張默菡 王明慧

摘?要：“惠唐?！笔窃谑姓笇?dǎo)下，由多家保險(xiǎn)公司組成的共保型普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)。參保群體是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員?！盎萏票！笔腔踞t(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，對(duì)解決群眾看病貴問題、緩解群眾經(jīng)濟(jì)壓力具有重要意義。文章介紹了“惠唐?！钡亩x、發(fā)展及其優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，在分析“惠唐保”現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)其存在的主要問題，提出了發(fā)展“惠唐?！钡南鄳?yīng)對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：惠民保險(xiǎn)；惠唐保；商業(yè)保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F842.6????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?文章編號(hào)：1005-6432（2024）04-0017-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.04.005

1?引言

醫(yī)療保障是減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、改善民生的重大制度安排，目前，我國(guó)已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”的限制，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并不是全部納入支付范圍，拉低了整體報(bào)銷比例。

為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，構(gòu)建具有中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系，解決醫(yī)療保障不平衡發(fā)展的難題，惠民保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。

2022年以來，唐山市惠民保險(xiǎn)（惠唐保）得到快速發(fā)展。唐山市政府大力推廣“惠唐保”，引起了社會(huì)上許多討論。“惠唐?！钡陌l(fā)展，取得了良好效果，具有積極意義，但在推廣過程中仍然需要探討一些問題。

2?“惠唐?！备攀黾捌浒l(fā)展回顧

“惠唐?！笔窃谑姓笇?dǎo)下，由多家保險(xiǎn)公司承保的城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)，是面向基本醫(yī)保參保人員，以保大病、保重病為主，對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充的一款普惠性商業(yè)保險(xiǎn)，是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分。因此，“惠唐?！蹦軌蚝芎玫劂暯踊踞t(yī)療保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

2021年11月，唐山市政府十六屆第七次常務(wù)會(huì)議審議通過了《唐山市惠民保險(xiǎn)指導(dǎo)意見（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）?！吨笇?dǎo)意見》引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司為參保人員提供低門檻、高保障、廣覆蓋、強(qiáng)銜接的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，由此，“惠唐?！钡玫酱罅ν茝V。其推出，是為了解決人民群眾的醫(yī)保范圍內(nèi)自付費(fèi)用和醫(yī)保范圍外自付費(fèi)用，是為了解決群眾看病難、看病貴的問題，尤其是針對(duì)患有癌癥等重大疾病的群眾。這樣才能達(dá)到保障人民健康、促進(jìn)共同富裕、助力鄉(xiāng)村振興的目標(biāo)。

“惠唐?！卑l(fā)展歷史較短，歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，但也取得了不錯(cuò)的發(fā)展成果。數(shù)據(jù)顯示，截至2022年11月18日，“惠唐保”第一期保費(fèi)總額7017萬元。賠付案件總受理數(shù)45017件。賠付總金額8587.35萬元，賠付率超過122%。預(yù)計(jì)總賠付率將達(dá)到150%左右。單次最高賠付金額69.13萬元［1］。

在所有賠付人群中，最大賠付年齡高達(dá)98歲，最小的才6個(gè)多月，充分體現(xiàn)了“惠唐保”全家老小都能保的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，為眾多患者及家庭帶來了信心與希望。

3?“惠唐?！钡膬?yōu)勢(shì)特點(diǎn)

“惠唐?！便暯踊踞t(yī)療保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)，旨在解決唐山市參保人員的自付費(fèi)用，有效破解大病參保人員因病致貧和返貧問題。因此，“惠唐?！庇幸韵轮饕攸c(diǎn)：

一是參保費(fèi)用低。每人每年保費(fèi)129元，保障期一年。二是參保無門檻。凡參加唐山市基本醫(yī)保的人員采取自愿原則，不限年齡、性別，無論健康狀況如何，均可投保，且不設(shè)置等待期（觀察期）。三是投保更方便。通過“惠唐?！惫娞?hào)、支付寶或掃描二維碼即可投保。四是賠付限額高。賠付限額每年合計(jì)500萬元，保障范圍涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外，另有特定高額藥品55種、特定罕見病藥品3種、CAR-T?治療特定藥品2種。五是家庭可共濟(jì)。同一家庭訂單內(nèi)最多可有7人參保。任何一人達(dá)到1.5萬元免賠額后，其他家庭成員再發(fā)生的責(zé)任費(fèi)用豁免年度免賠額。六是既往癥可參保。普通商業(yè)保險(xiǎn)限制既往癥患者參保，投保困難，而“惠唐保”不僅允許既往癥患者參保，享受非既往癥人群50%的報(bào)銷待遇，并且既往癥患者限定范圍窄，僅限定尿毒癥、部分器官移植術(shù)后、惡性腫瘤、部分罕見病和進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病為既往癥。七是保費(fèi)賠付率高。總保費(fèi)賠付率控制在80%以上。賠付率低于80%的，余額費(fèi)用在以后年度補(bǔ)足，保險(xiǎn)公司不得分配盈余。八是實(shí)行一站式結(jié)算，理賠簡(jiǎn)單快捷。市醫(yī)療保障局為提高服務(wù)效率，積極協(xié)助保險(xiǎn)公司完善“惠唐?！迸c醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理模式，將“惠唐?！苯尤牖踞t(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”理賠，不用墊付、無須專門申請(qǐng)、出院即報(bào)、方便理賠。九是允許個(gè)人賬戶支付。唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員，可使用個(gè)人賬戶資金歷年結(jié)余為自己及參加唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他家庭成員購買“惠唐保”，每人最多可購買7份“惠唐?！?。十是鼓勵(lì)集體購買。鼓勵(lì)用人單位和集體組織為全體員工和居民購買“惠唐?！薄Ｓ萌藛挝粸槠髽I(yè)的，所花費(fèi)的購買“惠唐保”的費(fèi)用，可按有關(guān)規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策。

“惠唐?！弊?022年3月開放投保以來，對(duì)完善唐山市多層次醫(yī)療保障體系、破解群眾看病貴、防止因病致貧和因病返貧起到了重要作用，特別是在減輕危重疾病負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了巨大作用，切實(shí)減輕了部分群眾就醫(yī)和生活負(fù)擔(dān)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年“惠唐保”參保54萬余人，參保率達(dá)7.3%，保費(fèi)收入7017萬元。當(dāng)年理賠96425件案件，理賠金額約1363萬元，當(dāng)年賠付率大約為194%。預(yù)計(jì)到理賠工作結(jié)束時(shí)，理賠總金額將超過1.7億元，賠付率將超過242%。根據(jù)對(duì)理賠數(shù)據(jù)的分析，理賠主要集中在自付住院費(fèi)用，對(duì)重大疾病患者家庭起到了梯次減負(fù)作用［2］。例如：“惠唐?！蹦硡⒈Ｈ藛T，參加的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因癌癥在唐山市人民醫(yī)院住院治療，住院期間共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用62萬余元，其中醫(yī)保支付約30萬元，個(gè)人支付約33萬元。“惠唐?！睘槠鋫€(gè)人負(fù)擔(dān)部分賠付約14.5萬元，個(gè)人最終只花費(fèi)18萬余元，極大減輕了家庭災(zāi)難性支出負(fù)擔(dān)。

與大病保險(xiǎn)相比，“惠唐保”服務(wù)對(duì)象以大病醫(yī)保的參保人群為主，保障內(nèi)容與大病醫(yī)保在邏輯上可形成互補(bǔ)關(guān)系，在保額設(shè)計(jì)和醫(yī)保外費(fèi)用保障范圍上與大病醫(yī)保有銜接關(guān)系，但是無論是在保費(fèi)水平、賠付比例方面，還是在運(yùn)營(yíng)模式、保障責(zé)任等方面，兩者仍然有著比較大的差距（詳見表1）。

“惠唐保”不同于目前市場(chǎng)上的其他惠民類保險(xiǎn)，其是一款由政府指導(dǎo)制定的符合唐山市實(shí)際的惠民保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間起到了很好的銜接作用。“惠唐?！迸c一般商業(yè)保險(xiǎn)相比，除具有保費(fèi)低、不設(shè)置年齡、保額高、保障全、職業(yè)、健康狀況等前置條件外，還具有以下優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)（詳見表2）：

（1）便捷性和透明性?！盎萏票！迸c基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)相對(duì)接，其結(jié)算時(shí)可與基本醫(yī)保信息共用共享，實(shí)現(xiàn)“一站式”便捷賠付。這與一般商業(yè)保險(xiǎn)“參保容易，賠付困難”的情況形成鮮明對(duì)比。

（2）家庭共濟(jì)性和共享性?！盎萏票！币?guī)定，可以家庭為單位投保，一個(gè)家庭可最多7人共同投保。對(duì)于家庭投保的，可以全家人共享起付額，即一個(gè)家庭成員達(dá)到起付限額后，其他家庭成員之后產(chǎn)生的費(fèi)用則不再受起付線限制。實(shí)行家庭共濟(jì)，一方面可避免家庭成員多人患病時(shí)導(dǎo)致的大病致貧；另一方面由于老人一般為易患病人群，子女為老人參?？商岣呦硎芷鸶毒€優(yōu)惠的概率，有利于倡導(dǎo)尊老敬老的社會(huì)風(fēng)尚。這一制度設(shè)計(jì)為唐山市首創(chuàng)，目前已被全國(guó)多地推廣。

（3）既往癥和特殊人群可保可賠。既往癥人群投保一般商業(yè)保險(xiǎn)十分困難，許多商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)高齡人員和特別病人（比如投保時(shí)已在ICU等人員）附加限制。“惠唐?！眲t不限制年齡，不限定既往病史，不限定職工和城鄉(xiāng)居民，對(duì)城鄉(xiāng)居民和重特大疾病患者起到了梯次減負(fù)作用，從而使一些真正需要的人群得到更多實(shí)惠，是真正著眼于鄉(xiāng)村振興和實(shí)現(xiàn)共同富裕的制度設(shè)計(jì)。

（4）贈(zèng)送“在線認(rèn)知癥初篩、健康體檢折扣、癌癥基因檢測(cè)折扣、輔助生殖健康體檢、在線購藥折扣、特藥配送”等14種健康服務(wù)，為參保人的健康保駕護(hù)航。

（5）公益性和惠民性。“惠唐?！笔怯墒姓笇?dǎo)、市醫(yī)保局聯(lián)合唐山市銀保監(jiān)分局具體指導(dǎo)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而且，2023年度的“惠唐?！碑a(chǎn)品按照市委、市政府要求，又進(jìn)行了充分的公益性和惠民性改造，特別增加了以下惠民條款：“惠唐保”當(dāng)年賠付率不低于保費(fèi)收入的80%；在出現(xiàn)盈余的情況下，當(dāng)年的全部余額不作為盈余分配，而是作為積累放入基金池；補(bǔ)償周期為3年，3年內(nèi)的當(dāng)期余額不作為利潤(rùn)分配，作為下一年的資金積累，增強(qiáng)項(xiàng)目的發(fā)展勢(shì)頭和保障能力。以上幾點(diǎn)從根本上保證了“惠唐?！钡墓鎸傩院突菝裉匦浴４送猓粕绞羞€對(duì)嚴(yán)重困難群眾和因病貧困群眾參加“惠唐?！睂?shí)行特殊資助政策。

4?“惠唐?！贝嬖诘膯栴}

4.1?“惠唐保”的參保人數(shù)普遍不足

“惠唐?！睙o論是對(duì)于參保人、政府還是保險(xiǎn)公司來說，均是一款能夠彌補(bǔ)居民醫(yī)療空白、提升人民幸福感與安全感的產(chǎn)品［3］，但“惠唐保”的發(fā)展歷史較短，歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，存在著產(chǎn)品參保率水平較低的問題。

一般認(rèn)為參保人群覆蓋率達(dá)到70%～80%才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)，但從現(xiàn)有的公開數(shù)據(jù)來看，“惠唐?！钡膮⒈Ｂ蕛H為7.3%，還不足當(dāng)?shù)厝丝诘?0%。再加上“惠唐?！钡谋ＹM(fèi)低廉，賠付較高，使保險(xiǎn)公司較難積聚大規(guī)模的保險(xiǎn)資金池，存在導(dǎo)致產(chǎn)品停售或賠付不足的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)保險(xiǎn)公司來說，這門生意暫時(shí)不怎么劃算。如果保險(xiǎn)公司不能保持“惠唐?！表?xiàng)目的健康運(yùn)營(yíng)并盈利，將會(huì)影響“惠唐?！钡目沙掷m(xù)發(fā)展，未來可能會(huì)損害被保險(xiǎn)人的利益。

4.2?“惠唐保”的免賠額設(shè)置較高，賠付比例受限

“惠唐?！钡谋Ｕ洗鲭m然高，但是免賠額設(shè)置得比較高，賠付比例受限，且主要針對(duì)大?。?］，如表1所示，“惠唐保”的自付費(fèi)用免賠額通常為３萬元，既往癥患者的賠付比例為40%，對(duì)于大病患者來說，這不是一個(gè)小數(shù)目，負(fù)擔(dān)也很重，與“惠唐?！钡某踔韵嚆?。

例如，在“惠唐?！贬t(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付部分條款明細(xì)表中（見表3），可以看出：

（1）家庭共享免賠額——家庭單其中的一個(gè)成員達(dá)成1.5萬元免賠額，其他成員在同年患病時(shí)就沒有免賠額的起步線，而不是一家三口免賠額疊加。

舉個(gè)例子：小明一家三口投保后，小明當(dāng)年患病后醫(yī)保目錄內(nèi)自費(fèi)部分還有10萬元，那么已經(jīng)達(dá)到1.5萬元免賠額起步線。其他家庭成員必須也是在同年去報(bào)銷，才可享受0免賠額。

（2）賠付比例——如果沒有在唐山市內(nèi)就醫(yī)，則只報(bào)銷醫(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用的65%。

4.3?“惠唐保”的監(jiān)管滯后

“惠唐?！笔?022年才推出的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)于新生事物，并沒有相應(yīng)地制定監(jiān)管措施，存在監(jiān)管滯后問題。這對(duì)于以后在實(shí)踐中出現(xiàn)的問題不能進(jìn)行解決，有可能出現(xiàn)無法監(jiān)管或監(jiān)管不足的現(xiàn)象。

“惠唐?！币唤?jīng)推出，便熱火朝天地發(fā)展起來，與此同時(shí)，也帶來了一些網(wǎng)絡(luò)傳言等負(fù)面影響。例如不少保險(xiǎn)公司為搶占市場(chǎng)，導(dǎo)致一些單位對(duì)“惠唐?！睂?shí)行強(qiáng)制參保，違背了“惠唐?！比罕娮灾髯栽傅脑瓌t。網(wǎng)絡(luò)上的一些傳言，既有個(gè)別工作人員對(duì)政策把握不準(zhǔn)的情況，也有個(gè)別自媒體為“賺流量”而故意歪曲事實(shí)、片面加工傳播的現(xiàn)象，這就急需政府部門給予監(jiān)管。

還有一城多保粗放經(jīng)營(yíng)問題。在唐山市，同時(shí)存在“冀惠?！焙汀盎萏票！?，這兩種產(chǎn)品在外形和價(jià)格上都很相似，自然會(huì)給大眾帶來困惑。這種情況是“惠唐保”市場(chǎng)粗放發(fā)展的典型亂象之一，應(yīng)當(dāng)予以監(jiān)管［4］。

5?“惠唐?！钡陌l(fā)展對(duì)策及建議

5.1?加強(qiáng)政府政治責(zé)任，確保招標(biāo)服務(wù)質(zhì)量

“惠唐?！彪m然是一款商業(yè)保險(xiǎn)，但卻是在政府指導(dǎo)下的保險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)政府政治責(zé)任，時(shí)刻關(guān)注人民群眾的利益與需求，保證“惠唐保”能夠真正地惠及民生，解決群眾的治病難題。政府在招標(biāo)過程中，應(yīng)公開公正，遴選出真正真心實(shí)意為人民服務(wù)的保險(xiǎn)公司。例如，唐山市政府遴選中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司唐山中心支公司成為服務(wù)主體保險(xiǎn)公司，且唐山市政府組織唐山惠民保險(xiǎn)（惠唐保）產(chǎn)品項(xiàng)目服務(wù)主體保險(xiǎn)公司中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司唐山中心支公司組織中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司唐山分公司、中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司唐山市中心支公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司唐山中心支公司等19家共同承保保險(xiǎn)公司召開會(huì)議，研究確定了保障產(chǎn)品、理賠模式、份額劃分等有關(guān)問題。各保險(xiǎn)公司分工協(xié)作、密切配合，對(duì)標(biāo)對(duì)表完成保險(xiǎn)產(chǎn)品核準(zhǔn)報(bào)備等工作，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)抓好落實(shí)，確?！盎萏票！碑a(chǎn)品為民服務(wù)，解民難題。

5.2?加大宣傳力度，提高群眾對(duì)“惠唐保”的認(rèn)知程度

大多居民對(duì)“惠唐?！辈⒉涣私?，進(jìn)而導(dǎo)致參保率較低。政府應(yīng)提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主動(dòng)會(huì)同宣傳部門，積極協(xié)調(diào)人社、教育、衛(wèi)健、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、婦聯(lián)、共青團(tuán)、工會(huì)等部門加入宣傳推廣工作中，依托各自職能優(yōu)勢(shì)，不等不靠，迅速落實(shí)，形成強(qiáng)大的推廣合力。同時(shí)，要豐富擴(kuò)展宣傳渠道，利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)新媒體、社會(huì)宣傳、應(yīng)急廣播等全媒體資源，綜合運(yùn)用消息、通訊、評(píng)論等報(bào)道形式，做好擴(kuò)面宣傳。特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，要利用好村委會(huì)的廣播站——“大喇叭”廣而告之，全力做好“惠唐?！毙麄鲌?bào)道工作。在宣傳過程中，要注重強(qiáng)調(diào)“惠唐?！迸c其他惠民保險(xiǎn)相比的優(yōu)勢(shì)，政策講解要做細(xì)做實(shí)，真正讓廣大群眾知曉“惠唐?！?、了解“惠唐?！?、踴躍購買“惠唐?！?，使“惠唐保”最大化覆蓋唐山市人群，盡早讓廣大參保群眾真真切切地享受到惠民保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠。

5.3?完善監(jiān)管制度，規(guī)范“惠唐保”運(yùn)營(yíng)全過程

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，“惠唐保”不是“一陣風(fēng)”，更不是“一錘子買賣”。政府應(yīng)切實(shí)負(fù)起監(jiān)管責(zé)任，針對(duì)“惠唐?！笔袌?chǎng)出現(xiàn)的一些亂象，監(jiān)管部門應(yīng)該盡快完善監(jiān)管制度，規(guī)范“惠唐?！苯?jīng)營(yíng)行為，保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。因此，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分履行自身職責(zé)，以指導(dǎo)和引導(dǎo)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的方式，推動(dòng)構(gòu)建系統(tǒng)全面的“惠唐?！北O(jiān)管體系，將“惠唐?！碑a(chǎn)品運(yùn)營(yíng)全過程都納入監(jiān)管。

參考文獻(xiàn)：

［1］唐山市醫(yī)療保障局.2023年度“惠唐?！鄙?jí)上線！價(jià)格不變，保障升級(jí)！［EB/OL］.?（2022-11-21）?［2023-02-25］.http：//tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/yibaoxinwen/20221121/1480511.?html.

［2］唐山晚報(bào)微信公眾號(hào).九問九答，關(guān)于“惠唐保”［EB/OL］.（2023-02-23）［2023-02-25］.https：//mp.weixin.qq.com/s/5RGW-fwNuMQSxVFxebHRhw.

［3］朱銘來，王本科，陳召林.“惠民?！钡膬r(jià)值評(píng)估和監(jiān)管模式［J］.保險(xiǎn)理論與實(shí)踐，2021（10）：12-29.

［4］齊志昊.“惠民?！蓖茝V現(xiàn)狀分析及發(fā)展［J］.科學(xué)發(fā)展，2021（152）：108-112.

［基金項(xiàng)目］教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目“理性選擇視野下政府購買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效果測(cè)量與可持續(xù)性研究”（項(xiàng)目編號(hào)：16YJCZH099）。

［作者簡(jiǎn)介］張默菡（1990—），女，漢族，河北唐山人，碩士研究生，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)理論與服務(wù)；通訊作者：王明慧（1979—），女，滿族，河北遵化人，碩士研究生，副教授，研究方向：衛(wèi)生政策與管理。