馮亞杰,張環(huán)宇,王楠,劉智新,劉俊萍,吳琳,劉欣儒,劉沼悅,梁立波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150076)

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病,其嚴(yán)重危害人群健康,降低結(jié)核病發(fā)病率,提高結(jié)核病治愈效果一直是當(dāng)今醫(yī)療研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)話題［1]。世界衛(wèi)生組織在2013年提出應(yīng)在包括矽塵暴露人群在內(nèi)的高危人群中常規(guī)開展結(jié)核病篩查,在2020年更新的指南中再次強(qiáng)調(diào)和細(xì)化［2]。我國(guó)在多項(xiàng)［3, 4]結(jié)核病防治法律法規(guī)中均提出要對(duì)高危人群和重點(diǎn)人群開展針對(duì)性地結(jié)核病篩查工作,但目前尚未將職業(yè)接塵人群作為篩查對(duì)象納入相關(guān)策略制定之中［5]。礦工等接塵人員,工作露于粉塵環(huán)境,會(huì)增加其患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)［6, 7],其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與累積接塵量呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系［8]。結(jié)核病健康教育是進(jìn)行肺結(jié)核的治療宣講和預(yù)防宣講,提高相關(guān)人群的個(gè)人知識(shí)水平,進(jìn)而降低結(jié)核病發(fā)病率。流動(dòng)礦工人群流動(dòng)范圍廣泛,其較高的結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)當(dāng)?shù)啬酥寥珖?guó)具有嚴(yán)重社會(huì)危險(xiǎn)性,分析流動(dòng)礦工人群進(jìn)行結(jié)核病健康教育現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)制約流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的關(guān)鍵因素對(duì)緩解礦工高結(jié)核病患病現(xiàn)狀,加強(qiáng)礦工結(jié)核病防治管理具有參考意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來源于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)實(shí)施 的2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查問卷 (A), 該問卷采用分層、多階段、與規(guī)模成比例(PPS) 的抽樣方法,在全國(guó)31個(gè)省( 區(qū)、市) 和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)流動(dòng)人口較集中的流入地進(jìn)行抽樣,此研究已通過倫理審查。研究對(duì)象選取為流動(dòng)人口中職業(yè)為礦工的人口,共納入1165名礦工。

1.2 變量選取與描述

核心被解釋變量為健康教育服務(wù)中的結(jié)核病健康教育,定義為“是否接受過結(jié)核病健康教育”。參考以往對(duì)“健康教育”變量的賦值,“接受過”賦值為“1”,“沒有接受過”賦值為“0”。核心解釋變量為結(jié)核病健康教育的核心影響因素。研究納入了周勞動(dòng)時(shí)間,流動(dòng)時(shí)間,就業(yè)身份,和誰(shuí)流動(dòng),住房性質(zhì),和誰(shuí)來往,居住意愿,健康狀況,是否參保以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(性別,年齡,教育水平與婚姻)變量。變量賦值見表1。

表1 變量及其釋義

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用R 4.4.2進(jìn)行隨機(jī)森林模型和采用Stata16.0軟件進(jìn)行有序logistics回歸分析,再運(yùn)用Arcgis10.7進(jìn)行空間自相關(guān)分析。隨機(jī)森林在運(yùn)算量沒有顯著提高的前提下能夠大幅提高預(yù)測(cè)精度,并且對(duì)多元共線性不敏感,可以用于幾乎任何一種預(yù)測(cè)問題,被譽(yù)為最好的算法之一。通過 Gini 系數(shù)計(jì)算出各個(gè)變量對(duì)分類樹中每個(gè)節(jié)點(diǎn)觀測(cè)值的影響,然后隨機(jī)森林模型對(duì)變量進(jìn)行排序。根據(jù)變量重要性排序結(jié)果進(jìn)行逐步隨機(jī)森林模型擬合,并將袋外估算誤差率最小的自變量再納入 logistic 回歸模型。本研究以統(tǒng)計(jì)分析以P<0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

全國(guó)1165名流動(dòng)礦工人口中545(46.78%)位礦工接受了結(jié)核病健康教育。礦工中男性993(85.24%)占絕大部分,其中接受結(jié)核病健康教育人數(shù)為472(86.61%);流動(dòng)礦工人口中年齡在30～40,40～50歲的人數(shù)較多,一半以上礦工教育水平在初中、高中及中專,文化水平普遍不高;在市民交往中,與其他人交往的礦工較多,共566(48.6%),其中接受結(jié)核病健康教育的人共有291(53.39%)。單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、周勞動(dòng)時(shí)間、就業(yè)身份、遷移類型、市民交往、居住意愿、參保情況與健康狀況對(duì)結(jié)核病健康教育均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他變量詳見表2。

表2 流動(dòng)礦工人口不同特征結(jié)核病健康教育接受差異［n(%)]

2.2 隨機(jī)森林算法

將經(jīng)過預(yù)處理的數(shù)據(jù)按照8∶2的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集和測(cè)試集,隨機(jī)種子數(shù)設(shè)為222,ntree為1 000,建立隨機(jī)森林模型。分析結(jié)果顯示(圖1),變量重要性由高到低依次為年齡,教育,和誰(shuí)來往,就業(yè)身份,居住意愿,和誰(shuí)流動(dòng),周勞動(dòng)時(shí)間,性別,婚姻,參保情況,健康狀況。根據(jù)自變量重要性排序結(jié)果,從評(píng)分最高的變量開始進(jìn)行逐步隨機(jī)森林。結(jié)核病健康教育接受情況隨機(jī)森林模型分析結(jié)果顯示(圖2) ,當(dāng)變量數(shù)為10時(shí)袋外估算誤差率最低。自變量重要性評(píng)分排名前十的變量依次是年齡,教育,和誰(shuí)來往,就業(yè)身份,居住意愿,和誰(shuí)流動(dòng),周勞動(dòng)時(shí)間,性別,婚姻,參保情況。

圖1 隨機(jī)森林模型變量重要性排序圖

圖2 逐步隨機(jī)森林袋外估算誤差率圖

2.3 結(jié)核病健康教育影響因素有序logistics回歸分析

將隨機(jī)森林算法篩選出重要性排名前十的變量作為自變量進(jìn)行有序 logistic 回歸分析?；貧w結(jié)果顯示,初中比小學(xué)及以下教育水平的流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的可能性上升至原來的1.585倍(OR=1.585,95%IC:0.074～0.847);

與有固定的雇主的雇員相比,無固定雇主的雇員接受結(jié)核病健康教育的可能性下降了0.538倍(0.538,95%IC:-1.225～-0.016),其他人員接受結(jié)核病健康教育的可能性上升了3.27倍(3.27,95%IC:0.56～1.81);市民交往中,與同鄉(xiāng)交往相比,與其他人員交往的流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的可能性提升了1.593倍(1.593,95%IC:0.192～0.739);居留意愿中,與愿意居留相比,沒想好居留的礦工人群接受結(jié)核病健康教育可能性下降了0.536倍(0.536,95%IC:-1.01～-0.238);遷移類型中,與個(gè)體遷移相比,家庭型或團(tuán)體性遷移(與配偶、子女,同伴等)接受結(jié)核病健康教育的可能性下降了0.714倍(0.714,95%IC:-0.593～-0.08);社會(huì)保障中,與未參保的流動(dòng)礦工相比,參保的流動(dòng)礦工人口接受健康教育的可能性上升了2.069倍(2.069,95%IC:0.032～1.422),結(jié)果見表3。

表3 流動(dòng)礦工人口結(jié)核病健康教育影響因素有序 logistic 回歸分析

2.4 流動(dòng)礦工結(jié)核病健康教育空間分析

以地級(jí)及以上行政單元作為基本分析單元(30個(gè)行政區(qū),除上海和港澳臺(tái)),將單元中結(jié)核病健康教育總?cè)藬?shù)作為指標(biāo),繪制結(jié)核病健康教育的空間分布圖。流動(dòng)礦工的結(jié)核病健康教育水平較高的地區(qū)分布在四川、陜西和山西。通過全局空間自相關(guān)分析,顯示流動(dòng)礦工接受結(jié)核病健康教育的分布具有一定空間集聚特征(Moran's I =0.195,P=0.025)。通過局部空間自相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)流動(dòng)礦工結(jié)核病健康教育高-高聚類區(qū)(內(nèi)蒙古、陜西)、高-低聚類區(qū)(浙江)、低-高聚類區(qū)(西藏、甘肅)以及低-低聚類區(qū)(安徽、廣東、江西、福建)。由于各區(qū)域間結(jié)核病健康教育存在明顯差異,研究重點(diǎn)關(guān)注高-低聚類區(qū)(浙江)以及低-高聚類區(qū)(西藏、甘肅)。

3 討論

3.1 流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育水平較低,各省份結(jié)核病健康教育空間分布存在差異

粉塵作為所有職業(yè)病危害因素中,最常見也最主要的職業(yè)危害因素之一,可以長(zhǎng)時(shí)間漂浮于空氣中,對(duì)人體影響極大,容易造成嚴(yán)重危害,尤其是粉塵所致的塵肺病,已經(jīng)成為我國(guó)影響面積最廣、患病人數(shù)最多的職業(yè)性疾病。2017年全國(guó)流動(dòng)礦工(1165人)中,545(46.78%)位礦工接受了結(jié)核病健康教育,不足調(diào)查人數(shù)一半,結(jié)果表明流動(dòng)礦工結(jié)核病健康教育接受水平較低,這與《全國(guó)健康教育與健康促進(jìn)工作規(guī)劃綱要(2005-2010)》明確要求我國(guó)職工的職業(yè)安全與健康知曉率要達(dá)到 90%以上的規(guī)定嚴(yán)重不符。其他研究［9-11]也發(fā)現(xiàn)我國(guó)工人職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的知曉遠(yuǎn)低于相關(guān)規(guī)定,這表明必要增強(qiáng)流動(dòng)礦工人口的結(jié)核病健康教育工作,提高結(jié)核病知識(shí)知曉水平。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn)從事礦工作業(yè)的主要是男性,年齡大部分處于30-50歲之間。礦工結(jié)核病健康教育全局空間自相關(guān)結(jié)果發(fā)現(xiàn)流動(dòng)礦工結(jié)核病健康教育存在空間正向聚集現(xiàn)象,局部空間自相關(guān)發(fā)現(xiàn)浙江省為高-低聚類,即浙江省被結(jié)核病健康教育接受水平低的省份包圍,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高水平省份的政策溢出效應(yīng),以點(diǎn)帶面,帶動(dòng)周邊省份結(jié)核病健康教育。同時(shí),還發(fā)現(xiàn)西藏、甘肅是低-高聚類區(qū),即被結(jié)核病健康教育接受水平高的省份包圍,這類省份積極學(xué)習(xí)鄰近省份的優(yōu)質(zhì)政策法規(guī),關(guān)注公眾結(jié)核病登記、診斷信息,不斷完善自身結(jié)核病管理制度,從預(yù)防、治療等方面進(jìn)行系統(tǒng)化結(jié)核病管理,向結(jié)核病健康教育高接受水平省份看齊。

3.2 較低的教育水平降低了流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的可能性

研究顯示流動(dòng)礦工文化程度以初中、高中、中專為主要人群,表明流動(dòng)礦工人口普遍文化水平不高,這與其他研究結(jié)果［12]類似。同時(shí),初中比小學(xué)及以下的流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的可能性高約1.5倍,即文化水平高的礦工接受結(jié)核病健康教育情況越好。該結(jié)果與較好的健康意識(shí)有關(guān),受教育水平高的礦工,更能意識(shí)到粉塵環(huán)境的危害,進(jìn)行結(jié)核病健康教育,進(jìn)而更好的采取職業(yè)防護(hù)措施。粉塵作業(yè)人員頻發(fā)塵肺等職業(yè)病引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注,有學(xué)者研究結(jié)果［13]也進(jìn)一步證實(shí)了學(xué)歷越低,職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)知曉率越高。為此,礦工作為結(jié)核病高發(fā)人群必須要接受結(jié)核病健康教育,提高職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)知曉率,自身采取有效的職業(yè)防護(hù)措施,減少粉塵對(duì)肺部侵害,降低礦工結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),政府、衛(wèi)生部門及用人企業(yè)應(yīng)高度重視特殊職業(yè)人群的結(jié)核病健康教育,加大結(jié)核病宣傳力度,拓寬結(jié)核病健康知識(shí)的覆蓋面,有計(jì)劃,有針對(duì)性的進(jìn)行結(jié)核病健康教育宣傳活動(dòng),在流動(dòng)人口聚集地張貼海報(bào)及宣傳標(biāo)語(yǔ),向流動(dòng)人口發(fā)放小冊(cè)子或音頻材料,提高流動(dòng)礦工健康防護(hù)意識(shí),提高公眾尤其是特殊職業(yè)人群的結(jié)核病健康知識(shí)知曉率［14, 15]。

3.3 留居意愿強(qiáng)烈提高了流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的可能性

隨機(jī)森林算法變量重要性篩選出留居意愿為重要因素。調(diào)查的流動(dòng)礦工中共計(jì)989(84.9%)人愿意居留在流動(dòng)地,其中485人接受結(jié)核病健康教育?；貧w分析表明與愿意居留相比,沒想好居留的礦工接受結(jié)核病健康教育的可能性下降了0.5倍,即較低的留居意愿可能會(huì)減少流動(dòng)礦工接受結(jié)核病健康教育服務(wù)。居留意愿表征其未來居留愿望,流動(dòng)礦工愿意居住在流入地表明其在心理維度上認(rèn)同流入地,較高的居住意愿有利于增強(qiáng)其歸屬感和滿意度,因而更有可能主動(dòng)利用當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)［16]。流動(dòng)礦工是具有流動(dòng)人口和工作環(huán)境惡劣雙重特性的人口,是流動(dòng)人口中的弱勢(shì)人群,較多的礦工為維持生計(jì)只是暫時(shí)在流入地工作,較低的居留意愿深層暗含了不愿融入流入地,工作地區(qū)較為偏僻也將進(jìn)一步導(dǎo)致了流動(dòng)礦工人口面臨嚴(yán)重的社會(huì)融入問題,而這可能進(jìn)一步阻礙了流動(dòng)礦工對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用。為此,增強(qiáng)流動(dòng)礦工人口融入度和滿意度,政府及社會(huì)應(yīng)加強(qiáng)流動(dòng)人口的包容度,讓流動(dòng)人口可以享受平等的住房、醫(yī)療等服務(wù),讓流動(dòng)人口“想留下來、可以留下來”,也要健全流動(dòng)人口基本公共服務(wù)體系,保障流動(dòng)人口在流動(dòng)地的基本服務(wù)利用。

3.4 市民交往廣泛提高了流動(dòng)礦工人口接受結(jié)核病健康教育的可能性

研究發(fā)現(xiàn),與同鄉(xiāng)交往相比與其他人交往的礦工接受結(jié)核病健康教育可能性上升約1.6倍,即與當(dāng)?shù)鼐用耦l繁交往可提升流動(dòng)礦工的結(jié)核病健康教育接受水平。分析其原因是由于該人群與所在地、區(qū)各類人員接觸較多、相互往來,增加了其利用當(dāng)?shù)鼗竟残l(wèi)生、社區(qū)向其提供公共衛(wèi)生服務(wù)的可能,進(jìn)而也接受結(jié)核病健康教育服務(wù)。同時(shí),也考慮是由于廣泛的市民交往與社會(huì)活動(dòng)參與表明了有較高的社會(huì)融合意愿,強(qiáng)烈認(rèn)同流入地的風(fēng)俗習(xí)慣與社會(huì)環(huán)境,流動(dòng)礦工更愿意將自己視為本地居民,融入新環(huán)境,從而也更愿意接受當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生服務(wù)［17],如結(jié)核病健康教育服務(wù)。為此,要搭建社會(huì)參與平臺(tái)［18],以社區(qū)為關(guān)鍵空間區(qū)域,發(fā)揮社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際效能,縮小流動(dòng)人口與本地人口的社會(huì)距離,鼓勵(lì)與引導(dǎo)流動(dòng)人口參與社區(qū)活動(dòng),發(fā)揮同伴效應(yīng),讓流動(dòng)人口內(nèi)心認(rèn)同社區(qū)主人的身份屬性,努力提升其城市歸屬感與認(rèn)同感。

3.5 良好的社會(huì)保障提高了流動(dòng)礦工人口接受健康教育的可能性

結(jié)果顯示,與未參保相比,參保的流動(dòng)礦工人口接受健康教育的可能性上升約2倍,即參保的流動(dòng)礦工更愿意接受結(jié)核病健康教育。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種分擔(dān)費(fèi)用的有效形式,有利于保證居民能夠得到公平的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),提高了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性［16, 19],與本研究結(jié)果一致。為礦工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)一般是管理較為規(guī)范的單位,這些單位將結(jié)核病(職業(yè)病)預(yù)防、治療等健康知識(shí)納入崗位培訓(xùn),這些行為可能使采礦作業(yè)人員對(duì)職業(yè)健康知識(shí)有較好的掌握;享有醫(yī)療保險(xiǎn)可以在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷,享有醫(yī)療保險(xiǎn)的礦工可能更愿意去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù),從而也更多機(jī)會(huì)可以接受結(jié)核病健康教育。因此,政府、醫(yī)保部門應(yīng)提高流動(dòng)礦工的社會(huì)保障水平,建立或完善優(yōu)質(zhì)的流動(dòng)人口社會(huì)保障體系,切實(shí)提高報(bào)銷比例,降低流動(dòng)人口醫(yī)保報(bào)銷壁壘,完善流動(dòng)人口社會(huì)保障碎片化的福利體制。同時(shí)鼓勵(lì)用人企業(yè)應(yīng)為流動(dòng)人口繳納醫(yī)療保險(xiǎn),讓流動(dòng)人口有便利的條件進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用,更好地維護(hù)健康,也促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定健康發(fā)展。