氣得到溫煦則機(jī)體陰陽(yáng)處于平衡狀態(tài)，癭瘤自消，符合“異病同治”的思想。

針灸在治療甲狀腺結(jié)節(jié)上，除了上述提到的祛瘀化痰法治標(biāo)，臨床也有溫陽(yáng)法治本和標(biāo)本同治的案例。如，袁莎莎等[23]將60 例受試者分為治療組和對(duì)照組，治療組以針刺法配合雷火神針?lè)ㄟM(jìn)行治療，對(duì)照組只用針刺法，結(jié)果顯示針刺配合雷火神針相比于普通針刺在抑制甲狀腺結(jié)節(jié)上療效更佳。胡樹清等[24]將88 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為中醫(yī)治療組和現(xiàn)代臨床組，其中前者予溫針灸（足三里、三陰交、豐?。┡浜峡诜?nèi)消瘰疬丸，后者予口服左旋甲狀腺素片，結(jié)果顯示中醫(yī)治療組較現(xiàn)代臨床組有效率更高，驗(yàn)證了溫灸結(jié)合中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)安全有效。徐穎等[25]將70 例受試者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采取甲狀腺素替代療法治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予針刺配合艾灸治療，觀察組較對(duì)照組療效更為突出，說(shuō)明針刺配合艾灸療法不僅能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)大小，還能夠改善患者甲狀腺功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“針?biāo)患?，灸之所宜?！北砻靼脑诩膊≈委熤械闹匾浴！渡窬慕?jīng)綸》記載：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行。”可見(jiàn)，無(wú)論是艾灸還是溫針灸都是通過(guò)“溫通”的原理作用于病變部位，改善機(jī)體代謝功能，調(diào)暢氣血津液輸布，從而達(dá)到化痰、祛瘀、溫陽(yáng)的效果。楊文笑[26]通過(guò)研究證明火針圍刺聯(lián)合中藥治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效佳。《針灸聚英》云：“火針大開(kāi)其孔穴，不賽其門，風(fēng)邪從此而出，故功效勝氣針也，破癰堅(jiān)積結(jié)瘤等。”火針可通達(dá)臟腑機(jī)表，散邪氣，行氣、化痰、祛瘀，消散甲狀腺結(jié)節(jié)。

由此可見(jiàn)，針刺、溫針、艾灸、火針等中藥外治法都是治療甲狀腺結(jié)節(jié)行之有效的手段，其原理在于提高皮膚表面溫度，增加血液循環(huán)從而加強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，是“陽(yáng)化氣，陰成形”思想下針灸對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)治療的實(shí)踐。

4.4 “陽(yáng)化氣，陰成形”思想指導(dǎo)下針灸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的選穴規(guī)律研究結(jié)果顯示，針灸治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)使用頻次最高的經(jīng)脈是足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈及手陽(yáng)明大腸經(jīng)，高頻腧穴聚類之一為三陰交、陰陵泉、太沖、足三里[27]。陽(yáng)化氣中的陽(yáng)氣包括先天腎陽(yáng)與后天脾陽(yáng)，脾胃二臟是陽(yáng)氣生長(zhǎng)、生發(fā)的場(chǎng)所，也是全身氣機(jī)升降的樞紐。培陽(yáng)法的要義也在于溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，能助脾健運(yùn)，調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行，促進(jìn)“陽(yáng)化氣”防止陰邪凝結(jié)。任脈為陰脈之海，《景岳全書·新方八略引》：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！标庩?yáng)互根互用，任脈與督脈相輔相成，體現(xiàn)了針灸“從陰引陽(yáng)”的施針原則，任脈腧穴有通達(dá)元陽(yáng)的作用，從根本上補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。手陽(yáng)明大腸經(jīng)重在化痰祛邪以治標(biāo)。腧穴聚類中三陰交、陰陵泉、足三里皆為脾胃二經(jīng)腧穴，有運(yùn)脾胃以助陽(yáng)、祛痰除濕之功，太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，疏肝理氣，運(yùn)行氣血，具有行氣、化瘀之效。從以上歸經(jīng)和腧穴選擇可見(jiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的針灸治療既有補(bǔ)脾陽(yáng)腎陽(yáng)，也有行氣祛痰化瘀之法，體現(xiàn)了“陽(yáng)化氣，陰成形”的思想。