夏吉凱,王辛哲,徐凱,賀春妮,曹慶勇,曹新山,劉芊蕓,王耀峰 王愛英

(1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 山東 煙臺 264100;2.濱州醫(yī)學(xué)院;3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;)

隨著社會經(jīng)濟水平的快速提升,人們對健康管理的需求也在不斷提高。健康管理服務(wù)功能的發(fā)揮與人們的需求相適應(yīng),是提高人們健康水平的重要保障［1]?！秶一竟卜?wù)標準(2021年版)》(發(fā)改社會〔2021〕443號)與《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均明確指出:健康管理是實現(xiàn)全民健康、建設(shè)健康中國的重要戰(zhàn)略和關(guān)鍵路徑［2]。同時,《“健康山東2030”規(guī)劃綱要》也提出進行健康管理、構(gòu)建健康促進體系的重要任務(wù)。但僅靠一家醫(yī)療機構(gòu)或單一主體無法有效實現(xiàn)健康管理的全過程,需要各類醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作、上下聯(lián)動組成醫(yī)聯(lián)體的框架和平臺,共同維護和滿足區(qū)域群眾健康需求［3]。而三級綜合醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)健康管理服務(wù)工作的領(lǐng)頭羊［4],其醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療護理技術(shù)和質(zhì)量、病源資源以及輻射力影響力等,相較于基層醫(yī)療機構(gòu),均具有明顯的優(yōu)勢。因此,了解一個區(qū)域的三級綜合醫(yī)院的健康管理服務(wù)實施狀況并進行評價,找出其存在的不足,有助于提升三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力,發(fā)揮區(qū)域示范引領(lǐng)作用。

目前,大部分學(xué)者在對醫(yī)院的健康管理服務(wù)實施現(xiàn)狀研究時,停留在對相關(guān)文獻的理論研究［5],個別學(xué)者對醫(yī)院健康管理服務(wù)能力進行了調(diào)查和評價［6-7],但我國也未形成統(tǒng)一的評價指標體系和評價標準。本研究基于醫(yī)聯(lián)體框架,構(gòu)建山東省三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力評價指標體系,開展山東省三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查和綜合評價研究,并提出可供政府部門和醫(yī)療機構(gòu)借鑒參考的提升健康管理服務(wù)能力的對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究于2022年8～9月在山東10個地市隨機抽取25家設(shè)有健康管理服務(wù)中心或體檢中心的三級綜合醫(yī)院作為調(diào)查對象,發(fā)放問卷,最終收回有效問卷20份,樣本數(shù)量和分布地區(qū)具有較好的代表性?？紤]到20家三級綜合醫(yī)院中,有2家醫(yī)院健康管理(體檢)機構(gòu)面積小于400平方米,與《健康體檢管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕77號)要求不符,不予納入評價。故本次綜合評價的對象為剩余18家三級綜合醫(yī)院。

結(jié)合相關(guān)文獻研究［8],本文從健康管理服務(wù)的投入、過程、產(chǎn)出、效果四個方面構(gòu)建評價指標體系,主要包括:一級指標4個,二級指標34個。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷是在朱平華博士設(shè)計的《廣西三級綜合公立醫(yī)院健康管理服務(wù)能力調(diào)查表》［9]的基礎(chǔ)上,對于不適合山東省三級綜合醫(yī)院的問題進行了刪減和修改,形成了《山東省三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容包括健康管理機構(gòu)基本情況及服務(wù)能力兩部分。

本研究采用加權(quán)密切值法和秩和比法［10,11]兩種方法綜合評價山東省三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力現(xiàn)狀。加權(quán)密切值法是在確定“最優(yōu)點”集和“最劣點”集后,計算各評價指標(i)與“理想最優(yōu)點”和“理想最劣點”的距離,再將距離轉(zhuǎn)化為反映評價對象的綜合指標,即密切值(Ci);然后應(yīng)用秩和比法將上述所得Ci值代替RSR值,確定Ci值分布,建立線性回歸方程,進行分檔排序;并應(yīng)用“雷達圖”法系統(tǒng)分析不同分檔的三級綜合醫(yī)院在健康管理服務(wù)能力方面存在的差異及薄弱環(huán)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用EpiData數(shù)據(jù)管理軟件,將問卷中的數(shù)據(jù)逐一錄入,各指標進行權(quán)重計算時使用權(quán)重的標準構(gòu)成計算方法［12],計算加權(quán)密切值和秩和比,同時運用SPSS26.0構(gòu)建線性回歸方程,進行方差分析。檢驗水準取α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 各指標權(quán)重

依據(jù)權(quán)重的標準構(gòu)成計算方法,將各指標歸一化處理,算得相應(yīng)權(quán)重。見表1。

表1 評價指標體系組合權(quán)重

2.2 加權(quán)密切值法綜合評價結(jié)果

根據(jù)Ci綜合排序,Ci值越小,表明評價對象越優(yōu),在本文中代表健康管理服務(wù)能力越強,18家三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力加權(quán)密切值法綜合排序結(jié)果見表2。

表2 三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力評價綜合排序

2.3 加權(quán)密切值法與秩和比法相結(jié)合的綜合評價結(jié)果

將加權(quán)密切值法計算的Ci值代替RSR值,確定Ci值的分布,即用概率單位Probit表達的Ci特定向下頻率。建立一元回歸方程Ci=-1.874+0.786Probit,方差分析顯示:F=163.803 ,P<0.001,線性回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義,Ci值與Probit具有高度線性關(guān)系(R=0.954,P<0.001)。根據(jù)最佳分檔法將18家三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力分為優(yōu)、良、差3個檔次,確定分檔臨界值。詳見表3、表4。

表4 三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力分檔

經(jīng)方差齊性檢驗(P=0.372>0.10),各檔存在方差齊性,不同分檔間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),經(jīng)SNK檢驗兩兩比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),三檔中值均數(shù)分別為0.9494、2.0556、3.3657,分檔有效。結(jié)果顯示,處于優(yōu)檔的有2家醫(yī)院,差檔有3家醫(yī)院,其余13家醫(yī)院為中檔;分別約占11.11%、16.67%、72.22%。

2.4 雷達圖繪制結(jié)果

不同分檔醫(yī)院開展健康管理服務(wù)能力情況如圖1所示,四邊形頂點分別表示每檔醫(yī)院投入、過程、產(chǎn)出和效果標準化值的加權(quán)算數(shù)平均數(shù);最優(yōu)醫(yī)院(排名第1)、中等醫(yī)院(排名第9)和最差醫(yī)院(排名第18)的健康管理服務(wù)能力情況如圖2所示,四邊形頂點分別表示三者醫(yī)院投入、過程、產(chǎn)出和效果標準化值的加權(quán)算數(shù)平均數(shù);頂點值離中心越遠表示該指標越好,離中心越近表示該指標越差。詳見表5、圖1、圖2。

圖1 三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力分檔雷達圖

圖2 排名最優(yōu)、中間、最差的3家醫(yī)院健康管理服務(wù)能力分檔雷達圖

表5 三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力分檔值

3 討論與建議

3.1 山東省三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)水平整體不高

由綜合評價結(jié)果排序可知,18家三級綜合醫(yī)院中,僅有2家醫(yī)院健康管理服務(wù)水平處于優(yōu)檔,占11.11%,16家醫(yī)院健康管理服務(wù)水平處于中下檔,占88.89%,說明目前山東省三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)水平整體不高。究其原因,一方面政府和醫(yī)院對健康管理服務(wù)機構(gòu)投資水平低、建設(shè)規(guī)模小,據(jù)本研究調(diào)查可得,大部分機構(gòu)占地面積為3000平方米左右,健康管理師不到10人,注冊營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動指導(dǎo)師等人員更少;另一方面,大部分健康管理機構(gòu)體檢項目開設(shè)不全面,體適能檢查、功能醫(yī)學(xué)檢查、基因檢測、中醫(yī)體質(zhì)辨識并不在服務(wù)范圍內(nèi),難以滿足居民健康管理服務(wù)需求。因此,政府應(yīng)制定準入標準,對于健康管理機構(gòu)場地、人員、醫(yī)療設(shè)備等基本條件進行明確規(guī)范,保證服務(wù)提供能力;同時規(guī)范服務(wù)流程,既要服務(wù)項目齊全,又要有具體操作流程,形成健康管理服務(wù)標準化機制。

3.2 同一地市不同三級綜合醫(yī)院健康管理服務(wù)能力存在明顯差異

代碼為JN1和JN2的醫(yī)院位于同一地市,但JN1健康管理服務(wù)水平排名第一,位于優(yōu)檔,其健康管理服務(wù)中心占地面積達1萬平方米以上,是山東省規(guī)模最大的健康管理機構(gòu);而JN2健康管理服務(wù)水平排名第17,位于差檔,占地面積僅1500平方米,只開展健康檢測服務(wù),也沒有為服務(wù)對象建立電子健康檔案,各項服務(wù)水平均低于JN1。主要由于目前健康管理服務(wù)主要依托綜合醫(yī)院開展,不同醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不同,擁有的資源優(yōu)勢也不同,導(dǎo)致即使處于同一地市的健康管理機構(gòu)規(guī)模大小不等、水平高低不同。因此,醫(yī)院應(yīng)充分認識到健康管理服務(wù)的重要性,強化健康管理發(fā)展理念,全面調(diào)動全科醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和營養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科多專業(yè)骨干力量,提升健康管理服務(wù)質(zhì)量;此外,能力較強的三級綜合醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體框架下,要發(fā)揮輻射帶頭作用,與下層醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成聯(lián)動機制,組建成區(qū)域健康管理聯(lián)合體［13-14]。

3.3 健康管理服務(wù)能力處于差檔醫(yī)院的投入、過程、產(chǎn)出、效果指標均處于劣勢

健康管理服務(wù)能力為差檔的醫(yī)院有3家,占16.67%,分別為YT2、JN2和WH3。處于差檔的醫(yī)院,投入、過程、產(chǎn)出和效果標準化值的加權(quán)算數(shù)平均數(shù)分別為0.045、0.045、0.045、0.049,均低于優(yōu)檔和良檔,并通過雷達圖可直觀看出每檔醫(yī)院健康管理服務(wù)能力一級指標差異。健康管理的效果是長期且綜合的,由于大部分醫(yī)院未認識到健康管理所帶來的長遠效益,對健康管理重視程度不夠,投入人力物力資源較少,其產(chǎn)出也相對較差。如排名最后的WH3沒有開展全程健康管理服務(wù),只進行健康檢測和健康跟蹤,未根據(jù)采集的健康信息對服務(wù)對象進行全面分析和評估,健康管理服務(wù)能力薄弱。政府應(yīng)建立健康管理服務(wù)水平評價機制［15],對醫(yī)院開展健康管理服務(wù)情況進行詳細分析和客觀評價,找到劣勢與不足,提出精準改革方案,避免盲目施策;同時,醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身優(yōu)勢,創(chuàng)新健康管理模式,打造一體化、全周期、連續(xù)性的健康管理服務(wù)鏈［16]。

在健康管理與評估中探索“一體化一站式”的服務(wù)模式,整合體檢與治療,為群眾最大限度減輕時間、精力和金錢上的負擔(dān)［17]。在空間設(shè)計方面,科學(xué)合理設(shè)置各類場所,最大限度減少交叉感染的可能。在服務(wù)質(zhì)量方面,充分考慮人性化需求,整合院內(nèi)資源,按需配備設(shè)施設(shè)備,優(yōu)化工作流程,讓來檢人員得到優(yōu)良的體驗。除醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)化外,還要實現(xiàn)機構(gòu)之間聯(lián)動,各機構(gòu)健康管理相關(guān)部門探索建立協(xié)作機制［18],以健康管理業(yè)務(wù)溝通為紐帶、以全民健康管理為目標,組建健康管理聯(lián)合體,形成強強聯(lián)手、以強帶弱的合作形式,合理構(gòu)建區(qū)域健康管理服務(wù)新體系。